多发性骨髓瘤

概述

多发性骨髓瘤是浆细胞恶性疾病，特征是骨髓中克隆性浆细胞恶性增生，绝大部分病例存在单克隆免疫球蛋白或其片段(M蛋白)的分泌，导致相关器官或组织损伤。常见临床表现是骨骼损害、贫血、肾功能损害、高钙血症、感染等。

就诊科室： 血液科 是否医保： 是 英文名称： multiple myeloma 疾病别称： 骨髓瘤 是否常见： 是 是否遗传： 否 并发疾病： 骨折 治疗周期： 治疗的周期因人而异 临床症状： 贫血、呕吐、乏力 好发人群： 中老年人 常用药物： 硼替佐米、地塞米松、来那度胺 常用检查： 血常规检查、骨髓细胞学检查、血M蛋白鉴定、尿液检查 疾病分类

多发性骨髓瘤根据骨髓瘤细胞是否分泌和分泌的单克隆免疫球蛋白类型的不同，可分为8个类型：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。上述各类型又可根据轻链类型进一步分为κ型和λ型。

病因

多发性骨髓瘤的病因尚不明确，可能与年龄增长、辐射、职业与环境接触有关。

主要病因

年龄增长

多发性骨髓瘤在40岁以下发病罕见，40岁以上人群随年龄增长而发病率上升。

辐射接触

暴露于射线中的人群发病率增加，放射相关职业的工作者发病风险及死亡率均增加，频繁接触X线的人，患病风险增加。

家族和遗传因素

多发性骨髓瘤患者的一级亲属中，该病的发病风险呈3~6倍增加。针对患者及其家属的研究表明，基因易感性也在该病的发病中起重要作用。

流行病学

多发性骨髓瘤随着我国老龄人口的逐年增加，发病率也逐渐升高。

中国尚缺乏确切的多发性骨髓瘤流行病学数据，有学者估计中国多发性骨髓瘤发病率为每年(1.0~2.5)/10万。

多发性骨髓瘤多发于中、老年人，男性多于女性，目前仍无法治愈。

好发人群

中老年人。

化学药品、放射线、毒物接触史者。

有意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）病史者。

症状

多发性骨髓瘤的症状表现为多样性，典型症状是骨骼损害、贫血、肾功能损害、高钙血症，其他症状可表现为淀粉样变、感染、高黏滞综合征、出血倾向。

典型症状

骨骼损害

骨痛为主要症状，以腰骶部最多见，还是胸部和下肢，活动或扭伤后剧痛者有病理性骨折的可能。

贫血

贫血为本病的另一常见表现。因贫血发生缓慢，贫血症状多不明显，多为轻、中度贫血。贫血的发生主要为骨髓瘤细胞浸润骨髓所致。

肾功能损害

可表现为蛋白尿、血尿、管型尿和急、慢性肾衰竭。急性肾衰竭多因脱水、感染、静脉肾盂造影所引起，慢性肾衰竭是因为本周蛋白被近曲小管吸收后沉积在上皮细胞胞质内，或高钙血症引起肾小管和集合管损害等。

高钙血症

表现为食欲缺乏、呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等，主要由广泛的溶骨性改变和肾功能不全所致。

其他症状

感染

感染在多发性骨髓瘤患者中较普遍。感染发生的原因是多方面的，包括受损的抗体应答反应、正常免疫球蛋白减少、中性粒细胞缺乏以及应用含糖皮质激素的化疗方案治疗。感染可以表现为肺炎、血流感染，甚至脑膜炎。肺炎链球菌和葡萄球菌曾被认为是主要感染病原体。

高黏滞综合征

头晕、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木、视力障碍、充血性心力衰竭、意识障碍甚至昏迷。血清中M蛋白增多，可使血液黏滞性过高，引起血流缓慢、组织淤血和缺氧。部分病人的M蛋白成分为冷球蛋白，可引起微循环障碍，出现雷诺现象。

出血倾向

鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜多见。出血的机制：血小板减少，且M蛋白包裹在血小板表面，影响血小板的功能；凝血障碍：M蛋白与纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白多聚化，M蛋白尚可直接影响凝血因子的活性；血管壁因素：高免疫球蛋白血症和淀粉样变性损伤血管壁。

