出血性脑卒中
出血性脑卒中是由于多种因素导致脑血管或蛛网膜下腔内血管破裂，血液从破裂的血管直接进入脑组织引起脑水肿，脑组织受压、推移、软化、坏死，或进入蛛网膜下腔引起脑血管痉挛、脑缺血、脑水肿及受损脑组织的软化。多发生于50岁以上的高血压患者，主要表现为头痛、呕吐、吐字不清、意识障碍及偏瘫，治疗周期长，病死率高，预后不佳。
出血性脑卒中可分为两大类：
脑出血
是指非外伤性脑实质内出血，脑内细小动脉在长期高血压发生慢性病变破裂，绝大多数的出血发生在基底核的壳核和内囊区。
蛛网膜下腔出血
颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔，原发性的是脑底或脑表面血管破裂，血液流到蛛网膜下腔，继发性的是脑内血肿穿破脑组织，流入蛛网膜下腔。
病因出血性脑卒中的病因主要是脑内血管破裂，引起血管破裂的有高血压、血管畸形、凝血障碍等多方面的因素，好发于中老年人、高血压患者、凝血功能障碍患者。
主要病因脑出血
引起脑出血的病因很多，最常见的是高血压动脉粥样硬化，其他的有脑血管畸形或动脉瘤、血液病、脑外伤、抗凝或溶栓治疗、脑淀粉样血管病等引起的脑出血。一般认为单纯的血压升高不足以引起脑出血，常在合并脑血管病变的基础上发生。
蛛网膜下腔出血
最常见的病因为先天性动脉瘤和脑动静脉畸形、破裂，约占57%；其次是高血压性脑出血，约为15%；其他病变，如颅内肿瘤卒中、烟雾病、血液病、颅内炎症、颅内静脉血栓形成、中毒、结缔组织病、抗凝治疗并发症以及妊娠并发症、脊髓血管病变等。
诱发因素气候变化
冬季较为寒冷，血管收缩，增加血管壁压力，容易发生破裂。
生活习惯
情绪激动、剧烈活动等会使血流速度增快，咳嗽、用力排便等会使血管压力增高，这些都是引起血管破裂的高危因素。
流行病学出血性脑卒中常发生于中老年人，无明显的性别偏倚，高血压所致脑动脉硬化，脑动脉瘤、脑血管畸形患者多发，冬季多发。
好发人群中老年人
中老年人血管条件差，可能伴有动脉斑块、血管弹力降低等，在情绪激动或者运动后血流加快容易导致血管破裂。
高血压患者
长期的血压升高容易导致脑内的细小动脉变性、坏死，血压控制不佳时血压骤升，血管无法承受压力时发生破裂。
凝血功能障碍患者
凝血功能异常的患者有全身出血的风险，且出血不易止住。颅内动脉丰富，且有很多细小动脉，出血的风险很高。
脑动脉瘤、脑动脉畸形患者
年轻人脑出血多是因为脑动脉瘤、脑动脉畸形而导致。
症状出血性脑卒中的患者根据不同的出血部位出现不同的神经定位症状，通常都会出现头痛、恶心、呕吐、偏瘫、吐字不清，不同程度的意识改变，其并发症包括再次脑出血、脑血管痉挛、急性脑积水。
典型症状脑出血
起病常较突然，病前一般无预感，少数患者在出血前数小时或数日可有头痛、头晕、短暂意识模糊、嗜睡、精神症状、一过性肢体运动、感觉异常或言语不清等脑部症状。持续性出血致血肿扩大是病情加重的原因之一，表现为患者突然或逐渐发生意识障碍加深和血压持续升高。绝大多数病例血压增高。
病程中有不同表现，如头痛、头晕、恶心、呕吐、意识障碍、瞳孔改变，其他如眼底检查可见动脉硬化、视网膜出血及视神经盘水肿；出血进入蛛网膜下隙出现脑膜刺激征；血肿占位与破坏脑组织导致偏瘫、失语及眼位的改变等。
蛛网膜下腔出血
头痛
突发剧烈头痛是本病的首发和重要症状。头痛一般先为劈裂样，难以忍受，严重者伴有呕吐，后变为钝痛或搏动性，持续1~2周。
意识及精神障碍
意识障碍多为一过性的，昏迷时间持续数小时至数日不等。部分患者发病后先出现意识障碍或在一过性意识障碍恢复后，出现精神障碍症状。
癫痫发作
可发生在出血时或出血后的短时间内，也可作为第一症状，表现为全身性或部分性癫痫发作。
其他症状
头痛的同时可伴有头晕、头昏甚至眩晕；部分患者可有尿潴留与失禁；也有患者发病时伴有大汗淋漓，少数病例有视物模糊、双下肢酸痛、畏寒及一过性失语。部分患者因脑下部受损可伴发热、呕吐、心率及呼吸等的变化。
并发症再次脑出血
是出血性脑卒中致残、致死的主要原因，临床表现为在病情平稳的情况下突然出现原有症状或神经体征的加重或再现，缓解或消失的脑膜刺激征再加重或出现新的症状或体征，颅脑CT发现新的高密度区。
脑血管痉挛
多于脑卒中后立即出现，于24小时内缓解，表现为短暂的意识障碍或一过性的神经定位体征，蛛网膜下腔出血多见。
