阵发性睡眠性血红蛋白尿症
阵发性睡眠性血红蛋白尿系获得性的红细胞膜缺陷引起的慢性血管内溶血，常在睡眠时加重，可伴发作性血红蛋白尿和全血细胞减少症。本病是一种获得性多能造血干细胞疾病，致病因素可能有化学、放射线或病毒感染等，致病染色体突变，发生异常干细胞株，其增殖、分化生成的红细胞、粒细胞和血小板都有共同缺陷。本病尚无法彻底治愈，病程较长。
阵发性睡眠性血红蛋白尿的主要病因为造血干细胞基因突变，导致红细胞易被补体破坏而发生血管内溶血，一般男性发病多于女性。
主要病因由于造血干细胞基因突变，造成血细胞膜上糖化磷脂酰肌醇锚生物合成障碍及锚连蛋白(包括补体激活抑制者)表达缺失，导致红细胞易被补体破坏而发生慢性血管内溶血，患者红细胞、粒细胞、单核细胞及淋巴细胞上GPI锚连蛋白均可表达缺失。患者体内补体敏感性阵发性睡眠性血红蛋白尿症细胞与正常血细胞并存， 前者数量与血红蛋白发作频度和血细胞减少程度有关。
流行病学阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)是一种少见疾病，目前国外的统计数据表明经典阵发性睡眠性血红蛋白尿症的发病率约<1/20万，发生率占溶血性贫血的1/4~1/2。男女均可发病，在欧美女性发病稍高于男性，在亚洲男性发病明显高于女性，以青壮年(20~40岁)发病为多。
好发人群合并PIG-A基因突变的人群
目前的研究表明，在所有已检测的PNH患者血细胞中都发现有PIG-A基因突变而导致GPI锚连蛋白的部分或全部缺失，说明PIG-A基因突变在本病发病中的重要作用。
症状阵发性睡眠性血红蛋白尿的典型临床表现包括血红蛋白尿、血栓形成、贫血等，部分患者还可出现肝脾肿大及黄疸。重症患者还可并发胆石症、感染、肾衰竭、继发性糖尿病等疾病。
典型症状血红蛋白尿
血红蛋白尿是本病的典型临床表现，尿色可呈酱油或浓茶色，常与睡眠有关，感染、劳累、药物等可诱发。一般持续2~3天，自行消退。急性发作与缓解交替发生。缓解时间不一，其中25%的患者在很长病程或观察期内从无发作。本症每例均有慢性血管内溶血，含铁血黄素尿。
贫血
绝大多数患者有不同程度的贫血，常为中、重度，多缓慢发生，患者有较好的适应能力，虽然血红蛋白偏低，但仍能活动，甚至工作。
出血
可出现皮肤、牙龈出血、月经量过多，重者有大量鼻出血、眼底出血、术后大出血等。
血栓形成
患者有血栓形成的倾向，易发生于肝静脉，其次为肠系膜、脑静脉和下肢深静脉，可能与血小板活化及红细胞破坏释放的促凝物质有关。
其他症状肝脾肿大
大多数患者没有肝脾肿大症状，约1/4的患者只有轻度肝肿大，不到15%的患者有轻度脾肿大。
并发症黄疸与胆石症
不到一半的患者会有轻度黄疸，长期肝脾肿大发作者可有胆石症，但此类患者相对较少。
感染
本病患者易遭受各种感染，特别是呼吸道和泌尿道感染，感染又可诱发血红蛋白尿发作。在我国，严重感染常为本病致死原因。
肾衰竭
阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者由于长期血管内溶血，导致肾内有含铁血黄素沉着，患者因血红蛋白尿反复发作而引起肾功能减退，在血红蛋白尿严重发作期，可发生急性肾衰竭。
其他合并症
皮肤有含铁血黄素沉着，因而脸面及皮肤常带暗褐色。长期应用肾上腺糖皮质激素可发生继发性糖尿病。部分患者可出现贫血性心脏病，严重者可致心力衰竭。
就医阵发性睡眠性血红蛋白尿患者常因出现浓茶色尿就诊于急诊科，行血常规、尿液检查、溶血检查后根据检查结果，在医生的建议下转入血液科治疗，并与再生障碍性贫血、缺铁性贫血等病鉴别。
就医指征出现清晨睡醒后，全身乏力、尿液呈浓茶色者应立即就医。
就诊科室行血常规检查、尿常规检查等后，根据检查结果转入血液科治疗。
医生询问病情有何症状？(浓茶色尿、出血)
症状持续多久？
既往有何病史？
有无家族遗传病史？
有无食物药物过敏史？
需要做的检查血常规
贫血程度轻重不一，可为正色素性或低色素性贫血(尿中铁丢失过多时)，半数患者全血细胞减少，网织红细胞增高，可见有核红细胞及红细胞碎片。白细胞和血小板多减少。
骨髓象
骨髓增生活跃或明显活跃，以红系增生为主，少数患者可有增生减低，若尿铁丢失过多，铁染色示骨髓内、外铁减少。
溶血检查
血清游离血红蛋白可升高，结合珠蛋白可降低，提示存在血管内溶血。
尿液检查
血红蛋白尿发作期有蛋白尿，红细胞阴性但尿隐血试验阳性，患者尿含铁血黄素试验可持续阳性。
特异性血清学试验
蔗糖溶血试验
补体敏感的红细胞存在的依据。蔗糖溶血试验是阵发性睡眠性血红蛋白尿症的筛选试验，阵发性睡眠性血红蛋白尿患者红细胞溶血。本试验较酸溶血试验敏感，但特异性较差。热溶血试验阳性，其敏感性高，阴性结果一般可排除诊断。
