推动医保治理法治化的又一重器

国务院于2023年9月1日发布的《社会保险经办条例》（以下简称《条例》），是我国社会保险经办领域首部行政法规；对于医疗保险而言，这是继2021年1月国务院颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》后，推动医保治理法治化的又一重器。社会保险（尤其是其中的医保）经办是将制度优势转变为治理效能的关键，是直接为人民群众提供保障服务的平台，也是确保社保制度稳健运行、高质量可持续发展，充分发挥保障功能的重大关键环节。故此，在某种意义上甚至可以说，社会保险的治理法治化在法定制度确立后，应首先始于经办的法治化。

就医保而言，《条例》的颁布，对于推动医保经办工作进一步法治化、规范化、信息化、精准化，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，为人民群众提供更加公平、更加高效、更加便捷、更加安全的医保服务，都具有里程碑式的意义。

本文拟谈几点学习《条例》的粗浅领悟和思考，与读者分享并祈教正。

深刻领悟制定《条例》的根本主旨

在党的集中统一领导下，经过长期努力，我国已经建立起中国特色的社会保障制度。总体而言，当前社会保障制度改革发展的工作重心已经由“制”转变为“治”，也就是着力将中国特色的社会保障制度优势更好地转变为治理效能，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。这个新阶段改革发展的显著特征是系统集成、协同高效。由于医保的特殊复杂性，利益主体多、管理链条长、不确定性频出等原因，这个特征在医保经办和治理领域表现尤为突出。只有系统集成、协同高效，才能有效促进医保、医疗、医药协同发展和治理；只有系统集成、协同高效，才能不断满足人民群众日益增长的对美好生活和健康福祉的需要。正是在这样的历史背景和时代需要的情势下，《条例》合时而出、应运而生。

在《条例》的总则中，开宗明义、言简意赅地指出，“为了规范社会保险经办、优化社会保险服务、保障社会保险基金安全、促进社会公平，根据《中华人民共和国社会保险法》，制定本条例”，这既阐明了《条例》制定的依据和根本主旨，也阐明了制定《条例》的根本出发点和落脚点。为了实现这个根本主旨，《条例》的开篇又明确了适用范围、必须坚持的原则，并对主管职能部门和相关部门提出了明确要求。

笔者认为，学习贯彻《条例》，首先要学好弄懂悟透总则的内涵要义和精神实质。“总则”者，“管总的规划、原则”也。这是贯穿《条例》各方面、各环节的“红线”和“灵魂”，其他各项具体规定和要求，都是由此衍生出来的。只有全面认识、深刻领悟、准确把握《条例》制定的根本主旨，才能不断增强全面贯彻实施《条例》、时时处处事事以《条例》为准绳和依规的思想自觉和工作主动。

牢牢把握《条例》的重点要则

《条例》共七章63条，内容包括社会保险登记和关系转移、待遇核定和支付、经办服务和管理、经办监督、法律责任、附则等内容。立论于法有据，规定严谨有度，操作性极强。真可谓“既操其要于上，又分其详于下”，条分缕析、全面系统、严谨周密。若概括其重点要则，就是“五个明确”和“五个原则”。

——“五个明确”是指，《条例》明确了适用范围、明确了经办机构的职责、明确了便民利民的要求、明确了监督管理的举措、明确了法律责任。“五个明确”的核心要义是从现实需要和人民的根本利益出发，规范经办、优化服务、保障安全、维护权益、促进公平，着力构建中国特色的社保经办体系，不断提高保障服务的绩效和水平。

——“五个原则”是指，《条例》遵循习近平新时代中国特色社会主义思想和党中央关于社会保障工作的决策部署，按照社会保险法的立法宗旨，特别强调，社保经办必须坚持中国共产党的集中统一领导，必须坚持以人民为中心，严格遵循合法、便民、及时、公开、安全这五项原则。

“合法”是社保经办和行政法治的基本前提和核心标准。只有从立法、执法、司法、守法各个环节都秉持合法原则，真正做到依法参保、依法施保、依法治保、依法护保，“法无授权不可为，法定授权必须为”“有法必依、执法必严、违法必究”，社会保障事业才能在法治的轨道上行稳致远，实现高质量可持续发展。

“便民”是社保经办服务的价值取向，是坚持以人民为中心的新发展观的具体体现，也是不断增强保障服务可及性、便捷性的必然要求。《条例》根据信息化时代化的特点和人民群众的迫切要求，提出通过信息比对、自主认证等方式简化流程和工作环节，“让数据多跑路，群众少跑腿”，实现“一站办”“一卡通”“线上办”“掌上办”等更加便捷的便民经办服务的新要求。

