DRG/DIP后，住院病人想要“DRG+商保”难在哪？

2019年，并发症风险更低、技术含量更高的无导线心脏起搏器正式在中国获批，开始应用于临床。

按理，无导线起搏器作为一种创新器械，本该随着使用时间的推移，在临床越用越广。但随着DRG/DIP改革的深入，这款产品在一些地区的临床使用反而逐渐减少。

原因是，许多地区并不存在一个单独为无导线起搏器设置的独立病组，只能与传统起搏器共用同一个病组。但无导线起搏器价格高昂，临床只要使用便会轻易超支。长此以往，许多心内科医生便不再愿意推荐患者使用这款产品，甚至患者主动提出使用需求也会被拒绝。

《健闻咨询》了解到，对于是否覆盖无导线心脏起搏器这种产品，目前一些商业健康险正在观望。

DRG/DIP改革之下，还有高值创新产品难以在公立医院立足。即便这些产品可以被某些商业健康险支付，但支付场景正在变得越来越少。

这似乎带来了一个困境——DRG/DIP改革如火如荼，行业期待的多层次保障却难以与其相向而行。

DRG下，患者只有两种选择，如果要选择高值产品，只能全自费；或者接受DRG，听从医生的全部临床安排。这其中似乎很难存在一个中间地带——既享受基本医保支付，又可以使用商保支付来选择更高层次的治疗手段。

问题的关键似乎在于，基本医保的“基本”二字边界究竟在哪里？能不能允许患者在公立医院内有“丰俭由人”的商保使用选择权？

这一切要从“公立医院的高值产品去哪了”说起。

公立医院里的高值产品正在减少

在许多公立医院，进口PD-1药品正在越来越难被买到。

曾有商保公司为设计健康险产品做过调研，发现有越来越多的省级肿瘤专科医院将多款进口PD-1药物从医院药品目录中剔除，其中包括了大名鼎鼎的K药（默沙东旗下PD-1抑制剂，Keytruda）和O药（百时美施贵宝旗下PD-1抑制剂，Opdivo）。

这两款药物曾经在中国缺乏PD-1药物的时代来到中国，即便定价高昂，也迅速实现了销售过亿的目标。时至今日，不少公立医院内却难再见到他们的身影。

除了一些头部的肿瘤医院，虽然医院目录中还有这些进口产品，但究竟能不能开出来，则还涉及到药占比等因素的考量，总的来说进口PD-1药物较难成为患者处方的第一选择。

而对于那些院内没有进口PD-1药物的公立医院，如果患者实在有强烈的使用意愿，医院会将处方流转到院外，走院外特药的渠道。但在一些地区，这种渠道购买的院外药品也会被纳入“本次诊疗费用”中，受到DRG管控，所以医生们也较少使用这种方式给患者开药。

一位中部省份肿瘤专科医院的医生告诉《健闻咨询》，目前医院内的进口药品几乎已经“消失殆尽”，如果患者想要使用这些进口药品，只能选择院外渠道。

而医生们虽然会帮助患者开具可以流转至院外的处方，但是出于风险考虑，并不接受患者带着这些院外药品在院内使用。

上述医生表示，受各种医保政策影响，目前医院内只保有少量的医保目录外药品。

西南地区一家三甲医院心内科主任告诉《健闻咨询》，在医保政策组合拳的影响下，想要在公立医院内使用高值药械，面临重重阻碍。

比如，当同样的药物存在集采药物的选项时，医生使用进口药物就会成为重点询问的对象。“我们需要给一个说法。而病人自身的要求并不能成为一个被承认的理由，因为医保部门会认为病人要求是可以沟通伪造的，无法监管。”

除此之外，对于一些高值药械的临床使用，甚至需要经过医院纪委的批准——包括填报申请单，解释使用原因等环节。医生只有在获得医院纪委签字以后，才能允许本次的临床使用。

更重要的是，这个地区DRG下的心脏起搏器相关病组的定价是5万元左右，但是无导线起搏器在当地的售价是18万左右。也就是说，即便不考虑其他所有成本，光是使用这个产品本身，就会导致严重超支。

