急性淋巴细胞白血病
急性淋巴细胞白血病是急性白血病的一种，发病时骨髓中异常的原始淋巴细胞及幼稚淋巴细胞即白血病细胞大量增殖并抑制正常造血，可广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。急性淋巴细胞白血病经过积极和有效的治疗，部分患者可以治愈。
免疫学分型
急性淋巴细胞白血病是儿童最常见的疾病，根据白血病细胞表面不同的分化抗原，采用单克隆抗体及流式细胞仪，通常可将其分为T、B细胞型。
B细胞型
B细胞型为儿童急性淋巴细胞白血病中最常见的亚型，约占85%~90%。根据B淋巴细胞不同分化程度时表达不同的分化抗原，又可将B细胞型分为早期前B细胞型、前B细胞型和成熟B细胞型。
T细胞型
T细胞型约占儿童急性淋巴细胞白血病的15%，具有不同于B细胞型的独特的临床、免疫学、细胞遗传学和分子生物学特点。
形态学分型
L1型
以小细胞为主，胞体小而一致，核形规则，核仁小；胞质少，空泡不明显。
L2型
以大细胞为主，大小不一，核形不规则，核仁较大，一个或数个，胞质量较多，空泡不定。
L3型
以大细胞为主，细胞大小一致，核形规则，核仁一个或多个，胞质量较多，空泡明显，呈蜂窝状。
病因急性淋巴细胞白血病的病因尚不明确，有研究表明，发病机制可能与生物因素、物理因素、化学因素和遗传因素有关。从事放射线工作者、长期与二苯蒽等化学物质接触者、家族中有白血病史的人群易患本病。
主要病因生物因素
主要包括病毒感染和免疫功能异常，如成人T细胞白血病或淋巴瘤可由人类T淋巴细胞病毒Ⅰ型所致。内源性病毒感染机体后，潜伏于宿主细胞内，在某些理化因素作用下被激活表达，可诱发白血病。外源性病毒横向传播感染，直接致病。部分兔疫功能异常者，如某些自身免疫性疾病病人，患白血病的危险度会增加。
物理因素
主要包括X射线、γ射线等电离辐射，已有证据证实电离辐射可以引起人类白血病。据调查，日本广岛、长崎原子弹爆炸后，受严重辐射地区的白血病发病率是未受到辐射地区的17~30倍。
化学因素
多年接触苯以及含有苯的有机溶剂与白血病发生有关，如杀虫剂、苯及其衍生物、氯霉素、甲醛、亚硝胺类等均可能诱发白血病。
遗传因素
白血病一般不会遗传，但有遗传缺陷的人群容易发生白血病，如21-三体综合征、先天性远端毛细血管扩张型红斑等，家族性白血病约占白血病的0.7％。此外有研究显示，IKZF1、ARID5B、CEBPE及CDKN2A等位基因变异有可能诱发儿童急性淋巴细胞白血病。
其他血液病
常见的有骨髓增生异常综合征(MDS)、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)等，这些血液病最终可能发展为白血病。
流行病学急性淋巴细胞白血病在所有白血病的中发病率约为15%，在急性白血病中发病率约为30%~40%，男性多见，是15岁以下儿童中最常见的恶性肿瘤。
好发人群好发于从事放射线工作者。
好发于长期与二苯蒽等化学物质接触者。
好发于家族中有白血病史的人群。
好发于儿童及青壮年，男性多见。
症状急性淋巴细胞白血病主要表现是正常骨髓造血功能受抑制和髓外组织被浸润的表现，典型症状是贫血、发热、出血，肝、脾、淋巴结肿大，其他症状可表现为中枢神经系统症状。
典型症状贫血
少数急性淋巴细胞白血病患者早期可无贫血，但随着疾病进展，必然会发生红细胞和血红蛋白进行性减少。表现为苍白、头晕、疲乏、耳鸣、心悸、胸闷、消化不良和多尿等表现，严重时可见双下肢水肿。
感染及发热
半数病人以发热为早期表现。可低热，亦可高达39～40℃或以上，伴有畏寒、出汗等。高热往往提示有继发感染，感染可发生在多个部位，以口腔炎、牙龈炎和咽峡炎最常见，可发生溃疡或坏死。肺部感染、肛周炎和肛周脓肿亦常见，严重时可出现血流感染。
