溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎为病因不明的慢性非特异性肠道炎症性疾病，病变主要涉及直肠、结肠黏膜和黏膜下层。临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛，可有全身临床症状。患者病情轻重不等，多呈反复发作的慢性病程。
根据临床类型分类
初发型
无既往史的首次发作。
慢性复发型
临床最多见，发作期与缓解期交替。
慢性持续型
症状持续，间以症状加重的急性发作。
急性暴发型
少见，急性起病、病情严重，全身毒血症状明显，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症。
根据病情严重程度分类
轻型
腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉速，贫血无或轻，血沉正常。
重型
腹泻频繁并有明显黏液脓血便，有发热、脉速等全身症状，血沉加快，血红蛋白下降。
中间型
介于轻型与重型之间。
根据病变范围分类
可分为直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎(结肠脾曲以下)、广泛或全结肠炎(病变扩展至结肠脾曲以上或全结肠)。
根据病情分期分类
分为活动期和缓解期。
病因溃疡性结肠炎的病因尚目前尚不明确，可能是由于多种因素相互作用所致，与环境、遗传、肠道微生物、免疫等因素有一定的关系。如果患者存在肠道黏膜炎症的情况下，也会导致溃疡性结肠炎的出现。
主要病因基因易感性
具有某些基因或基因组的人群，发生溃疡性结肠炎的可能性较大。迄今已发现多个基因及基因组与其相关，其中关系最为密切的是HLA基因M91。但目前认为溃疡性结肠炎不是遗传性疾病。
遗传因素
家族遗传是非常重要的独立危险因素，西方国家溃疡性结肠炎患者有阳性家族史者达5%~18%，而我国有家族史者罕见(仅约1.48%)。
非甾体类抗炎药
非甾体类抗炎药可抑制前列腺素分泌，增加肠道通透性，从而损伤肠黏膜，被认为是溃疡性结肠炎的危险因素。建议避免长期服用非甾体类抗炎药，以免引起其他器官系统的不良反应。
抗菌药物
生理状态下，肠道菌群的组成处于相对平衡状态，与肠道的代谢、营养、免疫功能关系密切，并能抵御外来微生物入侵。长期使用抗菌药物可改变肠道菌群组成，进而损伤肠黏膜。因此，抗菌药物被视为发病的重要危险因素。
肠道感染
肠道感染的机制可能与抗菌药物相同，即通过破坏肠道微生态平衡而损伤肠黏膜。国内外研究均证实肠道感染可增加溃疡性结肠炎近、远期的发生风险。
应激和心理因素
应激和心理因素在溃疡性结肠炎发病中起重要作用。
诱发因素感染因素
感染性肠炎可能诱发、加重本病。
变态反应
部分溃疡性结肠炎患者存在对某些食物(异体蛋白质)或其他抗原物质的超敏反应，一旦接触这些物质，可诱使病变复发或症状加重。
精神因素
焦虑、抑郁、悲痛等情绪变化可诱发或使病情加重，这可能是由于中枢神经系统活动障碍造成了自主神经功能紊乱，导致肠道痉挛、血液循环障碍，最终造成黏膜的糜烂或溃疡。
流行病学溃疡性结肠炎为全球性疾病，但其发生率有明显的区域差异。在东欧、亚洲（包括中国）和发展中国家，过去溃疡性结肠炎的发病率较低，但近年来呈明显上升趋势。
常发生于青壮年期，在英国的发病高峰年龄为15~25岁，55~65岁为发病的第二高峰，发病率为10/10万，患病率为240/10万。
根据我国统计资料，发病高峰年龄为20~49岁，男女性别差异不大(男:女之比约为1.0：1~1.3)。
好发人群情绪过度紧张、焦虑的人群，或抑郁症患者。
免疫力低下和出现变态反应者。
生活不规律、具有遗传因素者。
症状溃疡性结肠炎临床上以反复发作的腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重为特点，部分患者可伴有发热、体重减轻等全身症状。
典型症状腹泻伴有黏液脓血便
一般均有腹泻，轻重程度不一，轻者每日排便2~3次，或腹泻与便秘交替出现，重者排便频繁，可1~2小时一次。粪质多糊状，混有黏液、脓血，也可只排黏液、脓血而无粪质，里急后重常见。
腹部疼痛
