结节病
结节病是一种原因不明的以非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿为病理特征的多系统受累的疾病，以中青年发病为主。最常侵犯的部位是肺部和纵隔淋巴结，临床表现多种多样，可以无明显的临床症状，也可以有发热、胸痛、咳嗽、咳痰等症状。其需要依靠临床影像和病理综合判断，糖皮质激素是主要治疗手段。本病是一种自限性疾病，大多数预后良好。
急性型结节病
表现为急性发作的结节性红斑、双肺门淋巴结肿大、发热、肌肉痛和多关节炎，85%的病人于一年内自然缓解。
慢性型结节病
胸内结节病
累及肺部，可出现咳嗽、呼吸困难等症状。
胸外结节
多个部位淋巴结肿大，容易出现皮肤结节样红斑或冻疮样狼疮结节，有多脏器受累和眼部慢性表现，病程往往大于2年。
病因结节病的病因目前尚不清楚，缺乏确切的证据，包括病原微生物、职业和环境因素、基因易感性、免疫调节异常等。
主要病因病原微生物
细菌
结核分枝杆菌、非典型分枝杆菌、短棒菌苗、伯氏疏螺旋体、支原体感染可能导致结节病的发生。
病毒
EB病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒、丙肝病毒、反转录病毒感染可能导致结节病的发生。
环境因素
吸入物
铝、滑石粉、花粉、杀虫剂、霉菌的吸入可能导致结节病的发生。
职业因素
养鸟、汽车制造、教师、消防队员、棉纺工人易发生结节病。
基因因素
MHC基因
嗜乳脂蛋白样-2基因(BTNL2)、人类白细胞抗原基因(HLA)。
受体基因
维生素D基因、趋化因子受体1、趋化因子受体5、补体受体1(TLR1)、Toll样受体4(TLR4)。
炎性基因
肿瘤坏死因子(TNF)、干扰素-α(IFN-α)、转化生长因子(TGF)、白介素1和8(IL-1、8)、血管紧张素转化酶、热休克蛋白、血管内皮生长因子。
免疫调节异常
Th1/Th2失衡可能与结节病的发病有关，在大多数病例病变局部的辅助T细胞以Th1(CD4+)细胞为主，只有极少数病例以Th2(CD8+)细胞为主，有人认为T淋巴细胞受体的质或量的异常与结节病的发生有关。
流行病学结节病世界各地均有发生，任何年龄、性别及种族均可发病，发病率差异大。本病好发于40岁以下，80%患者的发病年龄在25~45岁，儿童和老人罕见，高峰年龄男性为30~40岁，女性呈双峰分布，第一高峰是20~29岁，第二高峰是50岁以上的中年期，女性发病高于男性。我国被认为是结节病发病较低的地区，但近十余年来发病率有明显的增高趋势。结节病在我国平均发病年龄为38.5岁，30~40岁占55.6%，男女发病率之比为5:7。
好发人群青中年人群，本病好发于40岁以下，80%的发病年龄在25~45岁，儿童和老人罕见。高峰年龄男性为30~40岁，女性呈双峰分布，第一高峰是20~29岁，第二高峰是50岁以上的中年期。
女性发病略高于男性。
家族病史，结节病与部分基因有关，有家族病史者发病率较高。
症状结节病临床表现和自然进程差异很大，2/3患者无症状而偶然X线检查时被发现，主要表现在呼吸系统。患者有咳嗽、气短或胸痛，可有低热、乏力、盗汗、纳差、肌肉酸痛、皮肤病损、眼部病变等。
典型症状全身表现
结节病患者可出现发热、乏力、体重下降，其中发热多为低热，个别结节病患者可为高热。
皮肤表现
结节病的皮肤受损相当多见，约占11%~25%。结节病的皮肤受损分为特异性和非特异性两种，结节性红斑为非特异性表现，特异性表现为斑片或结节性病变、冻疮样狼疮、斑丘疹、皮肤斑点、色素减退、皮肤萎缩等。
心脏表现