急性脑积水
出血后数小时至七天内急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水。
就医出血性脑卒中是严重的脑血管疾病，有生命危险并可造成不可逆的脑神经损伤，高血压患者在情绪激动或者剧烈运动后出现头痛、呕吐、意识不清，应及时就医，进行头颅CT等检查，以便明确诊断，注意与颅内感染等疾病相鉴别。
就医指征高血压患者在情绪激动或者剧烈运动后出现头痛、呕吐、意识不清的状况，严重怀疑脑出血，应立即前往就诊。
中老年人睡醒后发现一侧肢体无力、对侧面瘫、感觉异常、头痛等，也立即前往就医。
蛛网膜下腔出血的患者中青年多见，突然出现的非常剧烈不能缓解且持续加重的头痛，也应立即就就诊，如果头痛偏于一侧，轻微头痛，休息后缓解可以观察后再就诊。
就诊科室大多数患者立即前往医院的急诊卒中中心就诊。
症状较为轻微的患者前往神经内科、神经外科就诊。
医生询问病情今年几岁？因为什么来就诊的？
什么时候出现的头痛呕吐？肢体无力是什么时候发现的？
症状发生前是否有情绪激动、排便、剧烈运动？
是否有以下症状？(视物模糊、心悸胸闷、吐血、黑便等)
既往有无其他的病史？(如高血压、颅内动脉瘤、凝血功能障碍)
目前在吃什么药？
需要做的检查头颅CT
诊断出血性脑卒中的重要方法，可发现脑内相应部位的高密度影，能明确出血部位、范围、脑水肿的程度以及脑室系统的情况。
头颅核磁共振
监测脑出血的发展过程优于CT，尚可发现脑动脉畸形、脑动脉瘤等。
腰穿脑脊液检查
一般不作为常规检查。脑脊液压力增高，多呈均匀血性，但非血性脑脊液也不能排除少量的脑部出血。
脑血管造影
临床上怀疑动静脉畸形或脑动脉瘤破裂出血时，脑血管造影可明确病因。
诊断标准脑出血
中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶神经功能缺损症状以及头痛、呕吐等颅内高压的症状应考虑脑出血的可能，头部CT示相应部位高密度影，可明确诊断。
蛛网膜下腔出血
突然发生的持续恶性剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，伴或不伴意识障碍，检查无局灶性神经系统体征，高度怀疑蛛网膜下腔出血。同时CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度征象。
鉴别诊断颅内感染
细菌性、真菌性、病毒性、结核性脑膜炎均可有头痛、呕吐和脑膜刺激征，出血性脑卒中后期发生化学性脑膜炎时也可见白细胞增高，易混淆。但是颅内感染的头颅CT正常。
脑肿瘤
脑肿瘤可以发生瘤卒中，血液检查可以发现瘤和癌细胞，头部CT可见肿瘤占位。
治疗出血性脑卒中患者的治疗原则是止血，防止再出血，降低颅内压，防治继发性疾病，防治并发症。寻找出血原因，治疗原发病，消除血肿，改善症状，患者治疗周期一般为2~4周。
治疗周期 出血性脑卒中患者一般治疗周期为2~4周。 一般治疗去除诱因
保暖，戒烟、酒，保持情绪的稳定，治疗咳嗽等引起血管压力增高的症状。
监测病情
保持生命体征稳定，保持气道通畅，维持稳定的呼吸、循环系统功能。
急症治疗脑出血急性期应对昏迷患者及时清除口腔和呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，对呼吸衰竭患者必要时行气管切开给予人工通气，建立静脉通路，监测生命指征。
药物治疗甘露醇
脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝的形成，有致死风险并影响神经功能恢复。甘露醇等脱水剂能降低颅内压，防治脑水肿，6小时内禁止用甘露醇。
硝普钠
血压升高是机体针对脑出血后一部分脑组织得不到灌溉的反应，血压过高又增加了再次出血的风险。临床上血压过高时可以选用盐酸乌拉地尔等降血压药控制血压，但不能让血压过低。
鱼精蛋白
鱼精蛋白是一种止血药，针对肝素治疗并发的脑出血，有中和的作用，但现在很少应用。
手术治疗定向血肿吸引清除术
采用立体或方位定位技术对出血部位进行准确定位，颅骨钻孔，置入一根软的硅胶管吸引血肿，术后反复注入纤溶药物，将血凝块溶解，由置入的硅胶管引出。操作简便，损伤小一般用于中等出血量患者，即30~50ml。