“及时”与“便民”相互联系、相辅相成。及时原则进一步强调了经办服务要高效率。《条例》对参保登记、社保关系转移等提出了更短的时限要求。也就是要求社保经办服务要做到“民有所呼我有所应”，要急群众之所急，办群众之所需，对群众“急难愁盼”的问题应当“马上办”“在第一时间”就办妥。这也是协同高效特征在社保经办中的具体体现。

“公开”是公正、公平的必要前提，也是体现群众知情权、参与权、表达权、监督权的必然要求。《条例》对应向社会公开的事项作出了具体规定、提出了明确要求。“阳光是最好的防腐剂，路灯是最好的警察。”凡事只要真正做到公开透明、接受群众监督，就能产生最好的“消毒防腐”的效果。

“安全”是社保制度运行的底层逻辑和人民群众对保障权益的企盼。“安全规范”是党的二十大报告中对社保事业提出的新要求，安全是高质量可持续发展的前提。《条例》强调了社保经办三个方面的安全，即基金安全、数据安全和运行安全；要求社保经办机构建立业务、财务、安全和风险管理等内部控制制度，定期开展检查、评估等。只有树立大安全观、强化安全意识、守住安全底线，才能有效防范和化解系统性重大风险，确保社保事业稳健运行，实现高质量可持续发展。

着力抓好四个重大关键环节

《条例》作为我国最高层级的社保经办行政法规，无疑是管全局、管长远的。而贯彻实施《条例》，落实《条例》的规定和要求，必然也需要经过长期的工作，才可能全面落实落细。

就医保经办而言，当前应着力抓好减流程、补短板、守安全、优服务等四个重大关键环节。这也是落实《条例》必须要解决的重点问题。先贤有言，“我们既要讲两点论，又要讲重点论”“没有重点就没有政策”。只有着力抓好重点、解决好重大关键问题，才能产生纲举目张、带动全盘的效应。

——“减流程”是实现便民、及时原则的必然要求和优先选项。目前，困扰经办管理和群众感到烦恼的问题很多，直接影响了经办的绩效和群众的获得感。其中，各种证明材料偏多、手续烦琐、关系转移接续不畅、经办时限不明确等，是群众烦恼的突出问题。应当抓住《条例》出台实施的有利契机，在已有的工作基础上，下决心进一步健全完善医保信息平台，推进信息共享，减少证明材料和业务流程，缩短经办时限，畅通关系转移接续渠道，实现“便捷办”“高效办”。信息化、大数据等现代科技手段为医保经办实现便捷高效提供了必要条件。近年来，医保经办在这方面也进行了许多卓有成效的探索，积累了一定的经验。只要严格按照《条例》的要求，始终坚持爱民、便民、利民、亲民的理念，是完全可以通过简化流程，实现“便民办”“高效办”“掌上办”等经办创新的。

——“补短板”是“强弱项”的同义词，是实现经办管理均衡、协调、高效发展的必然要求。因此，医保经办要在继续做好强项、发挥优势的基础上，着力“补齐短板”，才能实现均衡、协调、高效发展。医保涉及利益主体多、管理链条长、不确定性大，而且涉及医疗、医药等相关领域，相较于其他各项社保经办而言，医保经办难度之大、工作量之巨是显而易见的，另外，医药服务提供方（这是养老保险等经办没有的）对医保经办工作的制约和对经办绩效的影响也是不可低估的。所以“补短板”尤显突出和艰巨。

当前，应着重在三个方面和环节持续用力。一是创新体制机制和工作方式，落实“全民参保计划”，进一步解决部分社会成员（特别是农民工、灵活就业人员、新业态从业人员等）“漏保”“脱保”“断保”问题。二是在持续推进医保支付制度改革、建立真正管用高效的医保支付机制中，尽早制定出科学、合理、可行的医保支付标准，使医保支付和医疗医药服务提供方共同遵循。三是在全国“两定”机构数量巨大，且异地就医人员达千万级以上的情况下，进一步加强和改善医疗、医药定点管理，发挥医疗机构内部医保专业管理的积极作用，促进与医疗、医药等领域形成协同治理的新格局，以防止“政策跑不赢对策”“按下葫芦起来瓢”等政策走偏问题。

