巧克力囊肿
巧克力囊肿是子宫内膜异位症的一种，它是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在卵巢的雌激素依赖性疾病。随着疾病的发生和进展，巧克力囊肿将降低卵巢窦卵泡的数量及质量，改变卵母细胞及胚胎质量，造成女性低生育力甚至不孕。
巧克力囊肿的确切发病机制至今尚未阐明，主要的发病学说有种植学说、体腔上皮化生学说、诱导学说，种植学说包含Sampson经血逆流、血管及淋巴转移、医源性种植学说。其他发病机制包括免疫炎症学说、干细胞理论、遗传及相关基因表达和调控异常。
主要病因经血逆流异位种植学说
正常月经血含有子宫内膜碎片从宫腔向阴道流出，经血经宫腔向输卵管逆流种植于盆腹腔，并在种植部位继续生长、侵袭并蔓延，形成盆腔子宫内膜异位症，若种植在卵巢就形成了巧克力囊肿。
体腔上皮化生学说
卵巢生发上皮是由具有分化能力的体腔上皮分化而来，在多种因素的作用下化生为子宫内膜组织。但化生是由已经分化成熟的组织转化为另一种分化成熟的组织，无法证实已分化的子宫内膜可以维持其继续分化的能力，故该学说仍无法解释内异症是怎样维持存在。
淋巴及静脉散播学说
该学说认为在远离盆腔部位出现的异位病灶是通过淋巴管或静脉管腔播散所致，即内膜组织由静脉管腔或淋巴管向远处进行种植、转移。
遗传学说
子宫内膜异位囊肿的发病具有家族聚集倾向。如母亲或姐妹患有子宫内膜异位囊肿，则子代女性患病的风险可提高七倍。
免疫因素
体内免疫系统异常，无法将宫腔外的子宫内膜细胞消除，可能发展成卵巢子宫内膜异位症。
诱发因素医源性播散是使子宫内膜异位症发生率增高的一个重要原因，剖腹产、人工流产手术、宫腔镜及腹部手术等情况，将子宫内膜带到盆腔异位种植，诱发巧克力囊肿的发生。
体内雌激素高。
患有自身免疫性疾病。
流行病学流行病学调查显示，生育期是内异症的高发时段，其中76%在25~45岁，与内异症是激素依赖性疾病的特点相符合。有报道绝经后用激素补充治疗的妇女也有发病者。生育少、生育晚的妇女发病明显高于生育多、生育早者。近年来发病率呈明显上升趋势，与社会经济状况呈正相关，与剖宫产率增高、人工流产与宫腹腔镜操作增多有关，在慢性盆腔疼痛及痛经患者中的发病率为20%~90%，25%~35%不孕患者与内异症有关，妇科手术中有5%~15%患者被发现有内异症存在。
好发人群生育年龄妇女是子宫内膜异位囊肿的高发时段，多数患者在25~45岁左右发病，好发于晚育、少育、不育妇女。
症状巧克力囊肿患者可出现痛经、非周期性盆腔痛、深部性交痛、不孕，而且育龄妇女会出现周期性非妇科症状，包括排便困难、排尿困难、肩痛。
盆腔疼痛
70%～80%的患者均有不同程度的盆腔疼痛，疼痛包括痛经、急腹症、性交痛，及肛门坠痛等。疼痛的程度与病变严重程度不完全平行，如果囊肿破裂，可以引起突发下腹剧痛伴恶心、呕吐等急腹症症状。
痛经
为继发性且逐年加重，但也有少数病人无明显的痛经。子宫内膜异位症痛经的特点多从月经前甚至周期后半期开始，持续整个月经期至月经后数日消失。
性交痛
宫直肠窝阴道后穹隆，宫骶韧带等部位的子宫内膜异位症均可发生性交痛，而且常于月经前较为明显。
急腹痛
卵巢子宫内膜囊肿，壁较脆缺乏弹性，经血逐渐聚积，囊内压力不断增高，内容物可自囊壁的薄弱部位溃破，溢入腹腔刺激腹膜，引起腹膜炎，出现急腹痛。
肛门坠痛
肿物较大时患者可触及下腹部包块，晨间或憋尿时明显。
月经异常
患者可出现经期延长、不规则出血等月经异常的表现。
其他症状病灶侵犯肠道
可出现便频、便秘、便血、排便痛或肠痉挛，严重时可出现肠梗阻。
病灶侵犯膀胱
常出现尿频、尿急、尿痛，甚至血尿。
病灶侵犯肺及胸膜
可出现经期咯血及气胸。
不孕
巧克力囊肿可能存在盆腔解剖结构改变、盆腔内微环境紊乱、卵巢功能异常及子宫内膜容受性不良，最终可导致不孕。
盆腹腔粘连
巧克力囊肿的囊壁具有一种自发破裂的倾向，囊肿破裂后，小的破口可以很快自行愈合，并与周围组织形成粘连。
急性腹痛
如果破口较大，则无法自行愈合。囊内液可流入腹腔，刺激性极强，可刺激周围的腹膜，引起剧烈的腹痛。
