肝母细胞瘤
肝母细胞瘤由肝细胞前体细胞发展而来，是一种具有多种分化方式的恶性胚胎性肿瘤。肝母细胞瘤是儿童最常见的肝脏恶性肿瘤，它是由类似于胎儿性上皮性肝细胞、胚胎性细胞以及分化的间叶成分组成，大部分为单发。肝母细胞瘤的治疗主要是手术结合化疗，如患者积极进行治疗，肝母细胞瘤总体生存率在80%左右，预后较好。
组织学分型
上皮型
由不同发育阶段的肝脏上皮成分构成，包括胎儿型、胚胎型、小细胞未分化型、粗大小梁型、胆管母细胞型，其中胎儿型包括分化良好的胎儿型、拥挤的胎儿型、多形性胎儿型、间变性胎儿型。
上皮与间叶混合型
上皮与间叶混合型的肿瘤，其构成除了肝脏上皮成分外，还包括其他来源的上皮和间叶来源的肿瘤成分，该类型可分为伴畸胎样特征的混合型和间质来源(不伴畸胎样特征)的混合型。
疾病分期
改良的COG Evans分期系统
Ⅰa期：肿瘤完全切除，组织病理学类型为单纯胎儿型。
Ⅰb期：肿瘤完全切除，除单纯胎儿型以外的其他组织病理学类型。
Ⅱ期：肿瘤基本切除，有镜下残留。
Ⅲ期：肿块有肉眼残留，或基本切除伴淋巴结阳性，或腹膜内出血、肿瘤破裂。
Ⅳ期：发生远处转移，不论原发病灶是否完全切除。
病因引起肝母细胞瘤的原因尚不明确，有些遗传性疾病和先天因素与肝母细胞瘤发生风险，如伯-韦综合征、家族性腺瘤性结肠息肉、偏侧肥大等。
主要病因肝母细胞瘤从肝细胞前体细胞发展而来，具体发病原因尚不明确。
诱发因素贝-维综合征
由于控制生长发育的基因出现异常而引起，可增高患肝母细胞瘤的风险。
家族性腺瘤性结肠息肉
是一种罕见的遗传性胃肠道疾病，有诱发肝母细胞瘤的风险。
偏侧肥大
偏侧肥大表现为单侧身体的过度生长，偏侧肥大患儿患肝母细胞瘤的风险更高。
乙肝病毒感染
感染过乙肝病毒的幼儿，肝母细胞瘤风险增加。
流行病学肝母细胞瘤占儿童肝脏原发恶性肿瘤的90%，发病率约为0.7～1/100万，80%～90%发生在5岁以内，男女比例约为(1.5～2):1。
好发人群婴幼儿，尤其是感染过乙肝病毒的幼儿，肝母细胞瘤风险增加。
症状肝母细胞瘤的症状取决于肿瘤的大小以及是否发生转移，早期多无症状，患儿常因偶然发现腹部膨隆就诊。
典型症状肝母细胞瘤的早期症状并不明显，患儿通常看上去状况良好，可能存在轻度贫血，但通常无其他明显症状。此后，肿瘤迅速生长，可出现腹部肿块，这是肝母细胞瘤最常见的症状，也是多数患儿就诊的原因。其他临床表现有腹部膨隆、腹痛、食欲减退、头晕、呕吐等。疾病晚期可能出现黄疸、腹水、发热、贫血、体重下降，腹壁可能出现静脉怒张。
其他症状少数患儿可出现由于人绒毛膜促性腺激素分泌所导致的青春期性早熟表现。
如果肿瘤压迫神经可能会引起患儿背痛，如果腹腔肿瘤巨大可能会造成呼吸困难。
并发症肿瘤破裂出血
少数情况下，肝母细胞瘤可能会自发破裂出血，或因医源性穿刺而出现破裂出血，会严重威胁患儿的生命安全。
心脏毒性
蒽环类化疗药物有心脏毒性，肝母细胞瘤化疗患者可能引起急、慢性心功能损害。
肝脏毒性
化疗药物治疗过程中，可能影响患者的肝功能，需根据临床情况，遵医嘱检查患儿的肝功能。
神经毒性
长春新碱具有神经毒性，常见的症状有下颌疼痛、便秘、深反射减弱、发声障碍。
肾脏毒性
化疗药物治疗的患儿伴有肾脏功能障时，可导致铂类药物排泄延迟，从而加重其毒副作用。
听力损害
化疗药物治疗可能引起婴幼儿出现不同程度的听力损伤。
中性粒细胞缺乏伴发热
化疗可能导致患儿中性粒细胞缺乏，患儿可能会因此出现感染，导致发热。
贫血、血小板减少
治疗中的患儿有时会并发贫血、血小板减少。
卡氏肺囊虫感染
化疗药物治疗中的患儿，建议长期服用复方磺胺甲恶唑预防卡氏肺囊虫感染。
就医肝母细胞瘤早发现、早诊断、早治疗，对于改善症状、预防并发症极其重要。对于有疑似肝母细胞瘤临床表现的患者，应该及时就诊以明确诊断。
就医指征早期症状并不明显，通常有明显的症状时肿瘤体积已经较大，一旦发现腹部肿块等相关症状应及早就医，医生将结合患者的相关病史、症状、辅助检查结果等进行综合判断。
就诊科室肝母细胞瘤可以去肿瘤科就诊，小儿患者可以去儿科或儿外科就诊。