心脏结节病是结节病患者突然死亡的重要原因，并无特异性，主要临床表现为束支传导阻滞，心律失常也较为常见。
眼部表现
以年轻女性多见，主要发生于结节病早期，患者常伴眼部疼痛和视力障碍，主要表现为葡萄膜炎，也可以表现为急性结膜炎和干燥性角膜结膜炎。
神经系统表现
常表现为多发性神经炎、多发性神经根病等，几乎所有的脑神经都可被累及，但以面神经受累最为常见。
消化系统表现
肝脏结节常表现为原因不明的发热。
外分泌腺表现
结节病可以累及腮腺、泪腺、颌下腺，表现为单侧或双侧的腺体肿大。
骨骼关节表现
症状与风湿和类风湿关节炎相似，可发生于结节病早期，表现为关节的红肿、疼痛。
内分泌系统表现
高钙血症，表现为厌食、恶心、呕吐、便秘、乏力等。
并发症肺纤维化
90%以上的结节病发生于胸内，肺门和纵隔淋巴结肿大以双侧对称性肿大为特征，肺内改变早期为肺泡炎，继而发展为肺间质浸润，晚期为肺间质纤维化。
白内障
眼结节病晚期可并发白内障及继发性青光眼。
多脏器功能损害
病变累及肾脏会出现肾功能下降，严重者会出现肾功能衰竭。结节病合并胸膜病变并不少见，还可以出现肝脏损害或心脏异常。
就医约30%~60%的结节病患者在初期几乎没有任何症状，或仅在进行胸部X线检查时偶然被发现，约30%的患者可出现发热、疼痛、乏力等表现，但这些症状并无特异性。
就医指征当出现发热、咳嗽、疼痛、乏力等相关症状时，需要及时就诊。
存在高危因素的人群，如工作环境因素、结节病家族史的人群，怀疑患病时需要及时就诊。
体检发现胸部X线有典型异常征象时，如肺损伤、肺门淋巴结肿大，需要及时就诊。
就诊科室患者可前往呼吸内科就诊。
医生询问病情目前都有什么症状？(如发热、咳嗽等)
症状发现了多长时间？
发作前可否有诱因？(如工作环境等)
亲属是否确诊过结节病？
是否就诊或进行过何种治疗？
需要做的检查X线检查
异常的胸部X线表现常是结节病的首要发现，肺门、支气管旁、纵隔淋巴结肿大和肺部浸润影是其主要表现。典型的改变是双侧肺门淋巴结对称性肿大，呈土豆状，边界清晰，密度均匀。肺部病变多数为两侧弥漫性网状、网结节状、小结节状或片状阴影，后期可发展成肺间质纤维化或蜂窝肺。
CT检查
能准确地估计结节病的类型、肺间质病变的程度和淋巴结肿大情况，结节病的淋巴结肿大通常无融合和坏死，也不侵犯邻近器官，与淋巴瘤、淋巴结结核不同。
血液检查
可有血沉增快、血清球蛋白和C反应蛋白增高等，在活动期可有淋巴细胞中度减少、血钙增高、血清尿酸增加，以及血清碱性磷酸酶增高、血清血管紧张素转换酶活性增加，对诊断和判断活动性有参考意义。
结核菌素试验
约2/3的结节病患者对5U结核菌素的皮肤试验呈阴性或极弱反应。
组织病理学检查
病理学检查是诊断结节病的金标准，皮肤结节、浅表淋巴结以及前斜角肌脂肪垫淋巴结活检均是常见部位，有创的检查包括纵隔镜和胸腔镜，以及开胸肺活检。
肺功能检查
初期无变化，随病变发展可出现限制性通气功能障碍和弥散功能下降，气管、支气管受累或肺囊性纤维化时可引起阻塞性通气障碍，从而产生混合性通气功能障碍。
支气管镜检查
支气管镜检查对结节病的诊断具有重要作用，不仅可以观察有无气道内病变，而且可以进行气管黏膜活检、支气管肺泡灌洗液检查、经支气管镜肺活检和经支气管镜淋巴结针吸。
免疫学检查
如检测Th1/Th2失衡、Th1(CD4+)、Th2(CD8+)异常，可能与结节病的发生有关。
诊断标准有病理活检资料确诊结节病
X线胸片示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大，伴有或不伴有肺内网格状、结节及斑片状阴影；