感染
囊液流出，可出现盆腹腔感染，严重者发生休克。
癌变
疼痛不规律、囊肿的直径大于10cm，提示已经发生癌变。
就医患者出现痛经等症状，需及时去医院做B超检查诊断，为进一步明确诊断，可能需要做盆腔核磁共振、血清CA125测定、腹腔镜等检查，同时做好与卵巢黄体囊肿、卵巢囊腺瘤等疾病鉴别。
当出现痛经、非周期性盆腔痛、深部性交痛，育龄妇女出现周期性非妇科症状，包括排便困难、排尿困难、血尿、便血时，应立即就医。
在体检发现卵巢肿物，应及时就医。
就诊科室大部分患者优先考虑去妇科就诊。
医生询问病情发病以来月经量、频率有无异常？
发现盆腔包块多长时间？
目前都有什么症状？(如盆腔疼痛、不孕、盆腔包块大小等)
是否有过以下症状？(如盆腔疼痛、不孕、排尿排便困难等症状)
既往家族有无类似的病史？
B超检查
妇科B超对诊断巧克力囊肿有价值，典型的巧克力囊肿超声影像为无回声区内有密集光点。在诊断巧克力囊肿时首选阴道超声；无法做阴道超声时，直肠超声或腹部超声也有价值。对累及输尿管的病变，必要时联合静脉肾盂造影或输尿管镜检查。
盆腔核磁共振检查
该检查对巧克力囊肿有很好的诊断价值，可以根据囊肿内容物所含的信号强弱判断对巧克力囊肿作出较准确的诊断，同时可以了解盆腔子宫内膜异位症的严重程度，以及周围其他脏器，如直肠、输尿管有无粘连。其次，盆腔核磁共振检查还能对一些较小的卵巢肿物进行鉴别诊断，判断是生理性肿物(如卵巢黄体)，还是巧克力囊肿。最后，盆腔核磁共振检查对卵巢肿物的良恶性鉴别的准确率也较高。
血清CA125
巧克力囊肿患者CA125可升高，尤其是中、重度患者，但一般为轻度升高。由于其特异性及敏感性均有限，血清CA125不用于诊断巧克力囊肿，血清CA125正常的情况下，巧克力囊肿也可能存在，可根据非经期CA125的变化监测巧克力囊肿病情的变化。
腹腔镜检查
腹腔镜检查是目前诊断巧克力囊肿的最佳方法，确诊应首选腹腔镜检查，必要时也可剖腹探查，以获得组织病理诊断并明确分期。
双合诊检查
检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查，是盆腔检查最基本的方法之一。其目的在于扪清阴道、宫颈、子宫、卵管和卵巢，宫旁结缔组织和韧带以及盆腔内壁等情况。检查时应注意盆腔内各器官的位置、大小、质地与周围的关系。若扪及肿块，亦应注意其位置、大小、形状、硬度、活动度与子宫的关系以及有无压痛等。
抗子宫内膜抗体
抗子宫内膜抗体是子宫内膜异位症标志性抗体，异位的子宫内膜具有抗原性，刺激机体产生抗体，患者检出该抗体，说明体内有异位内膜刺激。
诊断标准当患者出现痛经、性交疼痛以及不孕或月经失调，B超检查提示有囊肿，则即可确诊。
手术切除子宫内膜异位囊肿进行病理检查是诊断的金标准。
鉴别诊断卵巢黄体囊肿
黄体囊肿无显著临床症状，巧克力囊肿大多会有痛经等盆腔痛症状。黄体囊肿大小一般不会超过2~3cm，会随着月经来潮而消失。巧克力囊肿可以到2~3cm大小，大多会超过5cm，而且会逐渐缓慢增大。由于经期巧克力囊肿内会发生出血，因此经后有时会较经前稍增大，有时候这2种囊肿会同时存在。
卵巢囊腺瘤
浆液性和黏液性囊腺瘤是最常见的卵巢良性肿瘤，CT可见包块呈单房或多房，囊壁较薄，囊内间隔纤细，乳头状壁结节和软组织成分少，肿瘤边界清楚；少数黏液性囊腺瘤可表现为囊壁及囊内分隔>3mm，少数肿瘤产生腹水，与巧克力囊肿鉴别需要依靠手术后病理诊断明确。
卵巢恶性肿瘤
临床有绝经后或围绝经期内异症，疼痛节律改变，卵巢囊肿大小增长过快，影像学检查发现卵巢囊肿内部实性或乳头状结构，血清CA125水平＞500IU/L(除外感染或子宫腺肌病)，提示有恶变可能，通过腹腔镜检查可鉴别。
治疗巧克力囊肿需根据患者临床问题，结合患者年龄、病情状况等，进行个体化综合治疗。治疗方法包括药物治疗、手术治疗及辅助治疗，如辅助生殖技术治疗等。
口服避孕药
口服避孕药是治疗巧克力囊肿相关疼痛的一线用药，适合青少年及暂时无生育要求的育龄期女性长期使用。对于年龄＜16岁的患者也是安全、有效的，有血栓家族史妇女长期使用时应警惕血栓形成风险。
