再生障碍性贫血
再生障碍性贫血是指由化学、物理、生物因素或不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以骨髓造血细胞增生减低和外周血全血细胞减少为特征，骨髓无异常细胞浸润和网状纤维增多，临床以贫血、出血和感染为主要表现。
再生障碍性贫血可分为先天性和获得性两大类，以获得性居绝大多数，先天性再障甚罕见。获得性再障还可分为原发性和继发性两型，前者应称为自身免疫性再障，占大多数病例。
按外周血细胞计数和骨髓形态学，分重型再生障碍性贫血、极重型再生障碍性贫血、非重型再生障碍性贫血。重型再生障碍性贫血起病急、进展快速、病情重，主要有贫血、感染、出血症状。非重型再生障碍性贫血，起病及进展较缓慢，主要有贫血、感染、出血等症状。
病因再生障碍性贫血主要是由于遗传异常所致，为先天性再生障碍性贫血，但绝大多数患者是获得性再生障碍性贫血，能引起再生障碍性贫血的原因多种多样，其中包括病毒感染、化学药物、辐射、免疫异常等。
主要病因原发性再生障碍性贫血
病因不明，可能与造血干细胞缺乏、自身免疫、遗传因素相关。
继发性再生障碍性贫血
化学因素
引起再生障碍性贫血的化学药物有氯霉素、碘胺类药物、杀虫剂、抗癌药、苯巴比妥、抗癫痫药、抗甲状腺药等，其中氯霉素是引起再生障碍性贫血最常见的药物。化学物品以苯及其衍生物(如油漆、塑料、染料)等为主。
物理因素
各种电离辐射如X射线、γ射线及放射性核素等。骨髓是放射敏感组织，长期超允许量放射线照射(如放射源事故)可致再生障碍性贫血。
病毒感染
风疹病毒、EB病毒、流感病毒以及肝炎病毒(特别是丙型肝炎病毒)，均可引起再生障碍性贫血。
诱发因素物理因素
X线、γ射线等可干扰DNA的复制，使造血干细胞数量减少，骨髓微环境也受损害。
生物因素
各型肝炎病毒均能损伤骨髓造血，如EB病毒、流感病毒、风疹病毒等。
免疫因素
患者的免疫因素发生障碍时就会造成体内产生抑制造血干细胞的抗体，如统性红斑狼疮即为此原因导致，所以就会造成人体贫血，但是增加免疫功能以后就会慢慢的恢复。
遗传因素
由于家族性的遗传疾病，导致部分患者在5~10岁时出现此病。
流行病学我国再生障碍性贫血年发病率为0.74/10万，西方国家发病率低于我国，为0.20/10万。
各年龄组均可发病，发病年龄有两个高峰，15~25岁和60~65岁，其中男性发病率略高于女性。
好发人群青壮年和中老年人
本病主要好发于15~25岁之间的青壮年以及60~65岁之间的中老年人。
症状再生障碍性贫血临床表现主要为贫血、出血和感染，临床表现的轻重取决于血红蛋白、白细胞和血小板减少的程度，也与骨髓衰竭和外周血细胞减少发生的急缓程度有关。
典型症状再生性障碍性贫血分为重型再生障碍性贫血和非重型再生障碍性贫血两种，前者表现为起病急、进展快、病情重，后者特点是起病缓慢、进展慢、病情轻。
贫血
患者会出现面色苍白、全身乏力、头晕眼花、心悸、气短等症状，并呈进行性加重。
感染
大部分患者都会出现发热。重型再生障碍性贫血为高热，很难控制，最常见于呼吸道感染，多合并败血症。非重型再生障碍性贫血发热较重型要轻，且容易控制，一般持续一周左右，极少数患者会合并败血症。
出血
重型再生障碍性贫血患者的皮肤、黏膜和内脏会有不同程度的出血，皮肤可有出血点、瘀斑，牙龈、口腔黏膜、鼻子易发生出血，还可能有呕血、便血、尿血、眼底出血等内脏出血，严重者甚至会出现颅内出血。非重型再生障碍性贫血患者主要以皮肤黏膜出血为主，容易控制。
并发症长期中、重度贫血会引发贫血性心脏病。
反复多次输血易感染并发病毒性肝炎等病毒性疾病，而大量输血可诱发血色病。
若感染不能及时控制，可并发败血症，甚至发生感染中毒性休克。
颅内出血是危及患者生命的最重要并发症之一。
就医患者出现贫血、发热以及皮肤、牙龈等不同程度的出血时应及时就医，主要根据患者病史、症状及血象、骨髓穿刺检查进行诊断。
就医指征对于反复感染、深部出血，如便血、皮肤黏膜出血的患者，应及时就医，需要在医生指导下进一步检查。
已经确诊再障的患者，若出现头晕、乏力、贫血甚至败血症，应立即就医。
就诊科室如果患者出现了进行性贫血、出血、乏力、头晕、心悸、感染等症状时，请去血液内科就诊。
医生询问病情近期有感染病史吗？
工作、生活环境会接触辐射之类吗？
目前都有什么症状？(如乏力、头晕等)
症状什么时候开始的，持续了多久？