医生询问病情因为什么来就诊的？
肿块存在多长时间了？
目前都有什么症状？(如腹部肿块、食欲不振等症状)
是否有以下症状？(如背痛、呼吸困难等症状)
既往有无其他病史？
需要做的检查实验室检查
血清甲胎蛋白水平
血清甲胎蛋白水平检查，大多数肝母细胞瘤患儿的血清甲胎蛋白水平有异常升高情况，其升高程度与病情相关。
病毒感染检测
感染过乙肝病毒的幼儿，肝母细胞瘤发生风险增加。
影像学检查
腹部超声检查
腹部超声检查可判断肿块大小、结构、性质，了解门静脉及肝静脉有无瘤栓形成。
胸部CT
胸部CT可用于判断有无肺部转移。
腹部磁共振
磁共振用于检查判断肿块密度、有无钙化和骨化、与周围组织的关系。
病理学检查
病理学检查需要通过手术或穿刺等方式取样活检，这是肝母细胞瘤明确诊断的基础，可对疾病进行分型和分期。
诊断标准儿童伴有腹部肿块及血清甲胎蛋白异常升高。
具有典型的影像学表现，腹部CT提示肝内单发或多发的以实性为主的软组织包块，血供丰富，可侵犯重要血管，可见钙化灶及囊性坏死；腹部超声显示单发实质性包块，少数病例为多发病灶，病灶边缘清晰，回声轻度增强。
医生需依据肿块切除或穿刺取样后的病理检查结果，对肝母细胞瘤进行确诊。
鉴别诊断肝细胞癌
肝细胞癌多见于年长儿童，多为10~14岁，在儿童原发性肝脏恶性肿瘤中所占比例较低，当乙肝病毒检测阳性时，医生可根据病理学检查与肝母细胞瘤鉴别诊断。
婴儿型肝脏血管内皮瘤
婴儿型肝脏血管内皮瘤是儿童中常见的肝脏良性肿瘤，多发于6个月以下的婴儿。医生可通过CT平扫来鉴别，血清甲胎蛋白水平也可作为鉴别诊断的辅助依据。
胆管细胞癌
胆管细胞癌在儿童中很罕见，其组织往往表现为典型的腺癌结构，促纤维增生明显，根据病理学检查较易与胆管母细胞型肝母细胞瘤区分。
肝脏生殖细胞肿瘤
原发的儿童肝脏生殖细胞肿瘤非常罕见，有的患者可能会出现血清甲胎蛋白水平升高，可能与肝母细胞瘤混淆，需要通过病理学检查来鉴别。
肝间叶性错构瘤
肝间叶性错构瘤是一种罕见的肝脏良性肿瘤，多发生于5岁以下的儿童，大多数的患儿年龄在2岁以下。但肝间叶性错构瘤通常不伴有血清甲胎蛋白水平增高，组织病理学也和肝母细胞瘤非常不同，可据此鉴别。
其他恶性肿瘤的肝转移
某些恶性肿瘤的肝转移容易与小细胞未分化型肝母细胞瘤混淆，如神经母细胞瘤、淋巴瘤、尤文肉瘤、胚胎性横纹肌肉瘤和促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤等。可通过以下几个方面来鉴别：
肿瘤发生部位，如果影像学检查明确肿瘤位于肝脏内，则肝母细胞瘤的可能性较大。
肝细胞分化痕迹，如果样本里能找到少量胞质内糖原、脂质空泡、胆色素，则肝母细胞瘤的可能性较大。
如果能找到髓外造血细胞，则肝母细胞瘤的可能性较大。
可通过免疫组织化学、电镜检查等检查来协助诊断。
治疗肝母细胞瘤的治疗主要是手术结合化疗，若可直接手术则可先手术后根据需要化疗，不可直接手术的可以先进行化疗后进行延期手术，少数情况需要肝移植或介入手段干预。肝母细胞瘤在治疗前，一定要综合评估，如果患儿发生远处转移，需要先给予化疗。
治疗周期 肝母细胞瘤治疗方法不同，周期不同。 药物治疗主要是化学药物治疗，可按照不同危险程度给予分组治疗，定期进行疗效评估，必要时调整治疗方案。
极低危组化疗方案
患儿术后不化疗，密切随访即可。
低危组化疗方案
C5V方案(顺铂+5-氟尿嘧啶+长春新碱)，每21天1个化疗周期，总疗程为4～6个周期。
中危组化疗方案
C5VD方案(顺铂+5-氟尿嘧啶+长春新碱+阿霉素)，每21天1个化疗周期，化疗2～4个周期后择期手术，总疗程为6～8个周期。
高危组化疗方案
每21天1个化疗周期，顺铂+阿霉素化疗3个周期后评估，可行手术切除者，术后应用卡铂+阿霉素方案继续化疗，总疗程为6～10个周期。
手术治疗如果患儿病情和身体状况满足初诊手术切除指征，则可先手术，再根据需要进行化疗。如果不满足初诊手术切除指征，则先进行新辅助化疗，即术前化疗，等肿瘤满足延期手术指征后再进行手术。
初诊手术切除治疗
