病毒性心肌炎

概述

病毒性心肌炎是由于病毒感染(尤其是柯萨奇B组)侵犯心脏，引起心脏局限性或弥漫性的急性或慢性心肌炎性病变，病变可能累及心包或心内膜，临床主要表现为胸闷、心悸、呼吸困难等。该病可发生于任何年龄段，但以儿童和青壮年居多。

就诊科室： 心内科 是否医保： 是 英文名称： viral myocarditis，VMC 是否常见： 是 是否遗传： 否 并发疾病： 心律失常、心力衰竭、休克 治疗周期： 急性病程需要短期治疗，慢性病程需要长期间歇性治疗 临床症状： 胸闷、心悸、呼吸困难、疲乏 好发人群： 儿童和青年患病率较高 常用药物： 辅酶Q10、维生素C、磷酸肌酸 常用检查： 血清学检查、心电图、超声心动图 疾病分类

根据临床症状、转归可进行如下分类：

亚临床型心肌炎

临床症状不明显，心肌酶正常，积极治疗或休息即可以恢复正常。

轻症自限型心肌炎

心肌酶和肌钙蛋白一过性上升，心肌细胞损伤轻，治疗及时可恢复正常。

隐匿进展型心肌炎

病毒持续存在，临床症状轻，逐步发展成为扩张型心肌病。

慢性迁延型心肌炎

病毒持续存在，心衰症状加重，数年后心衰死亡。

急性重症型心肌炎

短期内可发展为心源性休克，数日或数周后死亡。

猝死型

多发生于儿童和青少年，发病前无明显症状，突然死亡。

根据病情进程可进行如下分类：

急性期

一般病程在半年内，新发病，体格检查及其他检查阳性明显且多变。

迁延期

一般病程在半年以上，炎症指标迁延不愈。

慢性期

病程在一年以上，病情时轻时重，进行性心脏增大，时长发生心力衰竭与心律失常。

病因

病毒性心肌炎是由于病毒感染引起心脏炎症性表现，多达20种以上病毒均可引发心肌炎。此外，细菌、真菌、立克次姓体、衣原体等感染也可导致类似病毒性心肌炎的表现。

主要病因

病毒感染

多种病毒均可引发病毒性心肌炎，但肠道病毒中以柯萨奇病毒、埃可病毒(ECHO)、脊髓灰质炎病毒等较常见。

柯萨奇病毒是导致病毒性心肌炎的最主要病毒。病毒侵入机体首先引起病毒血症，而后侵入心肌在心肌细胞内复制，产生毒素，使心肌细胞发生代谢紊乱和营养障碍，引起心肌细胞坏死及细胞间质炎症，或由于其病毒产生毒素影响而引起心肌病变，进而影响心肌功能。

细小病毒B-19、人疱疹病毒6型、埃可病毒等亦相对常见。

人类腺病毒、流感、风疹、单纯疱疹、脑炎、肝炎(A、B、C型)毒以及EB病毒、巨细胞病毒和人类免疫缺陷病毒(HIV)等，虽不常见但亦可引发该疾病。

免疫反应

病毒侵入机体后，改变心肌细胞膜上的抗原决定簇或病毒外壳，作为触发因子诱发体液免疫与细胞免疫反应，导致进行性心肌损伤。

诱发因素

性别和年龄

任何年龄段都有可能患此病，但儿童和青年多见，且男性发病率较女性高。

免疫功能

机体免疫功能降低更易发病。

遗传因素

家族遗传史对该疾病有影响，基因表达水平的差异决定了个体的易感程度以及发病的严重性。

流行病学

我国病毒性心肌炎的发病率呈逐年增长趋势，但由于诊断标准不一致，实验检测手段限制，目前尚无全国大规模的病毒性心肌炎的流行病学调查。病毒性心肌炎可发生于任何年龄，但是儿童和青年居多，35%患者都在10~30岁，且男性多于女性。