既往有无其他的病史？
家中有什么遗传病史吗？
需要做的检查血液检查
再生障碍性贫血的特点是全血细胞减少，多数患者就诊时呈三系细胞减少，少数患者表现为二系细胞减少。当无血小板减少时诊断再生障碍性贫血宜慎重。网织红细胞计数降低，贫血一般为正细胞正色素性，也见大细胞性贫血。淋巴细胞计数无明显变化，但因髓系细胞减少，其比例相对升高。网织红细胞绝对值、中性粒细胞、血小板降低有助于临床诊断，而血涂片人工镜检对诊断和鉴别诊断均有帮助。
骨髓象
重型再生障碍性贫血
可见多部位骨髓增生重度减低，粒、红系及巨核细胞明显减少且形态大致正常，淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高，骨髓小粒皆空虚。
非重型再生障碍性贫血
可见多部位骨髓增生减低，可见较多脂肪滴，粒、红系及巨核细胞减少，淋巴细胞及网状细胞、浆细胞比例增高，多数骨髓小粒空虚，骨髓活检显示造血组织均匀减少。
细胞遗传学检查
包括染色体分析和荧光原位杂交(FISH)，有助于发现异常克隆。
骨髓核素扫描
选用不同放射性核素，可直接或间接判断骨髓的整体造血功能。
流式细胞术分析
计数CD34+造血干/祖细胞，检测膜锚连蛋白，有助于区别MDS和发现血细胞膜锚连蛋白阴性细胞群体。
体外造血祖细胞培养
可以更好的确定患者的细胞集落是否存在明显的减少，或者缺如，为判断疾病提供支持。
胸部X线片
明确是否存在感染，并可与之后的胸片相比较。
腹部超声
若存在淋巴结肿大或是脾大，应高度怀疑可能存在血液系统的恶性疾病。
其他检查
心电图、超声心动图检查等，这类检查可以排除其他原因造成的造血异常，尤其是心脏疾病。
诊断标准可以通过检查确定全血细胞减少，网织红细胞百分数＜0.01%，淋巴细胞比例增高等，可以更好的判断出是否患病。
B超检查后可以确定患者是否存在肝、脾大的现象。
通过详细的检查还可以确定患者的骨髓多部位增生减低或重度减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚等。
排除引起全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)、Fanconi贫血、Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少等。
鉴别诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿
典型患者有血红蛋白尿发作，易鉴别。不典型者无血红蛋白尿发作，全血细胞减少，骨髓可增生减低，易误诊为再生障碍性贫血，阵发性睡眠性血红蛋白尿患者骨髓或外周血可发现CD55-、CD59-的各系血细胞。
骨髓增生异常综合征
骨髓增生异常综合征中的难治性贫血有全血细胞减少，网织红细胞有时不高，甚至降低，骨髓也可低增生，这些易与再生障碍性贫血混淆。但RA有病态造血现象，早期髓系细胞相关抗原(CD34)表达增多，可有染色体核型异常等。
急性白血病
特别是白细胞减少和低增生性白血病，早期肝、脾、淋巴结不肿大，外周两系或三系血细胞减少，易与再生障碍性贫血混淆。仔细观察血象及多部位骨髓，可发现原始粒、单或原(幼)淋巴细胞明显增多。部分急性早幼粒细胞白血病可全血细胞减少，但骨髓细胞形态学检查、染色体易位t(15；17)和PML-RARα基因存在可帮助鉴别。
恶性组织细胞病
常有非感染性高热、进行性衰竭以及肝、脾、淋巴结肿大，还有黄疸、出血较重、全血细胞减少，多部位骨髓检查可找到异常组织细胞。
治疗目前再生障碍性贫血治疗的关键是恢复造血功能、止血和控制感染，如已确认或怀疑为某种药物引起，就应立刻停用，并劝告不再应用。倘若可疑药物早已停止，需询问有无继续接受其他可疑致再生障碍性贫血的药物。
治疗周期 很大一部分进行骨髓移植的患者能够治愈，但严重的患者需要长期以及终身性治疗。 药物治疗免疫抑制剂
抗胸腺细胞球蛋白(ATG)和抗淋巴细胞球蛋白(ALG)，能够抑制患者T淋巴细胞或非特异性自身免疫反应，是目前治疗重型再生障碍性贫血患者的主要药物。环孢素A(CYA)选择性作用于T淋巴细胞，可用于重型、非重型再生障碍性贫血患者。
雄激素
为非重型再生障碍性贫血患者的首选药物，常用丙酸睾酮肌肉注射或口服司坦唑醇、达那唑等。
造血生长因子
