结核性心包炎
结核性心包炎是由结核分枝杆菌引起心脏脏层和壁层感染，感染方式以淋巴逆流、直接蔓延和血行散播为主。结核性心包炎早期为纤维蛋白性和渗出性心包炎，继以心包积液，随后心包肥厚，可转为亚急性期或慢性期，部分发展为心包缩窄。结核性心包炎的早期治疗对于预后的关系重大，一旦诊断明确，采取抗结核治疗或外科治疗。
结核性心包炎可以分为纤维蛋白性心包炎、渗出性心包炎和缩窄性心包炎。
纤维蛋白性心包炎
心包脏层和壁层有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞的渗出。此时尚无明显的液体积聚。
渗出性心包炎
心包腔内积聚多少不等的浆液纤维素性渗出液，心包膜表面可见散在的粟粒结核病灶或干酪样变，心包膜肿胀，覆以纤维素，失去光泽。
缩窄性心包炎
缩窄性心包炎是由于心包慢性炎症所导致心包增厚、粘连，甚至钙化，使心脏舒张、收缩受限，心功能减退，引起全身血液循环障碍的疾病。
病因结核性心包炎大多数由人型结核菌感染所引起，多由肺结核患者经呼吸道传播，好发于肺结核感染者、免疫力缺陷者与学龄儿童。
主要病因结核性心包炎大多数由人型结核菌感染所引起，结核杆菌有四型，人型、牛型、鸟型和鼠型，而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。我国结核病大多数由人型结核菌所引起。常由气管、支气管周围及纵隔淋巴结核直接蔓延而来，或者由原发肺结核或胸膜结核感染血源性播散，少见的心包受累是远隔的泌尿系统结核、骨结核血行播散而致。
流行病学我国结核性心包炎在心包疾病中占有重要位置，占心包疾病的21.3%～35.8%，多发生于30～50岁年龄组。
传播途径结核性心包炎一般没有传染性，多数可由肺结核患者经呼吸道传播而致病。
好发人群肺结核感染者
可以通过气管及周围淋巴结核直接蔓延。
免疫功能缺陷者、学龄儿童
较正常成人比抵抗力低下，感染风险大。
症状结核性心包炎患者多为年轻人，男性多见，起病缓慢，主要是非特异性全身症状，常有发热、胸痛、心悸等，本病多并发心脏压塞、心源性肝硬化等疾病。
典型症状全身症状
包括发热、贫血、咳嗽、咯血、乏力、食欲减退、盗汗、纳差等结核中毒样症状。
局部症状
由于结核性心包炎很容易形成心包积液，会压迫心脏而出现胸闷、胸痛、呼吸困难等，咳嗽或胸部运动时加剧。严重的还可以出现端坐呼吸、颈静脉怒张、下肢水肿、腹水形成等。
心脏压迫症状
结核性心包炎的后期会发展成缩窄性心包炎，此时结核中毒症状基本消失，而以心衰为主，表现为颈静脉怒张、血压下降、脉压差缩小、水肿或腹胀等。
并发症心脏压塞
结核性心包炎心包渗液量大，但生成速度缓慢，一般不引起急性血流动力学并发症，如急性心包压塞。但可有慢性心包压塞的症状和体征。心包压塞会出现躁动、呼吸困难、迟钝、颈静脉怒张、脉压变小、伴明显心动过速、血压下降或休克。
心源性肝硬化
由于慢性心包缩窄，肥厚、僵硬的心包限制心室的充盈，使右室舒张压和右房压上升，肝静脉回流受阻，肝内血窦扩张及淤血，压迫邻近的肝细胞，最终形成心源性肝硬化。患者可能出现肝大、腹水等症状。
就医有肺结核或者密切接触过肺结核患者，如果出现胸闷、气短、心悸呼吸等症状，患者应尽早就诊。结核性心包炎主要通过结核菌素试验、心包穿刺液检查确诊。
就医指征对于未发病患者，高危人群密切接触肺结核患者均应尽早行肺部CT、结核菌素试验等相关检查。
已发病患者，应尽快就诊于当地医院，积极给予抗结核治疗，避免出现严重并发症。
就诊科室患者生命体征平稳可优先考虑心内科、感染科，如果生命体征不稳定应去急诊科。
患者出现心包缩窄、心包压塞均需就诊于心脏外科。
医生询问病情目前有什么症状？(如最近有无胸闷气短、有无心悸、有无盗汗、有无寒战)
既往有无肺结核病史？
有无密切接触过肺结核患者？
是否于其他医院进行过治疗？效果如何？
近半年来有无消瘦？
既往有什么病史？
需要做的检查结核菌素试验
结核菌素试验阳性及身体其他部位结核病灶的存在有助于诊断，但25%病人结核菌素试验为阴性。
心包穿刺液检查
与结核性胸膜炎渗出液相似，可有血性心包积液。确诊靠心包积液中找到结核菌，但阳性率低，20%～50%病例结核杆菌培养阳性，心包液中腺苷脱氨酶ADA明显增高有助于诊断。
心包活检
心包活检可见是否出现干酪样肉芽组织，阳性率50%～75%。
其他辅助检查
X线检查