轻型或缓解期患者可无腹痛或仅有腹部不适，一般腹痛只为轻度或中度，多为痉挛性痛，常局限于左下腹或下腹阵痛，亦可遍及全腹，便后缓解，重症病人病变侵及腹膜时可引起持续剧烈腹痛。
其他症状肠道表现
常有腹胀症状，严重者可有恶心、呕吐和食欲缺乏。
全身症状
发热常提示溃疡性结肠炎急性发作或急性期，或伴有感染，多为低到中度发热，重症者可有高热、心率加速，病情进展、恶化者可出现衰弱、消瘦、贫血、水电解质紊乱、低蛋白血症、营养障碍等。
肠外表现
在本病较少见，约占10%，可能与毒素、肠吸收障碍、衰弱、自身免疫有关。关节痛多见，多为一过性游走性关节痛。另外，可有结节性红斑、多形红斑、阿弗他口炎、皮下结节、坏疽性脓皮病、虹膜炎、眼色素层炎、强直性脊柱炎、胆管周围炎、硬化性胆管炎等，可与溃疡性结肠炎共存。
并发症中毒性巨结肠
中毒性巨结肠是最严重的并发症之一，主要见于重度溃疡性结肠炎患者，病死率高达44%，其临床特征为全身性中毒症状以及节段性或全结肠非梗阻性扩张。该并发症国内较少见，如内科积极治疗24小时无效或发生肠穿孔、大出血、结肠进行性扩张，应立即行手术治疗。
肠穿孔
肠穿孔是最严重的并发症之一，常因结肠镜操作不当或中毒性巨结肠引发，病死率约为50%。患者自发性肠穿孔发生率约为2%，多与中毒性巨结肠有关。治疗可采取结肠次全切除加回肠造口术，待病情稳定后，病理诊断明确，可以选择进行二期手术。
下消化道大出血
少量出血在溃疡性结肠炎患者中很常见，大出血的发生率约为0%～6%。尽管较少见，但因大出血行结肠切除术者仍占10%。出血量与疾病严重程度相关，严重出血者多为广泛结肠型。如有直肠病变，结肠切除术后回直肠吻合口易破裂继发术后出血，临床报道其发生率为0%~12%。
不典型增生和癌变
由于长期慢性炎症的刺激，溃疡性结肠炎的结直肠有癌变的风险，总体癌变风险与病程、病变范围和治疗方案有关联，定期内镜随访以及使用5-氨基水杨酸制剂和激素为癌变保护因素。
其他
贫血为溃疡性结肠炎的常见并发症，铁、维生素B12、叶酸缺乏为常见贫血原因，药物亦可能引起贫血，有肿瘤家族史者还应排除肠道肿瘤所致的贫血。重度或重症溃疡性结肠炎患者，尤其是经过联合免疫抑制剂治疗后，常并发机会性感染，包括结核、艰难梭菌、巨细胞病毒和肝炎病毒感染，合并机会性感染的患者预后较差。
就医便血是溃疡性结肠炎的首发症状，便血合并腹痛，尤其是左下腹部或下腹部疼痛的患者都需要进行肠镜检查以明确诊断，并积极进行治疗。
就医指征便血尤其是便脓血或者便中带脓的患者都需要注意本病，对于便血不明显，但大便中长期夹有黏液(尤其是黄色黏液)、大便长期不成形等情况也需要就诊排除本病。
腹泻时合并关节疼痛、口腔溃疡、眼部虹膜炎等情况，又能够排除各专科疾病，要高度怀疑存在本病的可能，应该请专科医生对患者进行系统全面的诊治。
就诊科室大多数患者出现了腹泻、腹痛等症状时，需要及时前往消化内科就诊。
若患者出现其他严重不适反应或并发症，如肠穿孔，需至胃肠外科、普外科就诊。
医生询问病情是否存在明确的家族病史？
目前都有什么症状？(如腹痛、腹泻、脓血便等)
症状持续多长时间了？
都吃过什么食物或者是药物？
既往有无其他的病史？
需要做的检查通常利用粪便检查明确病因，利于治疗；行血电解质、尿素氮、肌酐检查，以评估重症患者体液及酸碱平衡状态。通常全血细胞计数无特异性，但嗜酸性粒细胞增多可提示寄生虫感染。大肠杆菌O157：H7感染症状出现后一周，应查肾功能及血常规。
体格检查
判断有无腹部压痛、腹部紧张度，肠鸣音是否亢进。
实验室检查
粪便检查
包括大便外观、镜检、培养等。大便常规(红/白细胞、原虫、虫卵、脂肪滴)检查、潜血试验、粪便培养、粪便脂肪定性检测(苏丹Ⅲ染色)、大便电解质或pH检测等检查均有益于病因学的判断。
血液生化检查
血常规、电解质、血清总蛋白、C反应蛋白、红细胞沉降率。
影像学检查
X线钡餐或钡剂灌肠
观察全胃肠道的功能状态，初步判断有无器质性病变。
B超
了解有无肝、胆、胰病变。
结肠镜检查
可进入末段回肠，直接观察结肠黏膜，必要时可行组织活检。
小肠镜检查
在怀疑或需排除小肠病变的情况时可予选择。
胶囊内镜
为胃肠道检查提供了无创性方法，但不能重复观察，且不能设置观察重点。
CT或MRI检查
可反映肠道改变、病变范围及其它脏器的变化。