——“守安全”是医保经办的逻辑底线，是医保事业可持续发展的根基性前提。《条例》提出，要守护好三个方面的安全。当前，就医保经办而言，重中之重是要千方百计守护好医保基金安全，守护好人民群众的“治病钱”“救命钱”。应该看到，医保基金存在的“跑冒滴漏”问题相当严重。一些单位和人员把医保基金当“唐僧肉”，不断变换手法进行欺诈骗保。这些年，国家医保局采取多项严厉举措进行打击治理，特别是《医疗保障基金使用监督管理条例》颁布实施以来，随着综合监管体制机制的逐步建立健全，在守护医保基金安全方面的确取得了显著成效。根据国家医保局公布的数据显示，仅今年上半年，全国医保经办机构就累计核查定点医药机构46.23万家，协议处理14.59万家，挽回医保基金损失51.38亿元。但是，还应清晰认识到，危害医保基金安全的传统的和非传统的因素依然存在，打击欺诈骗保的任务仍然非常艰巨。因此，务必时刻绷紧守护安全这根弦，坚持以“零容忍”的态度，始终保持联防联控的高压态势，对各类欺诈骗保的行为，严格按照《条例》和相关法律法规进行严肃处理，确保医保基金安全、夯实筑牢医保高质量可持续发展的基础。

——“优服务”是《条例》的基本出发点，也是人民群众最现实的需要。实事求是地说，这些年，全国医保经办机构在为群众提供更加高效、便捷、优质、精细的医保服务上是下了大功夫、取得了大成效的。诸如，健全完善了医保目录动态调整机制；深化了医保支付制度改革；制度化、常态化开展了药品集中带量采购改革；制定了医保服务事项清单，统一了28项医保常用业务的服务标准；推进了医保经办数字化转型；加快健全了医保服务网络；持续推进了医保“暖心办”，为老年人、残疾人等特殊群体实施适老化改造和无障碍信息服务，等等，都受到广大人民群众的普遍认同和点赞。须知，提升和优化医保服务，特别是基本公共服务的均等化，是一个与时偕行的命题，不能也不应永远停留在一个水平上。当前和今后一个时期，应按照《条例》的要求在优化医保服务上持续用力，特别是在进一步健全完善医保服务清单、规范服务标准、精简办事环节和业务流程上，应充分利用互联网、大数据等现代信息手段，推进“网上办”“掌上办”，同时，也应在持续推进医保服务下基层、强基层，进社区、进家庭，打造“15分钟医保服务圈”，继续加强医保服务标准化窗口建设等方面下苦功，再上一个新台阶、大台阶，不断提升医保服务的质量和水平，增强人民群众的获得感、幸福感和安全感，使医保真正成为爱民医保、便民医保、惠民医保和暖心医保。

用心用情用力组织好《条例》全面贯彻实施

习近平总书记曾多次强调指出，“一分部署，九分落实”。政策法规的生命力在于落实和执行。《条例》的全面贯彻实施，需要在政府的主导下，各职能主管部门和相关部门通力合作，用心用情用力组织，才能真正落到实处、落实到位，《条例》才能发挥出应有的治理效能。如何全面贯彻《条例》，以下谈三点建议，供参酌。

一是县以上各级政府，特别是社保经办的主管职能部门和相关部门，要高度重视《条例》组织实施工作，并按照各自的职能，密切配合、相互协作，形成合力，共同做好这项事关全局和民生保障的大事，真正做到抓实抓细抓落地。

二是结合各自业务实际，通过举办专题培训班等方式，提高经办人员对《条例》的领悟力、判断力和执行力。既往的经验启示，很多时候，尽管制定的政策措施很好，但由于执行的人综合素质、业务能力都不高，执行能力跟不上，而使政策措施在执行中“走偏”，应努力避免类似问题发生。

三是建议以宣传《条例》为契机，加大对医保政策和相关知识的宣传、解读。让社会各界和广大人民群众了解医保、理解医保、支持医保、维护医保。毋庸讳言，目前有相当多的社会成员对医保的认知度相当有限，现代社会保险的责任意识淡薄，主动支持、维护医保制度，特别是守护医保基金安全的自觉性、主动性还不高。所以，贯彻实施《条例》，推动医保治理法治化，不仅要强化管理、优化服务，而且还要做好医保制度、政策和相关知识的宣传、教育、传播、引导工作。希望通过各种生动活泼、通俗易懂的方式，将医保政策和相关知识广为传播，开展医保政策进基层、进社区、进乡村、进企业、进校园、进家庭的“六进”活动，让广大群众更多的认知医保，理解医保政策，增强尽责医保、支持医保、维护医保的自觉性、主动性。历史经验表明，人民群众对制度政策的认同和支持，往往比制度政策本身更具有决定性意义。可以肯定，只要广大人民群众真正认知、理解、支持、维护医保制度政策，医保治理的法治化和高质量可持续发展就会有坚实的群众基础和强大的社会伟力。（ZGYB-2023.11）