跨省医保结算系统启动“部省对接” 可惠及哪些人？

新京报制图

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许英剑

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　　据人社部数据，

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2015

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年全国城镇职工和城乡居民异地就医的达到了

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1157

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万人。在

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2016

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年

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12

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月底召开的全国人社工作会议上，人社部部长尹蔚民介绍，

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2016

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年，我国已有

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30

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个省份实现了省内异地就医持卡结算。

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　　对于跨省异地就医结算，人社部近日连续发文并召开工作会，全面启动这项工作。

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　　记者梳理，在部分地区，省与省对接已实现跨省异地结算。

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　　走在最前列的海南省跨省异地就医直接结算已扩至

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28

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个省（区、市）及新疆生产建设兵团的

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221

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个统筹区，覆盖范围领跑全国。新疆与陕西、海南、四川、重庆、吉林、浙江、广东、云南实现异地结算。

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　　记者从人社部获悉，目前该部已启动省级异地就医结算系统与人社部系统的对接。系统

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“

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部省对接

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”

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将以地市为单位入网，

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“

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成熟一个、接入一个

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”

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。这也标志着该部公开明确的跨省异地就医直接结算的实质性启动。

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　　同时，人社部透露，医保药品目录调整工作目前已基本完成。今年，人社部还将修改基本医保用药管理办法，并逐步建立药品目录动态调整机制。

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跨省异地就医结算可惠及哪些人？

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1.

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异地安置退休人员

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　　即退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员

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2.

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异地长期居住人员

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　　即在异地居住生活且符合参保地规定的人员

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3.

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常驻异地工作人员

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　　即用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员

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4.

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异地转诊人员

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　　就是符合参保地转诊规定的人员

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　异地就医直接结算的报销分几步？

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1

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　　参保人员异地就医出院结算时，就医地经办机构根据全国统一的大类费用清单，将住院医疗费用等信息经国家异地就医结算系统实时传送至参保地经办机构。

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2

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　　参保地经办机构根据大类费用按照当地规定进行计算，区分参保人员个人与各项医保基金应支付的金额。

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3

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　　参保地经办机构将结算结果经国家异地就医结算系统回传至就医地定点医疗机构，用于定点医疗机构与参保人员直接结算。

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各地开展跨省异地医保结算进展

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　　北京：

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2017

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年实现京津冀医保异地结算

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　　山东：到

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2017

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年基本实现符合转诊规定的异地就医费用直接结算

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　　安徽：合肥与长沙、武汉、南昌实现医保结算互通

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　　上海：已与嘉兴、杭州、湖州等市建立异地就医委托报销协作

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　　广东：实现与新疆、云南等省份的异地结算

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　　海南：实现与全国

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28

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个省份的跨省异地直接结算

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　　内蒙古：与宁夏可跨省异地结算

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　　宁夏：与新疆、内蒙古等地实现跨省就医

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　　新疆：与陕西、海南、四川、重庆、吉林、浙江、广东、云南实现异地结算

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　　四川：与重庆、新疆、云南实现跨省异地就医直接结算

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　　云南：与广州、重庆异地就医联网结算

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　　贵州：实现省内无异地，与重庆、云南实现异地就医联网结算

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　　重庆：与海南、云南、贵州等

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9

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省份签订异地就医联网结算协议

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　　焦点

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1

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　　年底转诊异地就医住院费直报

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　　按照人社部推进跨省异地就医结算的安排，

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2016

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年年底将基本实现全国联网，启动跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算工作。今年年底扩大到符合转诊规定人员的异地就医住院医疗费用直接结算。

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　　近日，人社部发布《关于加快推进跨省异地就医结算系统建设的通知》，要求建成国家异地就医结算系统。目前人社部已启动部省系统对接。各省完成省内系统改造后，向人社部申请联调测试，按照统一的接入流程和测试标准，开展交易及登录功能测试、社会保障卡业务测试、性能及可靠性测试。

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　　人社部介绍，对联调测试通过的省份，人社部将按照

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“

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成熟一个、接入一个

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”

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的原则，以地市为单位入网。这也意味着用于异地就医结算的信息交换系统将先行建成。