好发人群

儿童和青年患病率较高，且男性多于女性。

症状

本病轻重不一，临床表现复杂多变，差异很大，具体表现取决于心肌病变的广泛程度、机体的反应状态，以及感染病毒的类型。

典型症状

一般症状

患者发病前1~3周会出现病毒感染前驱症状，可有轻至中度的发热、头痛、咽痛、咳嗽、腹痛、腹泻、全身不适及关节痛。

心脏症状

胸痛、心悸、胸闷、气促、乏力，少数严重患者可出现血压降低或休克、昏厥、紫绀甚至猝死。

消化系统症状

少数患者可有腹泻、呕吐、恶心。

其他症状

部分患者有发热、流涕、腹泻等前驱症状。

并发症

心律失常

最常见，可以出现各种心律失常，以室性心律失常多见。

心力衰竭

病毒性心肌炎的病情若未获得及时救治则有可能引发心脏舒缩功能严重降低，最终导致心力衰竭。

休克

部分严重病例可能并发心源性休克。

猝死

患者发生严重心律失常时可有猝死风险。

就医

当出现胸痛、心悸、胸闷、乏力、气促等不适时应及时就诊以明确诊断，尤其是有前驱感染史的患者需要早期至正规医院进行筛查。

就医指征

在呼吸道感染或者消化道感染后出现心悸、胸痛等不适时需尽早就诊。

治疗后需遵医嘱定期复查，复查结果提示异常者需及时接受治疗。

就诊科室

病毒性心肌炎患者的首诊科室多为心内科。

医生询问病情

主要因为什么来就诊？

何时开始发病，期间症状有无缓解？

发病前有无呼吸道或者消化道感染史？

长期居住地以及有无直系亲属疾病史？

既往有无接受过治疗？若有，治疗效果如何？

需要做的检查

医生查体

通过心脏查体初步判断是否符合病毒性心肌炎的症状和体征。病毒性心肌炎患者可有心脏增大、心率增速与体温不相称或心率异常缓慢、心音呈胎心样，另外心尖区可有收缩期吹风样杂音或舒张期杂音，杂音响度不超过3级。

血生化检查

检测白细胞、红细胞计数以及心肌酶水平，如血清肌酸磷酸激酶(CPK)在早期多有增高，血清乳酸脱氢酶(LDH)同工酶增高在心肌炎早期诊断有提示意义。

病毒血清学检测

可以通过咽拭子、粪便、血液中分离出病毒，另外也可以使用PCR技术检测机体内有无病毒RNA。

X线检查

观察X线是否有提示心影扩大，有心包积液时可呈烧瓶样改变。

超声心动图

辅助诊断有无心包积液。

心电图

可使用常规心电图检查或24小时动态心电图检查，以此帮助诊断有无心律失常。

心内膜心肌活检

为诊断金标准，可用于确诊疾病，并且有助于判断病情和预后，但该检查为有创检查，一般不作为常规检查。

诊断标准

病毒性心肌炎的诊断主要为临床诊断。根据典型的消化道或者呼吸道前驱感染史，出现胸痛、心悸、呼吸困难等不适，心电图提示ST段改变或者心律失常、心肌酶学指标升高，或者超声心动图存在心肌损伤的证据，应考虑此诊断。

确诊本病有赖于心内膜心肌活检，活检结果符合心肌炎症细胞浸润，并且伴有心肌细胞损害。

鉴别诊断

风湿性心肌炎

二者均有胸闷、憋气等症状及心电图的改变，但风湿性心肌炎往往有近期链球菌感染史(如咽痛、抗链“O”升高、咽拭子试验阳性等)，常伴有风湿热的特征性大关节炎症，表现如多发性关节炎、皮下结节、环形红斑等，且多有心脏瓣膜受损性杂音，较明显且较恒定，糖皮质激素与抗风湿制剂有效。

冠心病

冠心病多见于中老年人，发病年龄较大，常有高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等易患因素。患者多为慢性起病，发展缓慢，常有心肌缺血、损伤或坏死的心电图证据，并且时发心绞痛，服硝酸甘油后能缓解。冠状动脉造影对冠心病具有确诊价值。另外，如病毒性心肌炎患者的心电图出现了类似急性心肌梗死的Q波时，需与冠心病急性心肌梗死通过心电图相鉴别。

治疗

病毒性心肌炎目前尚无特异性治疗，应该以针对左心功能不全的支持治疗为主，具体治疗视不同时期、不同临床表现、不同个体而异。

治疗周期 本病急性期需要短期治疗，进入慢性期以后则需长期间歇性治疗。 一般治疗

治疗目的以减轻心脏负荷为主。病毒性心肌炎急性期患者以休息为主，降低心律、血压、心肌收缩率等指标。此外饮食是病毒性心肌炎患者治疗中非常重要的一环，应进食富含维生素、蛋白质的易消化食物。