组织活检证实或符合结节病，取材部位可以为浅表肿大淋巴结、纵隔肿大淋巴结，可进行支气管内膜结节、前斜角肌脂肪垫淋巴结活检、肝脏穿刺或肺活检以及皮肤损害处活检等；
应除外结核病、淋巴系统肿瘤或其他类似肉芽肿性疾病。
无病理活检资料，临床诊断结节病
主要诊断标准
X线胸片示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大，伴有或不伴有肺内阴影；
经支气管肺活检或支气管肺泡灌洗检查没有发现支持其他诊断的证据；
临床表现不符合结核病、淋巴系统肿瘤或其他类似肉芽肿性疾病的特点。
次要诊断标准
支气管肺泡灌洗液中T淋巴细胞比例和(或)CD4/CD8比值升高；
血清ACE水平升高；
结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)皮肤试验为阴性或弱阴性表现；
38FDG-PET或67Ga放射性核素扫描符合结节病表现；
高钙血症或尿钙增多。
鉴别诊断肺门淋巴结结核
肺门淋巴结结核常见于儿童和少年，它和结核原发病灶、淋巴管炎合称为原发综合征。肺门淋巴结结核是由结核杆菌感染引起的一种病变，这种病变恶化的表现就是结核具有活动性。对于肺门淋巴结结核的治疗，以使用抗结核药物抗感染治疗为主，结核菌素皮肤试验有助于鉴别。
淋巴瘤
淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，主要表现为无痛性淋巴结肿大、肝脾肿大，全身各组织器官均可受累，伴发热、盗汗、消瘦、瘙痒等全身症状，结合活组织检查、纵隔镜检查以及下肢淋巴管造影等检查可鉴别。
肺门转移性肿瘤
肺癌和肺外癌肿转移至肺门淋巴结，皆有相应的症状和体征，对可疑的原发灶做进一步检查可鉴别。
其他肉芽肿病
如外源性肺泡炎、铍病、矽肺以及感染性、化学性因素所致的肉芽肿，应与结节病相鉴别，结合临床资料及有关检查综合分析判断。
治疗结节病是否需要治疗尚存在争议，结节病有自愈倾向，自行缓解率可达70%(60%～80%)，目前尚无根治结节病的药物。总的治疗原则是对病情稳定、无症状的患者(特别是Ⅰ期)不需要治疗，对病情进展、侵犯主要脏器，特别是有器官功能损害或出现全身、局部症状者，则应控制结节病的活动，保护重要脏器的功能。
治疗周期 结节病有自愈倾向，自行缓解率可达70%，部分患者需要长期治疗。 药物治疗肾上腺糖皮质激素
糖皮质激素是治疗结节病的首选药物，尤其是肺部有弥漫性浸润，特别是有症状恶化、持续性或进行性肺实质浸润以及中、重度肺功能损害者，及有肺外结节病表现者(如眼、中枢神经系统、心肌、脾)和持续性高钙血症患者。激素治疗应该注意个体化原则，临床上常用泼尼松或甲泼尼龙片剂口服，疗程至少6~24个月，通常不推荐疗程超过2年。
非肾上腺皮质激素药物
甲氨蝶呤
是治疗结节病的二线药物中最常用的一种，由于起效时间较慢，故多用于对激素抵抗或复发的慢性结节病。与激素同时使用可以减少激素用量，甚至完全停用激素，并且出现不能耐受的副作用少，是一个理想的替代激素的药物。
硫唑嘌呤
仅有少量治疗肺结节病的非随机对照研究，提示硫唑嘌呤作为治疗肺结节病的二线药物可以在一定程度上改善病情或减少激素的剂量。
环孢素
目前最常用于神经系统结节病，在肺结节病中的应用的一些个案报道的结果并不一致，目前缺乏有限依据，并且结合价格和副作用等方面因素，因此，临床不常规使用。
环磷酰胺
在结节病中的应用相对较少，有时被用在难治性结节病。
羟氯喹或氯喹
对皮肤和黏膜结节病效果较好，对肺结节病也有一定的作用，应注意眼部毒性作用及监测肝功能变化。
特异性抗TNF-α药物