诊断标准溃疡性结肠炎诊断缺乏金标准，主要结合临床、内镜和组织病理学表现进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎基础上作出诊断。
体征为左下腹或全腹常有压痛、肠鸣音亢进，常可触及管状的结肠，直肠指检常有触痛，为临床疑诊，安排进一步检查。
同时具备上述结肠镜和(或)放射影像特征者，可临床拟诊。
如再加上述黏膜活检和(或)手术切除标本组织病理学特征者，可以确诊。
初发病例如临床表现、结肠镜及活检组织学改变不典型者，暂不确诊溃疡性结肠炎，应予随访。
鉴别诊断急性感染性肠炎
多急性起病，伴发热、恶心、呕吐，腹痛较明显，可表现为脓血便，粪便常规或病原学检查可检出病原体，抗菌药物治疗有效。鉴别的关键是随访，急性感染性肠炎具有自限性，一般在2～4周内恢复。
肠结核
亚太地区结核病患病率较高，需与肠结核鉴别。需进行的检查包括胸部X线检查、结核菌素皮肤试验、结核分枝杆菌特异性干扰素释放测定，必要时行诊断性抗结核治疗，如治疗4周左右患者临床症状明显好转、2～3个月后结肠镜复查发现肠黏膜病变明显改善，则支持肠结核的诊断，仅有临床症状好转不能作为支持肠结核诊断的有力证据。
抗菌药物相关性肠炎
包括假膜性肠炎和出血坏死性结肠炎，患者有广谱抗菌药物应用史，内镜活检黏膜以及粪便涂片或培养可见艰难梭菌，粪便艰难梭菌毒素检测阳性。
阿米巴肠病
病变主要侵犯右半结肠，但亦可累及左半结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间黏膜多正常，粪便或结肠镜下所取溃疡渗出物检查可找到溶组织内阿米巴滋养体或包囊。患者血清阿米巴抗体阳性，抗阿米巴治疗有效。
肠道血吸虫病
有疫水接触史，常有肝脾肿大，粪便检查可见血吸虫卵或孵化毛蚴阳性。急性期结肠镜检查可见黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压片或病理学检查可见血吸虫卵，免疫学检查有助于鉴别。
结直肠癌
直肠指检可触及肿块，结肠镜以及影像学检查有鉴别诊断价值，血清CEA水平升高有提示作用，内镜活检标本病理检查可确诊，需注意长期重度患者可导致结直肠异型增生和结直肠癌。
治疗溃疡性结肠炎总体治疗原则应综合考虑疾病类型、病变部位、活动程度和疾病行为，制订兼具规范化和个性化治疗方案，强调内镜下黏膜愈合。治疗目标是诱导并维持临床无激素缓解及黏膜愈合，防治并发症、改善患者生存质量。
治疗周期 本病难以治愈，需长期按照医嘱用药，一个疗程不应该少于一年。 药物治疗控制炎症反应
氨基水杨酸制剂
包括5-氨基水杨酸制剂和柳氮磺吡啶，用于轻、中度溃疡性结肠炎的诱导缓解及维持治疗。5-氨基水杨酸灌肠剂适用于病变局限在直肠及乙状结肠者，栓剂适用于病变局限在直肠者。
糖皮质激素
用于对5-氨基水杨酸制剂疗效不佳的中度及重度病人的首选治疗。糖皮质激素只用于活动期的诱导缓解，症状控制后应予逐渐减量至停药，不宜长期使用。减量期间加用免疫抑制剂或5-氨基水杨酸制剂维持治疗。
免疫抑制剂
用于5-氨基水杨酸制剂维持治疗疗效不佳、症状反复发作及激素依赖者的维持治疗。常用制剂有硫唑嘌呤及巯嘌呤，常见不良反应是胃肠道症状及骨髓抑制，使用期间应定期监测血白细胞计数。
对症治疗
严重贫血者可输血，低蛋白血症者应补充清蛋白。
抗生素治疗对一般病例并无指征。对重症有继发感染者，应积极抗菌治疗，静脉给予广谱抗生素。
手术治疗紧急手术指征
并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性结肠扩张，经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者。
择期手术指征
并发结肠癌变，慢性活动性病例内科治疗效果不理想，而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情，但副作用太大不能耐受者，一般采用全结肠切除加回肠造瘘术。为避免回肠造瘘缺点，近年来采用回肠肛门小袋吻合术，既切除全结肠及剥离直肠黏膜和黏膜下层，又保留了肛门排便功能，大大改善了患者术后的生活质量。
手术方式
目前溃疡性结肠炎有四种手术可供选用。
结直肠全切除、回肠造口术
结肠全切除、回直肠吻合术
控制性回肠造口术