指征如下：
美国麻醉师协会评分1～2级。
经影像学评估，残存肝脏组织大于原体积的35%，功能能够满足代谢需要。
PRETEXTⅠ、Ⅱ期的单发肿瘤病灶，距离重要血管≥1cm。
预计镜下残留(COGⅡ期)无需二次手术。
延期手术治疗
指征如下：
PRETEXTⅢ、Ⅳ期患儿，在活组织检查明确诊断先行新辅助化疗，再行延期手术。
化疗后评估为POST-TEXTⅠ、Ⅱ期，或没有重要血管(门静脉或下腔静脉)累及的POST-TEXTⅢ期患儿，可行肝叶切除或分段切除。
对PRETEXTⅣ期和化疗后评估为POST-TEXTⅢ期并伴有下腔静脉或门静脉累及的患儿，应该尽早转入具有复杂肝段切除或肝移植能力的医院治疗。
化疗后仍残留肺或脑单发转移病灶者，可行残留病灶手术切除。
其他治疗对于规范治疗后仍然无法达到完全缓解的患儿，可试用以下治疗手段。
介入治疗
介入治疗是通过动脉将化疗药物注射到肝部，使肿瘤局部药物浓度更高、杀伤效果更强。对于PRETEXTⅢ期以上和(或)肺部转移，经规范治疗后，仍无法手术切除的患儿，以及等待肝移植或经3个周期的全身化疗，影像学检查出现新发病灶，肿瘤缩小不明显或缩小程度<50%的患儿，可进行介入治疗。但需要注意的是，如果患儿有以下情况，不能进行介入治疗：
碘过敏试验阳性或明显过敏体质。
全身状况差，合并严重心、肝、肾功能衰竭。
Child-PughC级，合并门脉主干癌栓。
重度全身性感染或穿刺部位有炎症。
肝内动静脉瘘。
凝血功能异常。
射频消融治疗
射频消融治疗，对于多发且化疗后仍无法手术的患儿可试用。
高强度超生聚焦刀治疗
对于难治性的多灶性、未能进行肝移植、手术后残留的患儿可试用。
预后肝母细胞瘤通常无法治愈，但患者积极进行治疗，预后较好，总体生存率在80%左右。如治疗不及时，患者预后则较差。
能否治愈肝母细胞瘤属于肝脏常见恶性肿瘤，通常无法治愈。
能活多久肝母细胞瘤分期不同，恶性程度不同，治疗后总体生存率在80%左右。
后遗症无。
饮食建议为肝母细胞瘤患儿提供营养丰富且均衡的饮食，保障优质蛋白质的摄入，同时多食用五谷杂粮和蔬菜、水果，以保证其他营养素的摄入。
饮食调理宜食用肉、蛋、奶、禽、鱼、虾、大豆及大豆制品、五谷杂粮，还有蔬菜、水果。
治疗期间的患儿免疫力会下降，应避免食用过期、变质、不洁及可能有食品安全问题的食物。
护理肝母细胞瘤属消耗性疾病，需注意患儿休息，如果身体条件允许，鼓励进行一些简单运动，严格遵医嘱用药、复查，随时观察患儿的病情变化。
日常护理需要保障患儿的睡眠时间，规律且有质量的睡眠对身体恢复和免疫力都很有帮助。
如果患儿的身体条件允许，可以鼓励和协助患儿进行一些简单的活动，适量的运动对防止肌肉萎缩、增强体力和耐力、促进食欲是有帮助的。
严格遵医嘱完成治疗，保持良好的生活习惯。结束治疗后应定期随访，以便监测复发及远期效应。
在情绪上给予患儿积极鼓励。
病情监测需关注患儿术后并发症、化疗引起的副作用(如脱发、疲劳、呕吐等)、肿瘤转移复发、生长发育问题等。当出现发热、症状恶化、新的症状以及治疗引起的副作用时，及时咨询医生。
特殊注意事项应保留好患儿的所有就诊及治疗记录，以便日后复查和就医时作为参考。
预防由于感染过乙肝病毒的幼儿患肝母细胞瘤的风险增加，故应避免幼儿与乙肝病人接触。同时提高幼儿的免疫力、避免有害物质的侵袭，也能降低患肝母细胞瘤的风险。
早期筛查与乙肝病人接触的患儿应检测乙肝病毒，检查血清甲胎蛋白水平，腹部超声可早期发现肿块，对疾病有辅助诊断意义。
预防措施避免接触乙肝患者，按时注射乙肝疫苗。
保证饮食均衡，提高儿童自身免疫力。
参考文献
[1]黄闪,李慧霞,王利娟等.儿童肝母细胞瘤56例临床特点及预后分析[J].中国实用医刊,2019,46(12):37-39.
[2]彭芸,徐赛英,祝秀丹.小儿肝母细胞瘤的CT诊断[J].中华放射学杂志,2001,35(009):689-692.
本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/669.html
微信扫一扫