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　　对于异地就医直接结算的资金问题，人社部明确，跨省异地就医费用医保基金支付部分在地区间实行先预付后清算。部级经办机构根据往年跨省异地就医医保基金支付金额核定预付可支付两个月的资金。同时，跨省异地就医预付及清算资金由参保地省级财政专户与就医地省级财政专户进行划拨。

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　　此外，参保人员还必须在跨省异地就医前，到参保地的社保经办机构进行登记。参保地经办机构根据本地规定为参保人员办理异地就医备案手续，建立异地就医备案人员库并实现动态管理。同时，参保地经办机构将异地就医人员信息上报至人社部社会保险经办机构，形成全国异地就医备案人员库，供就医地经办机构和定点医疗机构使用。

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　　焦点

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2

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　　医保目录公布后将改支付标准

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　　实际上，对于跨省就医直接结算的问题，也有专家表示不仅是全国医保联网的技术问题，还涉及结算病种、价格、报销比例、医保支付标准的问题。全国政协委员孙丰源在接受新京报记者采访时就表示，实现全国范围内的跨省结算，需要全国有统一的医保标准，这需要政策的制定者下决心。

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　　此次，在推进跨省异地就医直接结算落地时，人社部也明确了医保报销的支付比例和报销目录原则，明确跨省异地就医原则上执行就医地支付范围及有关规定

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基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准

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)

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。而报销的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行参保地政策。

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　　同时，据人社部消息，始于

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2016

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年

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10

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月的国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作目前已基本完成。这一次药品目录调整与上一次调整相隔了

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7

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年。有专家指出，

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7

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年未调整导致许多新药不能纳入医保，病人需自费。对此，人社部有官员公开表示，绝不会再出现

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7

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年不调整的情况。据悉，

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2017

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年修改完善基本医保用药管理办法，逐步建立规范的药品目录动态调整机制。

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　　据人社部相关负责人介绍，调整将坚持以临床需求为导向。在保持参保人用药连续和稳定的基础上，根据临床用药实际需求，补齐保障短板、优化目录结构、完善医保用药管理措施。

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　　据了解此项工作的专家介绍，今年年初该目录向社会公布后，预计将有

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300

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多种药品增补进目录。对于调入药品的原则，人社部相关负责人介绍，会重点考虑临床价值高的新药、地方乙类调整增加较多的药品以及重大疾病治疗用药、儿童用药、急抢救用药、职业病特殊用药等。而对同类药品按照药物经济学原则进行比较，优先选择有充分证据证明其临床必需、安全有效、价格合理的品种。

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　　此外，与医保目录调整相匹配的医保支付标准也将有望于今年出台改革方案，将涉及医疗服务项目和药品的报销比例等方面问题。据悉，其主要目的是控制医保费用的支出。

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【案例】

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　　大病保险有望

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“

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一站式

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”

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结算

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　　来自湖南永州的小何告诉新京报记者，她的母亲今年上半年因乳腺癌而到湖南省长沙市就医，进行了半年的住院治疗，前后花费的手术费用和住院费用达到

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20

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多万元。

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　　目前，实现省内异地医保直接结算的大多数省区市只能支持基本医保的报销，而对于大病医保这一类补充医保，还无法实现实时结算。

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“

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当时我们在长沙报销后，还可以按照大病救助得到一笔报销的费用。但这笔费用不能直接结算，还得回永州办手续。

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”

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小何说，他咨询相关政策，可以得到最高

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15

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万元的报销，不过由于不能直接结算，他必须先垫付这十几万的费用。

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　　类似小何这样的情况，未来也将有所改变。在实现跨省异地就医直接结算改革中，人社部明确提出，有条件的地区，充分利用医保业务管理系统，实现异地就医人员基本医疗保险、大病保险、医疗救助

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“

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一站式

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”

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结算服务。

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　　声音

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　　按照先省内后跨省、先基本医保后补充保险的原则，未来，具备条件的，可将公务员医疗补助、补充医疗保险、城乡居民大病保险及城乡医疗救助等纳入

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“

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一单制

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”

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结算。

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——

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人社部相关负责人（新京报记者

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吴为）

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