该名心内科主任表示，去年自己科室DRG病组的亏损达40万元，这些DRG病组的亏损有相当一部分都会分摊到临床医生头上，通过扣罚他们的绩效奖金作为填补。

比他们情况更糟糕的兄弟科室，因为DRG超支被扣了180万元的奖金，平均到30多位医生身上，对医生们的工作积极性造成了巨大打击。

一位北方城市三级医院医务科主任直言，“医院目前只能提供基本的医疗服务，而这个‘基本’则是由医保部门定义的，至于更高层次的医疗需求，医院没有办法满足。”

谁赶走了高值产品？

多名受访者认为，多措并举的医保政策，客观上减少了医生决策的选择空间。

一位医务工作者介绍说，医生在给患者选择药品时，自主权并不大。比如，对于如肿瘤化疗患者，通常大部分医疗资源消耗集中在化疗药物上，可能药占比会超过50%，甚至达到70%。DRG/DIP设定了支付标准，且医院也设置了药占比考核。在这种情况下，患者如果还需要使用更高价格的药品，医生就可能建议全自费，否则医院就会面临超支，科室和医生也会在药占比指标考核中面临处罚。

“医保准入和院端准入这两件事情是并行的，只有同时发生才能带来绝对的量。”一位健康险行业从业者介绍，对于药企来说，不进医保进院肯定存在难度，但即便是进入医保后，进院还要受限于医院药品目录等各种影响因素。

因此，能不能开出某种药的处方，一般是公立医院综合的评估结果。

医生们只能尽力寻找应对方法。比如，将一些诊疗行为和药品从住院转移到门诊，以规避DRG的考核。但现在针对门诊的商保产品赔付差、数量少，覆盖面也不够广，并不能很好的满足患者需求。

更多的情况是，医生推荐患者自带药品，从门诊大药房或院外其他渠道自购药品，住院的时候药品就不会记载在住院账上，只记输液费账，以此规避DRG的管控。

“双通道”管理药品可以通过医保定点医疗机构和医保定点零售药店两个渠道同步纳入医保支付，也就是说，即使这些药在患者看病的医院暂时没有，患者也可以在“双通道”定点药店购买。

多名行业人士表示，总体来讲，对药品的限制还算有一些余地可供周旋，因为药品的处方流转已经是比较成熟的通路。但耗材的使用却难度翻倍，因为患者很难仅靠自己在院外买到医疗耗材，而且医疗耗材的使用也只能发生在院内。

这意味着，许多高值创新器械即便商保能支付，但想在院内使用仍然有不小的难度。

花费过低也可能成为“麻烦”。一位前DRG信息化领域从业者介绍，医保的DRG病组测算包含了自费部分，如果这部分费用全部转移到院外或门诊，导致患者的总费用远低于基本病例，会被识别为低倍率病例，被医保部门重点关注和排查。

集采，同样是高值药品难以使用的因素之一，因为集采指标会直接影响到用药情况。对于医院来说，必须优先完成集采承诺的数量，才能再给开出同类药中的高值产品。

一位西南地区肿瘤专科医院工作人员表示，虽然原研药、进口药的使用渠道是畅通的，但从医院管理的角度出发会存在很大的困境。在医院的集采任务没有完成的情况下，一般医生肯定是优先集采药，而非使用原研药。

与之前的问题相同，“患者的个人需求”由于难以把关，在出现集采药都没有用完就使用原研药的审查过程中，会给医生带来无法自证的困境。

高价值的药品成为了公立医院中越来越难以触及的山峰。

商保公司的困惑，患者没有选择权吗？

DRG改革会给商保带来什么？许多商保公司都在思考这个问题。

一家商保公司相关负责人注意到，DRG实施以来，商保公司健康险的件均赔款额出现了下降，一定层面反映出医保DRG控费的效果，同时患者无法选择进口/自费药品和耗材的现象频出。