并发症

由于大部分患者骨破坏，所以较常见的并发症是骨折，使用药物可以延缓症状，但是出现严重骨折需要手术治疗。

就医

多发性骨髓瘤是恶性肿瘤性疾病，尤其对于高危人群，要注意观察身体变化，对于有疑似临床表现的患者更应该及时就诊以明确诊断。

就医指征

本病是恶性肿瘤性疾病，若患者出现贫血、骨痛、蛋白尿等症状需要在医生的指导下进一步检查。

已经确诊为多发性骨髓瘤的患者，若出现乏力、活动后气短，应立即就医。

就诊科室

以血液科症状为首发表现者就诊血液科。

根据首发症状就诊，如肾功能损害就诊肾内科，高钙血症就诊内分泌科，发热就诊感染科等。

若患者出现骨痛的症状，可到骨科就诊。

医生询问病情

什么时候开始出现乏力、皮肤苍白的？

目前都有什么症状？(如腰背痛、乏力等)

是否有以下症状？(如尿液泡沫增多、尿少等症状)

最近是否有发烧、感染的症状？

有什么家族史？

需要做的检查

血常规

多为正常细胞正色素性贫血，血中红细胞呈多为正常细胞正色素性贫血，血片中红细胞呈缗钱状排列。白细胞总数正常或减少，晚期可见大量浆细胞，血小板计数多数正常，有时可减少。

骨髓细胞学检查

骨髓中浆细胞异常增生，并伴有质的改变。骨髓瘤细胞大小形态不一，成堆出现，核内可见核仁1～4个，并可见双核或多核浆细胞。

血M蛋白鉴定

血清中出现M蛋白是本病的突出特点，血清蛋白电泳可见一染色浓而密集、单峰突起的M蛋白，正常免疫球蛋白减少。

尿液检查

可以做尿常规检查、24小时尿轻链、尿免疫固定电泳的检测。约半数病人尿中出现本周蛋白，本周蛋白即从病人的肾脏排出的轻链，或为K链，或为λ链，分子量小，可在尿中大量排出。

诊断标准

有症状骨髓瘤需满足骨髓单克隆浆细胞比例≥10％和(或)组织活检证明有浆细胞瘤，血清和(或)尿出现单克隆M蛋白，并且有靶器官损害表现，如校正血清钙＞2.75mmol/La、肾功能损害、贫血、溶骨性破坏。

无症状骨髓瘤患者需满足血清单克隆M蛋白≥30g/L或24h尿轻链≥0.5g，或骨髓单克隆浆细胞比例10％～60％。

鉴别诊断

反应性浆细胞增多症

可由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等引起。浆细胞一般不超过15％且无形态异常，免疫表型为CD38+、CD56-且不伴有M蛋白，IgH基因重排阴性。

意义未明的单克隆免疫球蛋白病

血清和(或)尿液中出现M蛋白，骨髓中单克隆浆细胞增多但未达到多发性骨髓瘤诊断标准，且无组织、器官损伤的证据。

华氏巨球蛋白血症

血清和(或)尿液中出现单克隆IgM，骨髓或其他组织中有淋巴样浆细胞浸润。FISH常无t(11；14)等IgH易位，分子生物学检测常常有MYD88L265P突变。

治疗

对有症状的多发性骨髓瘤应采用系统治疗，包括诱导、巩固治疗(含干细胞移植)及维持治疗。早期无症状的多发性骨髓瘤是否应该在确诊后就进行化疗，或者等到出现症状后再进行化疗，还存在争议。

治疗周期 多发性骨髓瘤目前不能治愈，为长期性疾病，治疗周期因人而异。 药物治疗

初始诱导方案

有症状骨髓瘤的患者可以选择硼替佐米/地塞米松(VD)；来那度胺/地塞米松(RD)；来那度胺/硼替佐米/地塞米松(VRD)；硼替佐米/多柔比星/地塞米松(PAD)；硼替佐米/环磷酞胺/地塞米松(VCD)；硼替佐米/沙利度胺/地塞米松(VTD)；沙利度胺/多柔比星/地塞米松(TAD)；沙利度胺/地塞米松(TD)；沙利度胺/环磷酞胺/地塞米松(TCD)；长春新碱/多柔比星/地塞米松(VAD)，使用硼替佐米的患者应注意可能会造成消化道症状，如腹泻、便秘等。