药物治疗

抗心律失常药物治疗

对于出现快速心律失常者，可采用抗心律失常药物。尽量选择疗效高，副作用小的药物。

抗心力衰竭药物治疗

酌情使用利尿剂、血管扩张剂、ACEI类药物等。特别注意在使用洋地黄时，饱和量应比常规剂量减少，及时补充氯化钾，以免药物中毒。

糖皮质激素

不主张常规使用，但对其他治疗效果不佳者可考虑使用。

使用促进心肌代谢和补充心肌能量的药物

如三磷酸腺苷、辅酶Q10、维生素C、磷酸肌酸、1,6-二磷酸果糖等药物，改善心肌能量代谢，促进细胞修复。

抗病毒药物治疗及免疫调节药物治疗

主要应用于疾病早期，是该疾病治疗的重要组成部分。可以应用干扰素，药物副作用较少，偶有发热、感冒样症状，但反复使用后副作用可消失。此外可应用免疫调节减轻心肌细胞的损害。

手术治疗

病毒性心肌炎患者若出现高度房室传导阻滞或者窦房结功能损害，而出现晕厥或明显低血压时可考虑植入心脏起搏器。

预后

近年来，国内许多学者对本病患者进行了长期随诊观察。结果显示，儿童病例的临床痊愈率为58.8％~74.1％，病死率为5.9％~12.7％；成人病例的临床痊愈率为80.9％，病死率为2.3％。可见，病毒性心肌炎患者虽然病程较长，但大多数远期预后良好。此外大部分病毒性心肌炎患者可以自愈，因此经过治疗该疾病预后较好。

能否治愈

病毒性心肌炎患者若早期经过规范治疗，不发生严重并发症者，则可获得治愈；多数患者是可以自愈的。

能活多久

病毒性心肌炎患者大多数远期预后良好，部分病例可能恶化而死，不同程度的缩短生存期。

饮食

病毒性心肌炎患者宜进食富于营养、清淡、易消化食物，如牛奶、豆制品、新鲜鱼、新鲜、蔬菜，平时多吃新鲜蔬菜水果等有助于增加机体抵抗力。

饮食调理

为减轻心脏负担，宜减少盐的摄入量，避免高盐、高糖、高脂的食物，忌暴饮暴食。

易发上呼吸道感染者，平时应少吃辛辣、刺激性食物。

有心律失常者，应少用浓茶、咖啡，忌烟、酒。

注意补充营养，补充足够的热量、蛋白质以及维生素。

护理

病毒性心肌炎的大多数患者经过适当治疗后能痊愈，但心律失常持续时间较长，并易在感冒、劳累后加重，因此注重日常生活管理有利于疾病的预后。

日常护理

急性期卧床休息，以减轻组织损伤。

保持平和、轻松、愉快的心态，更有利于心肌炎的好转、痊愈。

锻炼身体，劳逸适度，提高抗病能力，积极预防和治疗上呼吸道及肠道感染。

特殊注意事项

伴有心律失常者，应卧床休息2~4周，然后逐渐增加活动量。

严重心肌炎伴有心脏扩大者，应休息6个月~1年，直到临床症状完全消失，心脏大小恢复正常。

预防

预防病毒性心肌炎的关键在于增强体质，降低病毒感染风险。一旦出现病毒感染前驱症状，应提高警惕，早期筛查。

早期筛查

约半数病毒性心肌炎患者发病前1~3周有病毒感染前驱症状，然后出现心脏症状，对于此类人群需警惕病毒性心肌炎的发生，早期筛查以排除诊断。

预防措施

易感人群提高保护意识

病毒性心肌炎患者以儿童和青年为多见，此群体升学、工作的压力相对较大，往往忽视对身体的保护和对疾病的预防，因此对此群体要重点防护，使之形成健康的生活习惯，包括适量运动、节制饮食、避免情绪波动。

防止病毒反复感染

病毒性心肌炎病情反复发作、迁延不愈可转化为扩张型心肌病而预后不良，所以应注意防止病毒反复感染，保护上呼吸道，同时节制饮食、劳逸适度、保持心情愉悦。

预防感冒

流感高发季做好预防措施，避免感冒发生。

参考文献

[1]张军平.病毒性心肌炎中西医结合诊疗时间[M].中国中医药出版社,2014:75-76.

[2]葛均波,徐永健,王辰.内科学[M].人民卫生出版社,2018:270.