高效孕激素
包括口服孕激素以及左炔诺孕酮宫内缓释系统，地诺孕素是新一代合成孕激素，与孕激素受体的亲和力高，具有生物高效性，可直接抑制子宫内膜间质细胞增殖，使异位子宫内膜萎缩，减轻疼痛，促使病灶萎缩。左炔诺孕酮宫内缓释系统是宫内避孕装置，俗称曼月乐环，含有高效孕激素，可以在5年内缓慢释放，以抑制巧克力囊肿疾病进展及术后复发。
促性腺激素释放激素（GnRH-a）
可有效降低体内雌激素水平，抑制子宫内膜，包括异位子宫内膜的增殖，使异位子宫内膜萎缩，从而缓解巧克力囊肿中重度疼痛，延缓术后复发。常用的药物有亮丙瑞林、戈舍瑞林。可能会产生不良反应，但一般停药后多可消失。
非甾体类抗炎药
可用于缓解该疾病引起的痛经和腹痛，如布洛芬。
手术治疗巧克力囊肿直径≥4cm者，或囊肿较小合并不孕症，可考虑手术治疗。手术方式有卵巢囊肿剔除术、患侧附件切除术、半根治性手术(全子宫+一侧附件切除术)、根治性手术(全子宫+双侧附件切除术)及神经阻断手术等，临床根据患者的年龄、有否生育要求等选择相应手术方式。
预后巧克力囊肿是造成育龄期女性低生育力的一种常见慢性疾病，虽是良性病变，却具有恶性可能，对患者卵巢功能及生育力造成持续性的破坏。除根治性手术外，巧克力囊肿复发率较高。
能否治愈巧克力囊肿可以治疗，但复发率高。
能活多久巧克力囊肿一般不影响自然寿命，但需要警惕囊肿恶性病变。
巧克力囊肿伴随女性从青春期、育龄期、围绝经期，根据调经、助孕等治疗需求，需要根据每个患者的具体情况决定随诊周期。
饮食卵巢是受雌孕激素影响的生殖器官，对雌孕激素敏感，因此巧克力囊肿患者饮食要减少植物性雌孕激素摄入。
饮食不宜过度油腻滋补，减少富含植物雌激素的食物摄入，如燕窝、蜂皇浆、阿胶等，以营养丰富、清淡为主，多进食高蛋白、高维生素、粗纤维食物，不宜偏食。
巧克力囊肿对患者的心理状态以及生活质量具有严重影响，故对患者进行生活护理显得尤为重要。有效的护理干预有利于促进疾病痊愈，提高治疗效果。
规律起居作息时间，保证充分的休息时间，以提高免疫力，避免熬夜，过度疲劳。
养成良好的生活习惯，不过度抽烟或喝酒，保持每日适量的有氧运动。
注意情绪管理，减轻心理负担，不过分焦虑、急躁。
定期复查
巧克力囊肿在育龄期会进一步增大进展，病灶活性强，可引起广泛盆腔粘连，从而影响生育力。因此，患者发现有巧克力囊肿后不能“讳疾忌医”，遵医嘱定期就诊，有手术指征及时手术治疗，不能等待巧克力囊肿增大明显或者破裂后再就医。
术后尽早备孕
育龄期女性巧克力囊肿术后复发率较高，若有生育要求，在术后治疗结束半年内尽快备孕，可以达到最佳生育力。
预防巧克力囊肿病因不明，目前还没有特异而有效的预防方法。患者需建立良好的生活习惯，针对疾病发生的高危因素，采取有效措施。
早期筛查巧克力囊肿筛查的年龄
25~45岁中青年女性是巧克力囊肿的高发年龄，应进行妇科B超筛查巧克力囊肿。
巧克力囊肿筛查的频率
未发现巧克力囊肿，每年复查1次妇科B超。
发现巧克力囊肿，囊肿＜4cm，且无生育要求，每3~6个月复查1次妇科B超。
发现巧克力囊肿，囊肿≥4cm，或有生育要求，建议及早手术治疗。
注意自身是否出现痛经、非周期性盆腔痛、深部性交痛、不孕等情况，对于育龄妇女要注意是否有周期性非妇科症状，包括排便困难、排尿困难、血尿、便血、肩痛时，当出现不适感时，需及时进行妇科B超检查。
避免经期性生活引起经血逆流以及盆腔感染。
对于剖宫产、流产等子宫手术后的女性，注意自身月经情况，如是否出现经期延长、淋漓不净、痛经等症状，若存在，则应尽早就诊筛查，调经治疗，预防巧克力囊肿发生。
参考文献
[1]侯静.针对性护理对卵巢巧克力囊肿患者的影响[J].中国医药指南,2019,17(36):374-375.
[2]李振伟,赵宏伟,苏京锁,胡天强.女性盆腔囊实性包块CT诊断与鉴别诊断[J].实用医药杂志,2018,35(03):232-235.
本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/596.html
微信扫一扫