胡善联：卫生经济十大发展趋势

近日，国际药物经济与结果研究协会（ISPOR）发布《卫生经济与结果研究十大趋势》报告，这是自2018年以来的第5次报告。总体来看，真实世界证据（RWE）提及的次数最多，5份报告中有4份报告出现该内容，可见RWE在医疗保健决策中越来越多地用于扩大随机对照试验。药品定价也是一个反复出现的主题。人工智能（AI）和机器学习则被用于医疗经济评估（HEOR）的各种方式，以期获得有价值的见解。本次报告的另一大趋势是促进创新，侧重于在鼓励开发新技术和负担得起的价格之间取得平衡。健康公平也已成为重要的研究趋势。加速药物审批又重新回到十大趋势中来。笔者通过分析历年来的变化，展望卫生经济发展趋势，以飨读者。

RWE的应用和影响

真实世界证据研究可提供许多单独从随机对照试验中无法获得的优点，它是在真实患者人群中观察健康的结果。RWE更具有包容性，包含来自广泛和多样化的患者群体的数据，比随机对照试验得出的结论更快，更能阐述有关药品的安全性和有效性。

美国FDA、欧洲药品管理局EMA、英国NICE和加拿大CADTH均发表过不同指南。如何将RWE作为支持新产品或适应症的一部分证据？2023年，欧洲药品管理局EMA曾发布一份使用RWE的研究报告，通过建立一个可持续RWE的框架，在不同的药品监管过程中证明其价值。2021年，利用移植受体登记资料，RWE被用于免疫抑制剂他克莫司（Tacrolimus）预防肺移植器官排斥反应新指征的研究，属于超说明书用药，与历史对照比较。

ISPOR专家组感兴趣的问题在于：RWE研究过程的透明度、改进结果的测量、因果推断的分析方法、数据质量的定义，以及什么样的资料能满足研究要求。

药品价格透明度

药品定价仍然是全球关注的问题。这一趋势已从上次的第6位上升到第2大趋势。2026年起，CMS（美国医疗保险和医疗补助服务中心）将与药企就已上市8~10年的10种高支出的药物进行价格谈判，之后每年还有10~15种药物纳入谈判，直到2030年。根据PhRMA（美国药品研究与制造商协会）的预测，随着小分子药物进入市场获得批准，研发投资将会逐渐减少。例如，欧盟委员会的药品立法草案有一些条款会影响到该国药品监管的许多方面，包括将知识产权保护期从8年减少到6年。

高价药和对新疗法的高需求给一个国家的医疗保健系统带来很大的预算压力。例如，对减肥药司美格鲁肽的需求，会对美国的医疗保健支出产生重大影响。2025年，欧洲将启动联合临床评估（EU-JCA），以评估肿瘤治疗和新的先进疗法药物产品（ATMP），2030年将用于评估所有国家层面批准的报销药物。

人工智能和高级分析

AI的使用和影响从第10位上升到第3位。在卫生经济学中，机器学习算法可以用各种方式查看数据，帮助研究人员和支付者更好地理解治疗的安全性和有效性。也可用于帮助医生建立诊断工具，作为对人类工作的质量检查（如医生对放射检查的评估），或者建立应用程序，用于腰痛或精神分裂症等疾病的自我管理。

在HEOR研究中，可以组织大量或结构复杂的数据，改进医疗决策，提高HEOR在5个方法学领域的应用:1.队列选择，确定样本具有更大的特异性和纳入标准；2.对健康结果的识别；3.对健康结果的预测分析，包括高成本或威胁生命的结果；4.因果干扰，如采用目标最大似然估计或双重去偏估计的统计分析方法，有助于更快产生可靠的证据；5.应用机器学习开发经济模型，以减少成本效益分析中的结构、参数和抽样的不确定性。

鼓励创新研发

这是2024-2025年报告的一个新主题。将新的医疗保健技术推向市场对有需要的患者而言至关重要。负担得起的定价和激励创新之间的平衡仍然是一个持续的话题。许多疾病仍存在严重的未满足需求，但治疗往往价格高昂。基因疗法Hemgenix和寻找治疗耐药细菌、真菌和其他病原体的新方法就是例子。

世界卫生组织于2023年发布了人类健康中抗菌素耐药性的全球研究议程，确定了40个研究主题，以便在2030年之前为政策提供证据，同时，相关部门可以帮助促进药物研发创新。2022年，美国发布了《关于推进生物技术和生物制造创新以实现可持续、安全和有保障的美国生物经济的行政命令》。以FDA的新兴技术项目为基础，促进药品创新。英国NICE制定的2021-2026年的5年战略，旨在帮助生命科学行业为其技术寻求市场准入提供指南建议，包括最新的证据和数据，并给予患者更好的获得医疗保健技术的途径，以及参与和使用患者及公众意见的新方法，为药品研发提供证据基础。

缩小健康差距

世界卫生组织将健康公平定义为各群体之间没有不公平、可避免或可补救的差异，并强调，只有人人都能充分发挥其健康和福祉的潜力，才能实现健康公平。从人口、亚群体和个人层面来看，健康公平已经成为重要的话题。