英利昔单抗可能对结节病有效，在其他药物失败的情况下抗TNF单克隆抗体对皮肤冻疮样狼疮以及眼、中枢神经系统结节病有效。
预后结节病的预后与胸部X线片的分期有一定关系，Ⅰ期结节病60%~80%可缓解，Ⅱ期结节病50%~60%可缓解，Ⅲ期结节病只有不到30%可缓解。有Lofgren综合征的预后最佳，自愈率超过80%，提示预后不良的因素有黑人、40岁以后发病、症状持续超过6个月、缺乏结节红斑、脾大、超过3个器官受累，以及Ⅲ期结节病。
能否治愈不同患者的实际情况不同，大多数患者可自愈，糖皮质激素治疗后缓解的患者易复发，50%发生在停止治疗后2~6个月后出现。
能活多久患者病死率约为1%~4%，肺、心脏和中枢神经系统受累是主要致死原因。
复诊结节直径≤4mm者可不需要进行随访；
结节直径4~6mm者建议在12个月后复查CT重新评估；
结节直径6~8mm者建议在6个月后复查CT，期间视检查结果的结节变化评估治疗方案，随访复查时间建议为3~5年。
饮食大部分结节病患者病情相对稳定，可以不用治疗，一直处于比较稳定状态。但是如果患者不注意饮食，可以加重病情。所以饮食对于结节病患者非常重要，避免食用各种刺激性食物，保证饮食的科学、合理。
饮食调理平时要多吃点清淡而且容易消化的食物，严格控制辛辣刺激性食物的摄入，比如葱、姜、蒜、花椒以及辣椒。
平时应该避免吃肥腻、油煎的食物，这类食物容易加重肾脏的负担，而且不容易被身体消化、吸收。
可以多食用一些新鲜的水果、蔬菜，如菠菜、萝卜、橘子、梨、核桃等，禁止抽烟、喝酒。
护理对结节病的病人早期诊断是十分重要的，同时护理与预防结节病的发生也相当重要。人们在早期进行有效的日常生活管理可明显降低结节病的发生率，提高日常生活质量，避免一些并发症的发生。
日常护理保持良好的心态
患有结节病的患者在日常生活中要注意调节好自己的情绪，尽量让自己保持轻松、愉悦的心情，患者平时要注意少生气，避免过大的情绪波动，尽量保持情绪稳定，只有这样才更有利于身体的康复。
按时复查
对于患有结节病的患者，在恢复的过程中要特别注意定期去医院进行复查，这样能更好的了解自己的病情，以防止病情复发。
规律的睡眠
患者在日常生活中要尽量养成好的作息习惯，规律的作息可以平衡患者的内分泌，进而可以有效控制结节病。
病情监测患者多在糖皮质激素治疗后缓解，但是易复发，50%的患者可在停止治疗后2~6个月后复发，因此，需要长期随访。
预防 早期筛查存在结节病家族史、常年吸烟、工作环境差等高危因素的人群需要定期体检。
预防措施保持良好的生活方式，有积极、乐观的心态，戒烟限酒，适当锻炼。
多食用对身体有好处的食物，比如新鲜的蔬菜、水果以及充足的蛋白质。
存在结节病家族史、常年吸烟、工作环境差等高危因素的人群需要定期体检。
参考文献
[1]钟南山.刘又宁.呼吸病学(第2版)[M].北京:人民卫生出版社.2012:421-422.
[2]邓守恒.陈萍.临床内科诊疗指南[J].湖北:湖北科学技术出版社.2011:365-366.
[3]胡品津.谢灿茂.内科疾病鉴别诊断学[M].北京:人民卫生出版社.2014:65-66.
[3]刘永虎,张静瑜,李艳,白少军,陈娟,马爱玲.42例结节病临床特征分析[J].宁夏医科大学学报,2020,42(05):525-527.
[4]中国肺结节病诊断和治疗专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2019(09):685-693.
本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/210.html
微信扫一扫