首款与医改结合的医疗险 充分发挥商业保险在健康保障体系中的作用

长期以来，基本医疗保障只有报销封顶，没有自费封顶。普通百姓到医院病，刨除基本医疗保险和大病保险的报销，还要承担一定的自费。在一定程度上可以规避道德风险。但是，由于基本医疗保险和大病保险的报销金额有限，对于生重疾、需要几十万甚至上百万医疗费用的家庭来说，仍然有因病致贫的可能。

2020年全国居民人均可支配收入32189元。根据2019年对5801名罕见病患者的调查数据，80%的患者家庭年收入低于5万元，患者每年的疾病治疗费用达到80%。如果医疗费用过高，可能会因病致贫。那么，有没有可能为患者设置医疗封顶线，真正减轻患者重疾的医疗负担呢？最近，医改圣地三明的一系列做法，可能会给业界带来启发。

医疗保险、医药、医疗三医联动是三明医疗改革的路径和重要创新经验。然而，商业医疗保险作为医疗保险的补充，在过去很难发挥其价值。2019年中国卫生融资结构中，公共融资达到68%，个人自费占28%，商业保险仅占4%。十月十二日，三明市四部门联合指导的惠民保产品三明普惠医联保正式上线。三明普惠医联保作为社商结合的普惠医疗保险产品，颇具亮点。

保费只有150元，累计保额高达331万元。值得注意的是，在三明市统筹区内住院医疗费用，免赔额仅为5000元，超出部分可百分百报销。也就是说，符合条件的住院医疗，患者自费封顶只有5000元。为什么惠民保产品能做到如此彻底的保障？从众多参与者的角度来看，这背后得益于三明医改之前取得的突出成绩。

三明市人民政府副市长程在新闻发布会上表示，普惠医疗保险的推出，是落实金平总书记关于完善多层次社会保障体系重要指示的具体措施，也是充分发挥商业保险在多层次健康保障体系中补充作用的有力体现，是普惠商业健康保险与三明基本医疗保险体系紧密衔接的有益尝试。三明普惠医疗保险本身就是三明医疗改革真正效果的证明。没有三明医改的基础和扎实效果，没有三明医改后形成的良性环境，这样的产品是不可能诞生的。

三明医改作为全国医改的排头兵，在过去取得了显著成就。药品价格下降，医务人员收入增加，医疗保险扭亏为盈的双赢结果就是医疗改革有效性的例子；今年年中，大力推进三明医疗改革经验被写入深化2021年医疗卫生体制改革重点任务，再次体现了国家对三明医疗改革的充分肯定和推进改革经验的决心。

同样因为这个原因，在三明推出惠民保险，更显意义深远——社商结合的普惠型城市补充险，会给全国带来哪些创新启发？

由三明普惠医联保的阵容可以看出，本产品与三明医改的紧密结合。据悉，该产品在三明银保监分局、三明市医疗保障局、三明市金融局、三明市民政局等单位的共同指导下，由泰康在线、人保财、国寿财、长安保险等保险公司共同承保。在三明普惠医疗保险建设过程中，企业作为技术平台，为商业保险与医疗保险系统的连接提供技术支持。这既是难点，也是关键点。

保险前提供数据分析服务，为产品保障范围的设计和定价提供有力支持；保险中心提供技术支持，协助保险公司搭建全过程技术平台；保险后协助保险公司搭建运营监控数据分析系统，为保险公司产品推广提供决策支持。对保险人来说，惠民保产品低保额、高保障虽然确实让人受益，但对承保公司来说，却面临着更大的风险敞口。有业内人士直言健康界:医保局没有相应的数据支持，保险公司肯定会赔钱。

近日，国务院办公厅发布的《十四五全民医疗保障规划》特别提出按规定探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台的信息共享，实际上是为社会与商业合作保险的结合提供基本的制度保障。通过平台和服务连接医疗保险和商业保险，商业保险才能真正发挥补充医疗保险的作用。