对确定心包积液甚为重要，积液＞300ml~500ml时透视下可见是否出现心影扩大成梨形或烧瓶状，原有的弧形消失，心脏搏动减弱或消失。仰卧时心底部阴影增宽，呈球形。主动脉变小而上腔静脉变宽等现象，计波摄影有助于诊断。
心电图检查
心电图可显示是否有窦性心动过速；ST段弓背向下型抬高；大量心包积液可引起P、QRS和T波的电交替。
超声心动图检查
可检测出是否有15ml积液，左心室后壁与后心包之间是否有一无回声的液性暗区；同样，在右心室前壁与胸壁之间也可能有此种暗区存在。
诊断标准确诊结核性心包炎要基于心包积液心包组织切片中证实有结核杆菌存在。
疑似诊断的制定则需要以下条件，包括未能解释的心包炎伴有其他部位结核的证据，存在淋巴细胞为主性渗出性心包积液伴有ADA水平升高，和/或抗结核治疗有效。
鉴别诊断 治疗结核性心包炎的治疗针对每个病人不同病情，采取个体化有效治疗。治疗手段包括药物治疗、手术治疗、对症支持治疗、局部治疗。
治疗周期 结核性心包炎患者需治疗1~2年。 一般治疗对症支持治疗
结核属于消耗性疾病，应卧床休息，积极给予患者营养支持治疗，必要时输注白蛋白。
患者有胸闷气短症状经超声检查，如积液量较多可在超声引导下穿刺。
局部治疗
大量心包积液，第一次引流不超过300ml。
如果心包积液反复抽不净，且中量，如果考虑为耐药造成，可在每次抽净后注入异烟肼加地塞米松每周两次局部治疗。
药物治疗结核性心包炎的早期治疗对于预后的关系重大，一旦诊断明确，采取以下治疗方法：
三联抗结核化疗，使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺与链霉素或乙胺丁醇，强化期不少于3个月，总疗程不少于12个月。应注意监测肝肾功能，在临床上倾向于结核性心包炎诊断时，也应一面开始抗结核治疗，一面等待其他检查结果最后证实诊断。
抗结核治疗中仍有心包渗出或心包炎复发，可加用肾上腺皮质激素，如泼尼松，可减少心包穿刺次数、减低病死率，但不能减少缩窄性心包炎的发生。
手术治疗缩窄性心包炎时，将心脏压迫解除是关键，而外科手术治疗，是对此种机械性压迫解除，促血流动力学改善的一种较安全且有效的方法。故一旦确诊为此病，若患者不存在手术禁忌证，手术需尽早实施。
预后结核性心包炎经积极抗结核治疗后可以治愈。预后以渗出性心包炎较好，尤以早期诊疗者为佳，很少遗留后遗症。缩窄性心包炎预后较差，及时手术治疗可使预后改善，维持正常生活质量。
能否治愈结核性心包炎大部分患者经正规药物治疗一般能治愈。
能活多久结核性心包炎经正规治疗痊愈后不影响患者正常寿命。
复诊结核性心包炎患者每个月复查血常规、肝肾功能，监测抗结核药物的副作用。并完善心脏超声检查，如果出现缩窄性心包炎尽快手术治疗。
饮食 饮食调理结核性心包炎患者饮食方面要注意营养合理，食物尽量做到多样化，多吃高蛋白、富含维生素和微量元素、低动物脂肪、易消化的食物及新鲜水果、蔬菜，适当增加碳水化合物的摄入量。
护理结核性心包炎患者饮食及生活上以高热量高蛋白为主，避免疾病高消耗引起营养不良。在治疗上更应积极配合医生，切勿自行停药或减量以免耐药菌的产生。
日常护理了解异烟肼、利福平等抗结核药物剂量、用法和不良反应。
劳逸结合，避免劳累、受凉，如有不适，及时就诊。
特殊注意事项用药中若出现恶心、呕吐、食欲不振、发热、皮疹、耳鸣等不良反应，应及时到医院就诊。
预防预防结核性心包炎应对结核性肺炎尽早确诊，并能够对肺结核患者做到早发现、早治疗、早治愈，能够预防结核性心包炎发作。
早期筛查对于免疫缺陷者、儿童密切接触肺结核患者后应尽早完善结核菌素试验、肺部CT等相关检查，但部分结果可能出现假阴性。如果有相关症状，必要时可进行治疗性诊断。
其他免疫正常人群，接触过结核患者后出现胸闷气短、心悸等症状，应尽快就诊。
预防措施增强体质，提高免疫力；适当参加身体锻炼，养成不挑食的习惯，避免营养不良。
普及卡介苗接种，接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。
对于易感染人群应避免去人群聚集处，高风险地区应带好口罩。
参考文献
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本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/104.html
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