出血
出血是急性淋巴细胞白血病常见的临床表现，出血的轻重不一，部位可遍及全身，主要为皮肤和黏膜出血，如皮肤出血点、瘀斑、鼻出血、牙龈渗血及口腔血疱等，也可见消化道、呼吸道、泌尿道和眼底，甚至中枢神经系统出血，严重时威胁生命。
肝、脾、淋巴结肿大
多数为全身淋巴结肿大，少数仅表现为局部淋巴结(颌下、颈部、腋窝或腹股沟淋巴结)肿大。肝脾肿大见于70％以上的急性淋巴细胞白血病患者，一般呈轻至中度肿大，质地中等，无压痛，与周围组织无粘连。有的病例还有纵隔淋巴结肿大，偶尔有胸腺肿大。
骨关节疼痛
常有胸骨下段局部压痛，可出现关节和骨骼疼痛，以酸痛、隐痛较常见，尤以儿童多见。发生骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。
神经系统表现
由于化学治疗药物不易透过血脑脊液屏障，因而成为白血病细胞的庇护所，脑局部浸润的表现可与脑瘤相似，可有颅内压增高症状，如头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿等，严重的可出现抽搐、昏迷等。
就医急性淋巴细胞白血病是恶性肿瘤性疾病，尤其对于高危人群(如从事放射线工作者、长期与二苯蒽等化学物质接触者、家族中有白血病史的人群)，要注意观察身体变化。对于有疑似临床表现的患者更应该及时就诊，以明确诊断。
就医指征本病是恶性肿瘤性疾病，若出现上述疑似症状，都需要在医生的指导下做进一步检查。
对已经确诊为急性淋巴细胞白血病的患者，若出现发热和牙龈出血难止等症状，应立即就医。
大多患者优先考虑去血液科就诊。
若患者出现骨痛的症状，可到相应科室就诊，如骨科等。
医生询问病情什么时候开始出现不舒服症状的？
目前都有什么症状？(如发热、牙龈出血等)
是否有以下症状？(如头痛、头晕等症状)
是否长期接触射线或化学有毒物质？
家族中是否有急性白血病患者？
需要做的检查血象
大多数病人白细胞增多，10×10^9/L者称为白细胞增多性白血病。也有白细胞计数正常或减少，低者可小于1.0×10^9/L，称为白细胞不增多性白血病。血涂片分类检查可见数量不等的原始和幼稚细胞，但白细胞不增多型病例，外周血片上很难找到原始细胞。病人常有不同程度的正常细胞性贫血，少数病人血片上红细胞大小不等，可找到幼红细胞。约50％的病人血小板小于60×10^9/L，晚期血小板往往极度减少。
骨髓象
是诊断急性白血病的主要依据和必做检查。WHO分型将原始细胞占骨髓有核细胞(ANC)的大于20％定义为AL的诊断标准。多数急性白血病骨髓象有核细胞显著增生，以原始细胞为主，少数急性白血病骨髓象增生低下，称为低增生性急性白血病。
细胞化学染色
通过细胞化学染色，对急性淋巴白血病的分型诊断具有重要意义。
免疫学检查
通过检查白血病细胞表达的相关免疫学指标，比如表面抗原，来确定该细胞的来源，辅助诊断。
急性白血病时，白细胞常显著增高，外周血液有数量较多的异常原始及幼稚细胞，但对白细胞不增多性白血病，则必须借助骨髓检查，才能发现白血病细胞，WHO分型将原始细胞占骨髓有核细胞(ANC)的大于20％定义为急性白血病的诊断标准。
类白血病反应
类白血病反应是由于各种不同病因引起的白细胞极度增多，伴外周血中出现幼稚细胞，因血象极易和白血病混淆，称为类白血病反应，但去除病因后，类白血病血象可以很快消失。急性淋巴细胞白血病有贫血、发热、出血、淋巴结肿大、骨关节疼痛，从典型症状上即可鉴别。
传染性单核细胞增多
传染性单核细胞增多临床表现为发热、咽峡炎、浅表淋巴结肿大等，检查可发现EBV抗体阳性，白细胞增多并出现异型淋巴细胞，但血红蛋白及血小板计数正常，骨髓检查无原始细胞。急性淋巴细胞白血病经血涂片分类检查可见数量不等的原始和幼稚细胞，由此可鉴别。