在卫生经济学评价中，有些新的方法如分布性成本效果分析（DCEA），是在不同经济收入的人群中的药物成本效果分析，可以帮助确定新疗法的公平性效果。但目前争论的是，什么时候应该将有限的卫生经费用于改善公平性的新疗法？如何衡量公平性？

近年来，健康的社会决定因素（SDoH）在HEOR中的应用与日俱增，世界卫生组织将其定义为影响健康的非医学因素，美国将其视为“Healthy People 2030”计划的一部分。据了解，SDoH可分为5个领域: 经济稳定性、教育可及性和质量、医疗可及性和质量、邻里和建筑环境、社会和社区背景。

加速药物审批

加速药物审批再次成为趋势。许多进入市场的新药都属于加速审批类别。2022年，在37个欧美药物评估和研究中心的新药审批中，有24个（占比65%）使用了一个或多个加速政策，诸如快速通道、突破性治疗、优先审查或加速审批资格。

这些加速批准的新药往往是基于有限的临床证据，如短期试验或用替代标记作为治疗效果的指标。有些治疗方法具有良好的早期替代标记结果，可能会（或可能不会）导致更好的长期结果。

而HEOR可以在填补加速批准疗法证据的空白方面发挥关键作用，如利用真实世界数据，通过跟踪试验的结果估计因果关系的方法来实现获得支持性证据以补充临床试验数据。但事实上，有很多研究在加速批准后3年或更长时间内并没有开展。

QALY的不同替代

质量调整生命年（QALY）是医疗保健中用来评估生命长度和质量的一种常用方法。但也有学者认为，QALY低估了慢性病患者、残疾人和老年人的生活质量。美国的IRA法案明确禁止在药品价格谈判中使用QALY值比较临床有效性研究的证据，将延长老年人、残疾人或晚期病人的生命视为低于延长年轻人、非残疾人或非晚期患者的生命价值。

所有患者的生命都同等重要，并且应该在价值决定中得到同等的权重。广义的风险调整成本效果方法在单一经济指标中纳入了人们偏好的风险规避、治疗结果的不确定性以及其他一些元素。

衡量个人特定价值的一种新方法是个人效用函数（OPUF） ，这是一种新型的在线调查方法，用于评估 EQ-5D-5L的健康状态，使用更有效的组合启发方法，甚至允许在个人水平上开展评估。OPUF让患者直接生成自己的效用度量，以进行成本效果分析。此外，2018年美国临床与经济评论研究所推出了相等价值生命年（evLYG）的指标，但它可能低估了一些生活质量的提高。另一项指标是“总体健康年”，如疾病的严重程度、公平性、希望的价值以及其他个人和社会的考虑。

让患者参与研究

很多临床研究没有听取患者的意见或者没有尽早将患者纳入研究。健康公平（包括健康的社会决定因素）也是一个重要的、以患者为中心的研究概念，临床治疗应该在大量的人群中测试未满足的需求，这些人群应该包含一些代表性不够的少数群体。

此外，提供患者个人体验的数据、患者生成的健康数据、真实世界的证据、电子健康记录以及参与测量的比较成功患者数据，也是值得注意的患者参与研究的因素。

精准医疗面临挑战

精准医学已将HEOR应用于个体化医学基因组计划，虽然精准医学技术已经成为治疗某些癌症的标准，但随着肿瘤学的精准医学扩大到包括大数据、蛋白质组学、转录组学、分子成像等方面，这种所谓对患者具有意义和公平的医疗服务也将面临严峻的挑战。例如，围绕成本上升、充分的临床试验设计和数据、监管、对患者有意义的疗效的确定以及公平性的问题，仍有待解决。

同时，建立精准医学制度面临区域性挑战。以印度为例，在技术进步、基因检测可及性提高以及个性化医疗需求增加的推动下，精准医学在印度的使用频率正在增长。然而，在有些城市获得先进诊断检测的机会有限，治疗费用和有限的保险覆盖面也让许多患者负担不起。值得思考的是应该纳入什么样的价值框架来开展精准医学的研究，包括各方面的利益相关者如何就精准医学的价值衡量建立共识。

预测公共健康危害

公共卫生再次出现在十大发展趋势中。第一次是在2022-2023年的十大趋势报告中。气候变化、社会动荡、战争和经济衰退等严峻挑战突出了公共卫生的必要性，这些挑战会导致相关疾病发病率和死亡率的升高。例如，气候变化正在影响传染病的传播，使人类面临新出现和流行疾病的风险增加；内乱可能影响医护人员的安全出行，影响病人和医护人员进入急诊室和其他医疗机构的机会；经济衰退也可能与人类预期寿命减少有关。

为了应对这些挑战，需要建立一个综合性学科的研究方法，能够抵御不可预测或突发的健康威胁以及慢性健康问题。此外，HEOR专业人员有更多机会进行密切合作，并在处理这些具有深刻影响的全球性卫生问题上创造协同效应。

首发于《医药经济报》总第4570期

责编：陈慧君