大骨瓣开颅血肿清除术
传统术式对血肿很大或者已经形成脑疝的危重患者，开颅可在直视下彻底清除血肿、止血，并行减压术，目前仍是最佳的手术方法。
神经内镜下颅内血肿清除术
适用于绝大多数脑内部位的出血，优点是可直视、创伤小、清除血肿及时、对周围脑组织损伤小、术后并发症少且恢复快；缺点是手术空间小、视野较窄，清晰度易受血凝块影响，深部手术如果出现大出血，很难完全止血。
小骨窗开颅血肿清除术
这是一种微创手术，主要适用于基底节区与颞叶出血。优点是操作比较简单、方便，入颅时间较短且创伤小；缺点是术中出血量较大、术后易出血、减压不彻底等。
其他治疗康复治疗
出血性脑卒中的患者应该在病情得到有效控制后尽早介入康复治疗，促进神经功能的恢复以及肢体运动功能的恢复，增强自理能力，提高生活质量。
高压氧治疗
该疗法的作用是提高血液中氧气含量，改善脑组织缺血状况，受伤后14小时以内治疗效果最好。
预后出血性脑卒中患者预后与出血部位和出血量有关系，病死率较前明显下降，幸存者多存在不同程度的运动障碍、认知障碍等后遗症，患者需要按医嘱进行复诊。
能否治愈出血性脑卒中患者如果出血量不大，出血部位不在运动区域，可以被治愈。
能活多久视出血性脑卒中患者严重程度而定，会一定程度影响寿命。如果血压控制理想，不影响寿命。
后遗症出血性脑卒中幸存者多存在不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。
复诊出血性脑卒中的患者在急性期经过治疗后要遵医嘱定期复诊，再次出现头痛、呕吐等症状，要警惕再次脑血管意外的发生，持续进行康复锻炼。
饮食出血性脑卒中患者多伴有一些慢性疾病，如高血压，高血压可以通过低盐饮食来控制，不良的生活习惯，如暴饮暴食、烟酒等也是引起中青年人出血性脑卒中的因素，可以通过改善饮食去除引起该病的危险因素。
饮食调理注意饮食，脑卒中偏瘫患者胃肠功能较差，易出现食欲缺乏、便秘、呕吐、腹泻，宜食清淡、易消化而富有营养的食物，多吃些新鲜蔬菜、水果及豆制品。
少吃油腻食物，少吃动物内脏，忌食辛辣刺激、油炸、烧烤的食物。
低盐、低脂饮食，以有效的控制血压，日常饮食忌过咸、肥甘厚腻的食物如咸菜、腊肉等。
忌、烟酒，烟酒对身体健康有负面影响，会影响肺功能和肾功能，代谢能力下降，引起血管硬化等。
宜多食用一些通便的食物，防止便秘，如香蕉、牛油果、芹菜等。
护理加强出血性脑卒中患者的生活护理和基础护理，并进行康复训练，按医嘱定时、定量服用药物，密切关注患者病情，如有变化及时告知医生。
日常护理康复训练，加强肢体或语言训练，如果患者日常生活基本能自理或者能部分自理，要注意防止跌倒，避免再次受伤，同时需进行适当的功能训练，如散步、使用握力器等。对于吐字不清或吃力的患者，家人应鼓励患者逐步练习语言功能，从说清一个词语逐步过渡到一句话，再到进行简单的交流。
居住环境要通风、透光、安静，地面不宜过滑。
避免体力和脑力劳动过度，过度劳累可再次诱发出血性脑卒中。
病情监测监测出血性脑卒中患者的血压、颅内压力，复查脑部CT或核磁，观察出血变化。
特殊注意事项出血性脑卒中患者要遵医嘱服药，积极控制高血压，家人应鼓励和督促患者服药，以防复发。
预防出血性脑卒中在中老年人群中高发，有慢性病的人群要严格按医嘱用药，定期复查，养成良好的生活习惯，改善饮食结构。
早期筛查对高血压、高血脂患者定期复查血压、血常规、动脉彩超，以防出现其他疾病。
预防措施稳定好血压，血压尽量控制在140/90mmHg内。
保持良好的心态，避免过度激动或悲伤。
多吃富含膳食纤维的食物，如新鲜蔬菜、水果，预防便秘。
注意天气变化，冬季是出血性脑卒中好发季节，注意保暖。
慢性病的人群如高血压、糖尿病等，按照医嘱服用药物，如有疑问，请咨询医生。
参考文献
[1]杨宝发.高血压及相关疾病药食宜忌[M].2016.
[2]孙田杰,李晓波,郑瑾.外科护理学[M].第2版.2016.
[3]王建法.实用内科临床诊疗[M].2018:104-110.
[4]董伟.现代脑血管疾病诊疗与重症监护下[M].2016.
本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/166.html
微信扫一扫