再生障碍性贫血
出血、贫血、发热和全血细胞减少与急性淋巴细胞白血病表现有相似点。但再生障碍性贫血不伴有肝脾、淋巴结肿大，骨髓细胞增生低下，无幼稚细胞增生。急性淋巴细胞白血病有肝脾、淋巴结肿大，进行骨髓检查可见骨髓象有核细胞显著增生。
类风湿性关节炎
常见发热、关节痛为游走性及多发性，轻者仅有关节痛而无局部关节红、肿、热、痛，这与首发症状为关节痛而无明显血液学改变的急性淋巴细胞白血病易混淆，通过骨髓象检查，可见多数急性白血病骨髓象有核细胞显著增生，以原始细胞为主，少数急性白血病骨髓象增生低下，由此可鉴别。
治疗目前，大多数急性淋巴细胞白血病患者不能治愈，其治疗方案的选择需要考虑病人亚型、是否有干细胞供体和靶向治疗药物等多重因素，治疗方式以化疗为主。
治疗周期 目前，大多数急性淋巴细胞白血病患者不能治愈，为长期性疾病，需要长期治疗。 一般治疗防治感染
急性淋巴细胞白血病患者常伴有粒细胞减少或缺乏，特别在化疗、放疗后粒细胞缺乏将持续相当长时间，此时病人应安排在消毒隔离病房。粒细胞集落刺激因子是急性淋巴细胞白血病患者尤其是高危患者治疗的有效支持治疗手段之一，可缩短粒细胞缺乏期，减少感染次数。发热期应做细菌培养和药敏试验，并迅速进行经验性抗生素治疗。
成分输血支持
严重贫血可吸氧、输浓缩红细胞，维持Hb>80g/L，但白细胞淤滞时不宜马上输红细胞，以免进一步增加血黏度。血小板计数过低会引起出血，需输注单采血小板悬液，为防止异体免疫反应所致无效输注和发热反应，输血时可采用白细胞滤器去除成分血中的白细胞。
防治高尿酸血症肾病
急性淋巴细胞白血病患者经化疗后尿酸浓度增高，积聚在肾小管，引起阻塞而发生高尿酸血症肾病。因此，应鼓励病人多饮水，当病人出现少尿、无尿、肾功能不全时，应按急性肾衰竭处理。
维持营养
急性淋巴细胞白血病是严重消耗性疾病，特别是化疗、放疗引起患者消化道黏膜损伤及功能紊乱时，应注意补充营养，维持水、电解质平衡，必要时经静脉补充营养。
药物治疗诱导缓解治疗
长春新碱和泼尼松组成的方案是急性淋巴细胞白血病的基本方案。主要毒副作用为末梢神经炎和便秘。也可以再加蒽环类药物，但需要警惕蒽环类药物的心脏毒性，再加门冬酰胺酶或培门冬酶，是目前急性淋巴细胞白血病常采用的诱导方案。
缓解后治疗
缓解后的治疗一般分强化巩固和维持治疗两个阶段。强化巩固治疗主要有化疗和造血干细胞移植两种方式，目前化疗多数采用间歇重复原诱导方案，定期给予其他强化方案的治疗。强化治疗时，化疗药物剂量宜大，不同种类的药物要交替轮换使用，以避免蓄积毒性，如高剂量甲氨蝶呤和6-巯基嘌呤。高剂量甲氨蝶呤的主要副作用为黏膜炎，肝肾功能损害，故在治疗时需要充分水化、碱化和及时亚叶酸钙解救。
造血干细胞移植是成人急性淋巴细胞白血病极为重要的强化治疗手段，是治愈高危病人的主要方法，也是复发难治患者挽救性治疗的重要选择。根据干细胞的来源可分为异体移植和自体移植，按预处理方案的强度可分为清髓性和非清髓性移植。异体移植可诱导移植物抗白血病作用而降低复发，但移植并发症多，移植相关死亡率也较高。自体移植的并发症少，移植相关死亡率较低，复发率也较高。
初诊合并中枢神经系统白血病如果进行全身静脉化疗及三联鞘注治疗获得完全缓解后，可不予放疗。否则，可在完成延迟强化治疗后维持治疗前接受颅脑放疗，年龄在两岁以下不建议放疗。
初诊时合并睾丸浸润的白血病，在常规治疗获得完全缓解后，可不予放疗。如果睾丸B超检查仍有病灶者应进行活检，且确定为白血病细胞残留者，需进行睾丸放疗。全身化疗后骨髓缓解的患者如出现睾丸白血病复发也需进行双侧睾丸放疗。
其他治疗中枢神经系统白血病治疗