这种现象虽然无法完全归因于DRG，但是对于销售端来说，代理人们的情绪悲观已经显现，大家都认为是DRG的使用对商保产生了消极影响。

如今矛盾的源头，来源于DRG的基本测算思路。DRG基于区域范围内病种历史住院费用数据，总住院费用数据、医保基金收支预算确定，“目录外药物”并不会从中分离。

即便患者想要自费，仍会被算到整个单次就诊费用里，并不会独立出来。医生出于考核的压力，便不愿意给患者使用自费产品。

除此之外，医院的管理也是复杂的。

一位健康险产品负责人分析，医院端所面临的监管环境，首先是医保的管控，DRG对住院的强控制不会给医院太多的空间。其次，医院在很多自费指标上又面临着国考的压力，受到卫健委的管理。尤其是大型医院面临的考核压力会非常大。“即使并未亏损，而仅仅是这一单没有处理好，医院都可能面临当年考核指标不达成、医生和科室扣钱的问题。对于医院和医生来讲就是得不偿失了。”

有保险公司曾跟医院探讨过，可不可以将耗材单独供应。但同样会导致DRG的财务口径的费用和诊疗行为不一致。在医保支付项下，“医疗和费用之间一致”成了一堵铜墙铁壁。

在这样的“绝对防御”面前，商业保险公司不禁发问：“基本医保究竟允不允许，在公立医院内可以有非基本的医疗活动？”

商保公司认为，既然医保定位是保障基本医疗需求，就要承认在医院里必然存在一些非基本的医疗活动。而这些中高端需求正是商保公司的发展空间。

虽然从未有过医院内不能使用医保目录外的高值产品的规定，但是基于DRG，集采、飞检等手段，这类产品的使用受到了极大限制，且缺乏监督，而这往往是商保产品开发的重要方向，自然逐渐难有立足之地。

有医保政策研究者指出，保险医学和临床医学还是存在较大差异的——临床医学追求的是最佳疗效，疾病的诊断准确性和治疗方案的有效性是医生的追求；而保险医学追求的是最佳性价比，用最小的资源消耗发挥最大的社会价值。

正因如此，临床医学的着眼点更多是个案，而保险医学考虑的则是群体。把资源进行合理调配，以让更可能多的人获得有效治疗为前提，再此基础上再选择最佳的治疗方案，所以一个治疗手段是否具备经济性，是保险的最大考虑。在这种思路的指挥下，才有了如今的医保政策。

上述健康险负责人分析称，现在的商保对医院是没有任何收益的，商保赔付了多少钱与医院无关，医院也并不能从商保的赔付中获得额外收入。

在商保公司看来，虽然大家倡导的多层次保障体系很美好，但对目前的医院来讲，其实仍然只有基本医保这一个支付方。“未来要能更多实现由商保直接向医院的医疗服务费用支付，这才行得通。”

“比如说我们商保现在能报销进口的支架，但有些医院的医生还是不能也不敢用，因为他们一用就很可能会超支。”

医院的诉求是能自由使用高价值的药品和器械，更重要的是不要计入医保DRG考核，“现在如果这样做，就会造成费用和病历不一致。这个症结如果能打开，商业保险能够通过别的方式付给医院，并证明是我们商保公司在支付，从而改善这种情况。”

虽然医保政策和DRG支付方式有着稳定的方向，但其实在具体实践中，各个地方的政策细节存在极大差异，一个地区的医保资金充裕程度，也决定了政策的导向和执行的力度。

这就意味着，对于保险产品来说，其实也并非完全没有任何空间。

比如惠民保产品就是比较成功且非常典型的、可以覆盖一部分非医保目录内产品的商保产品，在一定程度上弥补了此处的空白。

从商保公司的角度出发，则更希望中间地带的产品也能做差异化，做到“丰俭由人”，付了多少钱与能够享受到的保障的目录和报销的比例可相匹配。但想要做到这一点，可能难以推广全国，只能适配到某个区域才能摸透。