主要用于重型再生障碍性贫血患者，包括粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)、粒-巨噬细胞集落刺激因子(rhGM-GSF)、红细胞生成激素(EPO)和白介素-3(IL-3)。一般在免疫抑制剂的同时或以后应用，有促进血象恢复的作用。
促凝血药
促凝血药(止血药)，如酚磺乙胺(止血敏)等。合并血浆纤溶酶活性增者可用抗纤溶药，如氨基己酸(泌尿、生殖系统出血患者禁用)，女性子宫出血可肌注丙酸睾酮。
护肝药物
再生障碍性贫血患者常合并肝功能损害，应酌情选用护肝药物，如复方甘草酸苷。
其他
可应用麦考酚吗乙酯(MMF)、环磷酰胺、甲泼尼龙治疗重型再生障碍性贫血患者。
手术治疗为治疗重型再生障碍性贫血、极重型再生障碍性贫血患者的最佳方法，且能达到根治目的。移植后长期无病存活率可达60%~80%，但移植需尽早进行。
其他治疗输血
为纠正贫血的主要支持疗法，对于重症或重度贫血(Hb＜60g/L)伴明显缺氧症状者，可考虑输注浓缩红细胞。若患者出血严重，出现内脏出血(如消化道出血、颅内出血等)，可输注同血型浓缩血小板、新鲜冷冻血浆(FFP)。
预后再生障碍性贫血的预后与病情和治疗方法密切相关，通常非重型再生障碍性贫血病程进展缓慢，多数预后良好。若重型再生障碍性贫血不经积极治疗，多数患者可发生感染或出血并发症，很快死亡。即使积极治疗，极重型再生障碍性贫血早期死亡仍可高达15%左右。
能否治愈部分进行骨髓移植的患者能够治愈，但严重的患者需要长期以及终身性治疗。
能活多久采用HLA相合同胞供者造血干细胞移植治疗，重型再生障碍性贫血5年生存率可达80%以上，存活5年以上的患者其预期寿命与同年龄同性别正常人相同。无关供者造血干细胞移植疗效也可达60%左右。
免疫抑制治疗有效率70%~80%，患者5年生存率约80%，部分患者为部分治疗反应，生存质量不理想。
复诊患者需定期复查血象、骨髓象等，稳定期可每月复查一次。如果不适及时至医院复诊，此外更换药物需随时复诊。
饮食再生障碍性贫血患者应以高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化的软食或半流质饮食为主，以补充能量消耗。需注意，消化道出血的患者应暂禁食。
饮食调理补充造血物质，膳食中应注重补充铁、叶酸、维生素B12等，含血红蛋白铁丰富的食物有动物肝脏、动物血、瘦肉等，叶酸广泛存在于新鲜绿色蔬菜中，鱼、蛋类是维生素B12的良好来源。
高蛋白、高能量饮食，需要补充足够的动物性蛋白质。
不要摄入含有酒精的饮料，如白酒、啤酒等。
护理再生障碍性贫血患者的护理要控制感染、防止出血，还需避免接触各种辐射性的物质。若患者发生感染、出血时能被及时发现和处理等。
日常护理药物护理
遵医嘱进行药物治疗，并注意观察药效不良反应。坚持用药，用药过程中要监测相关指标，如血象、肝功能。
运动
待患者病情稳定后与患者及家属共同制定日常活动计划，依据贫血程度及目前活动耐力，决定患者活动量。重度以上贫血患者要以卧床休息为主，中、轻度贫血应休息与活动交替进行，避免劳累，减低氧耗。活动中若出现心慌、气短，应立刻停止活动。
特殊注意事项静脉滴注抗淋巴细胞球蛋白(ATG)不宜过快，应密切关注患者。
用环孢素时应定期检查肝、肾功能，观察有无牙龈增生及消化道反应。
用环磷酰胺时应观察患者有无血尿症状，多饮水，每日饮水量在3000ml以上，防止出现出血性膀胱炎。
输血时需观察有无输血反应。
预防再生障碍性贫血的预防主要是加强劳动和生活环境保护，避免暴露于各类射线，不过量接触有毒化学物质(如苯类化合物等)，尽量不用可能损伤骨髓的药物。
预防措施严格掌握用药，对可能影响造血功能的药物，应严格遵医嘱用药，尤其是氯(合)霉素与保泰松。如果病情确实需用氯(合)霉素，应每隔3~4天验血一次，以观察血象变化。
接触损害造血系统毒物或放射性物质的工作者，应加强各种防护措施，定期进行血象检查。
参考文献
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本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/238.html
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