中枢神经系统和睾丸因存在血脑屏障，很多化疗药物无法进入。中枢神经系统白血病的预防要贯穿于急性淋巴细胞白血病治疗的整个过程，预防措施包括颅脊椎照射、鞘内注射化疗和(或)高剂量的全身化疗。颅脊椎照射疗效确切，但其不良反应如认知障碍、继发肿瘤、内分泌受损和神经毒性限制了其应用。
靶向治疗
主要包括靶向癌细胞特定蛋白和靶向癌细胞表面特异抗原的单抗或双抗两类。前者常用靶向BCR-ABL1融合基因的酪氨酸激酶抑制剂，包括伊马替尼、达沙替尼和尼罗替尼等，后者包括博纳吐双特异性抗体、奥英妥珠单抗，如抗CD22单克隆抗体偶联卡奇霉素。
细胞免疫治疗
嵌合抗原受体T细胞免疫疗法可用于治疗复发难治的B系急性淋巴细胞白血病。CAR-T抗CD19应用最多，效果较为肯定。但该疗法潜在长期毒副作用，可能发生慢性B细胞缺乏。目前，在临床试验中仅限于难治复发病例，随技术的改进、毒性反应的降低，有望于进入一线治疗。
预后随着支持治疗的加强、多药联合和高剂量化疗方案以及造血干细胞移植术的应用，成人急性淋巴细胞白血病的完全缓解率可达80％～90％，预后亦有很大改善，少部分患者甚至可以治愈。
能否治愈急性淋巴细胞白血病经过积极和有效的治疗，部分患者可以治愈。
能活多久本病经过积极治疗，大多数患者可以长期无病生存。如果急性白血病患者不经治疗，平均生存期仅为三个月左右。
急性淋巴细胞白血病患者应注意均衡饮食，多饮水，有助于降低感染风险，加强营养摄入，提高免疫力。
饮食调理饮食上要注意卫生，多吃洁净的食物。
加强营养摄入，多吃高热量、高蛋白、富含膳食纤维的食物，多吃新鲜水果和蔬菜。
化疗期间的患者，应尽可能多饮水，有助于排出尿酸。
保持清淡饮食，避免辛辣、肥腻食物。
护理急性淋巴细胞白血病患者患感染的风险较高，日常生活中要多加注意卫生习惯。由于大部分患者伴有骨破坏，故不要进行负重，注意休息，以免加重病情。
日常护理患者在生活中应注意个人卫生情况，保证睡眠充足，注意保暖，避免着凉，降低感染风险。
遵医嘱用药，不可擅自停药、减药。
早期患者可遵医嘱进行适当的户外运动，不能过度劳累，适当休息。晚期以卧床休息为主，可在家属陪同下进行适当的室内活动。
对于长期卧床的患者，家属应帮助患者进行按摩，防止肌肉萎缩。
病情监测家属应在医生指导下观察患者发热、贫血、淋巴结肿大、出血等症状有无加重，定期记录体温和体重的变化。
注意观察有无出现放化疗引起的不良反应，如食欲减退、恶心、呕吐、心慌、感染等，严重时及时告知主治医生。
心理护理家属应鼓励并给予患者足够的关心和照顾，减少患者紧张、焦虑、绝望的情绪，让患者保持乐观的心态，积极的配合治疗。
特殊注意事项患者在日常生活要注意自身防护，避免受到撞击造成出血不止。
预防急性淋巴细胞白血因病因不明，但可以通过避免高危因素的措施来预防该该病的发生。
预防措施避免接触射线和有毒化学制剂。
适当锻炼，增加自身免疫力，降低患病的风险。
从事相关工作的高危人群应定期去医院体检。
参考文献
[1]葛均波,徐永健,王辰.内科学.第9版[M].人民卫生出版社,2018:574-575.
[2]林果为,王吉耀,葛均波.实用内科学:下册.第15版[M].北京:人民卫生出版社,2017.
[3]胡品津,谢灿茂.内科疾病鉴别诊断学.第6版[M].北京:人民卫生出版社,2014.
[4]孙钰玮,赵小菲主编;李丽华,梁丽俊,朝鲁门,于金凤副主编.儿科学[M].北京:中国医药科技出版社,2017(01):276-277.
[5]宋雪冬等主编.基层医院内科疾病检验要点[M].北京:科学技术文献出版社,2018(06):28-29.
本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/291.html
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