其他治疗方案

对于不适合移植病人的初始诱导方案，除以上方案外尚可选用美法仑/泼尼松/硼替佐米(VMP)；美法仑/泼尼松/沙利度胺(MPT)；美法仑/泼尼松/来那度胺(MPR)；来那度胺/低剂量地塞米松(Rd)；美法仑/泼尼松(MP)方案治疗，来那度胺或沙利度胺可能造成静脉血栓的形成。

手术治疗

对于因瘤细胞破坏骨质引起病理性骨折或椎体压缩性骨折者，需要进行骨科固定手术或骨水泥治疗。

其他治疗

造血干细胞移植

造血干细胞移植可以延长无事件生存期。

骨病的治疗

口服或静脉使用二膦酸盐，包括氯屈膦酸、帕米膦酸二钠和唑来膦酸。二膦酸盐适用于所有有症状的多发性骨髓瘤病人，严重肾功能不全者禁用。有长骨病理性骨折、脊柱骨折压迫脊髓或脊柱不稳者可行外科手术治疗。低剂量放疗可以作为姑息治疗，用于不能控制的疼痛、即将发生的病理性骨折或即将发生的脊髓压迫。

高钙血症的治疗

水化、碱化、利尿，如病人尿量正常，则日补液2000～3000ml，保持尿量＞1500ml/d。使用二膦酸盐、糖皮质激素和(或)降钙素。

肾功能不全的治疗

水化、利尿，以避免肾功能不全；减少尿酸形成和促进尿酸排泄；有肾衰竭者应积极透析；避免使用非甾体抗炎药和静脉造影剂；长期使用二膦酸盐需监测肾功能。

预后

多发性骨髓瘤的自然病程具有高度异质性，生存期差别较大，中位生存期3～4年，有些病人可存活10年以上。影响预后的因素有年龄、CRP水平、血清LDH水平、骨髓浆细胞浸润程度、肾功能、ISS及R-ISS分期及细胞遗传学异常等。

能否治愈

目前随着医疗技术的提高，缓解期逐渐变长，但后期仍会复发或进展，无法治愈。

能活多久

多发性骨髓瘤的自然病程具有高度异质性，生存期差别较大，中位生存期3～4年，有些病人可存活10年以上。

饮食

多发性骨髓炎患者饮食上要多注意卫生，降低感染风险。如果有出现肾功能损害的患者，还应该按照肾病要求饮食。

饮食调理

多发性骨髓炎患者因感染风险较高，因此饮食上要注意卫生，即多吃洁净的食物，少吃生冷刺激性食物。

如果并发有肾功能损害，应该按照慢性肾病要求进行优质低蛋白饮食，多进食鸡蛋、牛奶、瘦肉、牛肉、鱼肉、鸡肉等优质蛋白质。

护理

多发性骨髓瘤患者感染风险较高，日常生活中要多加注意卫生习惯。由于大部分患者伴有骨破坏，故不要进行负重，注意休息，以免加重病情。

日常护理

患有此类疾病的患者需要在生活中特别的注意，不能负重，避免剧烈运动，一定要加强休息，待在舒适的环境当中。

患者在生活中还需要特别注意卫生的情况，保持清洁，食用洁净的食物。

病情监测

患者应密切关注自身是否有骨痛、贫血加重的症状，及时就诊，并且按照医嘱定期复查。

特殊注意事项

患者可以通过治疗得到较长的缓解期，但是由于该病是恶性肿瘤性疾病，复发和加重机会大，应定期去医院复查，如果有症状加重，应及时就诊。

预防

多发性骨髓瘤尚无预防措施，但是可以尽量预防并发症的发生，由于患者感染风险较高，需要多加注意预防感染。患者常常伴有骨破坏，应避免剧烈运动和负重。

早期筛查

需要患者家属及患者注意自身的身体变化，可以定期去医院体检，做血常规和尿常规检查。超过40岁应定期查血清M蛋白。

预防措施

增强体质

应坚持适当的户外活动或参加体育运动，以增强体质，提高机体免疫力，增强抵御疾病的能力。

预防感染

老年患者应预防各种疾病的感染，尤其是在春秋季节，寒暖交替时，要适时增减衣服，避免受寒引起上呼吸道感染。

增加营养

老年人应注意饮食的营养，多食豆制品，鱼、蛋、瘦肉等富含蛋白质的食物，以及新鲜的瓜果蔬菜，使体格健壮。

参考文献

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