结直肠全切除、回肠袋肛管吻合术
营养治疗饮食与营养应能提供足够的热量及必需的营养成分，注意补充多种维生素，如钙、镁、锌等元素。选择少渣、柔软、易消化食物，少量多餐。
急性发作期或暴发型病例应给予无渣半流饮食，避免冷饮及其他刺激性食物。有牛奶过敏史的患者应禁食乳制品。
贫血或营养不良者应注意补充铁剂、叶酸等，纠正贫血，贫血严重者可输血，低蛋白血症可输血清白蛋白。
严重脱水、极度消瘦伴营养不良者、严重腹泻者、手术前后的患者、肠梗阻、大面积肠切除者，病情重且伴毒血症、低蛋白血症者，应给予全肠道外营养治疗，改善全身情况，恢复正氮平衡。
预后溃疡性结肠炎预后较差，大部分患者病情会复发。少部分患者发作一次后停止，或持续发作慢性持续活动，或反复发作频繁。
能否治愈本病难以完全治愈，临床缓解是目前的治疗目标。
能活多久经过规范治疗，一般来说很少致命，只要控制了症状，完全可以像正常人一样工作、生活、结婚、生育，不影响存活期。
复诊当疾病从活动期变为缓解期后，应定期复查肠镜并维持治疗至少一年，若连续两年复查肠镜均未发现异常，考虑为临床痊愈，可以在医生的监测下逐渐减药直至停药。如果病情不能稳定或时有反复，则建议长期维持治疗。
饮食溃疡性结肠炎患者的饮食应以柔软、易消化、富于营养、足够热量为原则。在急性期需要静脉补充或进食医院定制的营养餐，在缓解期，也需对自己有饮食管理，缓解期总的原则可概括为“三多三少”。
饮食调理多精制食品、多优质蛋白
主食应选精制面粉、上等好大米等能提供糖分的精制食物，因为粗制粮食，如玉米面、小米、全麦粉制成的食品，进入肠道后团块较大，会增加肠道蠕动，导致腹痛、腹泻症状。一般食物蛋白来源分为植物蛋白及动物蛋白，应该选用质地细嫩的动物蛋白，如嫩瘦肉、淡水鱼、鸡、肝等作为提供蛋白质的主要来源，但活动期要限制牛乳等乳制品。
增加维生素食物摄入
溃疡性结肠炎患者多数存在维生素及微量元素缺乏，应该重视补充，一般通过进食水果及蔬菜获得这些原料，如果进食水果及蔬菜有限制，在摄入不足的情况下，可以通过口服片剂补充。为了提高吸收利用率，可以在早饭后补充维生素B族、维生素C、维生素E及锌、铁、钙、钾等微量元素。
少油少渣、少食多餐、少纤维素
溃疡性结肠炎患者尽量少吃油，凡是煎炸、焖煲等多油食物应给予控制。食物以蒸、煮、炖为适宜，要煮熟、煮透，半生的、生的也不宜食用。由于肠道炎症甚至狭窄，为了让食物通过得更顺利，食物应该少渣，质地要柔软，同时对于症状比较明显或病情比较重的患者建议少食多餐，每天需要5~6餐。纤维素不能被肠道吸收，所以会使粪量增加而促进排便，当纤维素通过质地脆弱的肠黏膜时，可能会诱发或加重黏膜损伤而出血。
护理溃疡性结肠炎是一种慢性疾病，需要长期治疗，并且在医生的指导下进行复查。日常生活中，家属应该注意对患者进行必要的心理调护。
日常护理患者应充分休息，适当减少体力劳动，避免紧张和劳累，病情严重者应卧床休息，以避免出现肠痉挛。
病情发作时，遵医嘱及时补充液体和电解质。
给予患者心理支持，促进疾病早日康复。
注意在家中休息的时候，空气要清新，房间要舒适。
病情监测溃疡性结肠炎是一种全身性病变，除需监测肠道疾病之外，需注意贫血、低蛋白血症、肝脏损伤、关节炎等表现，如果有异常症状，还需及时就医。
特殊注意事项溃疡性结肠炎患者即使已经进入缓解期，也需要维持用药，家属应该督促患者按时坚持用药，反复病情活动者应有长期服药的心理准备。
预防 预防措施溃疡性结肠炎的发病机制不明，因此无法进行有效预防。日常生活中适当进行有氧运动，以清淡饮食为主、注意腹部防寒保暖等，可能对预防溃疡性结肠炎有一定的辅助作用。
参考文献
[1]葛均波,徐永健,王辰.内科学[M].第9版.北京:人民卫生出版社,2018.373-377.
[2]梁笑楠,尹凤荣,张晓岚.炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年,北京)溃疡性结肠炎部分解读[J].临床荟萃,2018,33(11):987-990.
本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/11.html
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