酸化血清溶血试验
特异性高，多数患者为阳性，其是诊断的重要依据。流式细胞术检测发现GPI锚连接蛋白(CD55或CD59)低表达的异常细胞群，支持阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊断。本试验是目前诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿特异性和敏感性最高且可定量的检测方法。
抗人球蛋白试验直接抗人球蛋白试验、间接抗人球蛋白试验
结果均为阴性。
蛇毒因子溶血试验(COF试验)
从眼镜蛇中提取出的蛇毒因子，可在血清成分的协同作用下，通过旁路途径激活补体，蛇毒因子加入正常血清的试验体系中，对补体敏感的阵发性睡眠性血红蛋白尿症红细胞溶解，正常红细胞则否，本试验特异性强，在阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者中阳性率81%。
补体溶血敏感试验
用抗人红细胞膜抗体致敏红细胞，通过经典途径激活补体，观察能使红细胞溶破所需的补体量。可测出被检红细胞对补体敏感的程度。
流式细胞术
测CD55和CD59阵发性睡眠性血红蛋白尿症时红细胞、淋巴细胞、粒细胞和单核细胞的细胞膜上的CD55和CD59表达下降。
影像学检查
局部血管彩超或全身核磁共振检查，目的是寻找血栓并发现既往未发现的血栓栓塞，对阵发性睡眠性血红蛋白尿症合并血栓的患者有诊断价值，可以评估预后。
诊断标准如出现血红蛋白尿、出血、贫血、肝脾肿大及黄疸等临床表现，酸溶血、蔗糖溶血、蛇毒因子溶血或尿含铁血黄素试验中有任两项阳性，或以上试验仅一项阳性，但有肯定的血管内溶血实验室根据或白细胞膜上CD55和CD59表达下降，即可诊断为阵发性睡眠性血红蛋白尿。
鉴别诊断再生障碍性贫血
有的阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者全血细胞减少，网织红细胞不高，某些部位骨髓可增生低下易与再生障碍性贫血混淆。阵发性睡眠性血红蛋白尿中性粒细胞碱性磷酸酶减低，再生障碍性贫血正常。再生障碍性贫血血中淋巴细胞比例增加。红细胞寿命不缩短，而阵发性睡眠性血红蛋白尿缩短。再生障碍性贫血一般无黄疸、肝脾大及尿中排出铁量增高等表现。少数阵发性睡眠性血红蛋白尿患者可伴有再生障碍性贫血或血小板减少，部分患者可查出具有阵发性睡眠性血红蛋白尿特征的红细胞，说明两者有密切关系。再生障碍性贫血患者GPI一AP缺陷细胞的DNA序列分析显示出克隆性PIG-A基因突变。
营养性巨幼细胞贫血
部分营养性巨幼细胞贫血可有全血细胞减少，甚至出现间接胆红素升高。阵发性睡眠性血红蛋白尿症也可因骨髓过度造血，出现血清叶酸水平低，大细胞贫血，因而两者须鉴别前者对叶酸及维生素B12反应良好，不具备阵发性睡眠性血红蛋白尿红细胞的特点。
缺铁性贫血
阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者由于血红蛋白尿，由尿中排出大量铁，可同时伴有缺铁性贫血，对那些临床未察觉血红蛋白尿的阵发性睡眠性血红蛋白尿患者，易误诊为缺铁性贫血。两者的主要区别是阵发性睡眠性血红蛋白尿在服用铁剂后血红蛋白虽有上升，但纠正不完全。
自身免疫性溶血性贫血
阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者在出现血红蛋白尿前可有Coombs试验阳性，而自身免疫性溶血性贫血，也可出现糖水试验阳性，应注意观察鉴别，尤其是阵发性冷性血红蛋白尿或冷凝集素综合征相鉴别。一般认为肾上腺皮质激素治疗自身免疫性溶血性贫血效果较阵发性睡眠性血红蛋白尿好。
治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿的治疗包括贫血治疗、控制溶血发作、防治血栓形成等方面，一般需要长期维持治疗。
治疗周期 阵发性睡眠性血红蛋白尿症一般需要长期持续治疗。 一般治疗一些因素可诱发或加重血红蛋白尿，因此，患者应注意避免感染，尤其是上呼吸道感染，避免过分劳累或精神紧张，避免滥用药物等。
药物治疗抗凝治疗
针对血栓发生着应给予抗凝治疗，开始用肝素类制剂，后改为香豆素口服抗凝剂维持。
减轻贫血
雄激素
雄激素可刺激红细胞生成，而且可以减少溶血，使贫血症状改善，输血减少。
减少溶血发作
糖皮质激素
可用泼尼松，多数患者能减缓溶血发作，小剂量皮质激素持续治疗可减少慢性溶血。
抗氧化药物
对细胞膜有保护作用，常用大量的维生素E及叶酸，溶血可减轻，血红蛋白及红细胞亦随之上升。
碳酸氢钠
一般采取口服或静脉滴注的方式，可以碱化尿液。
抗补体单克隆抗体
依库珠单抗是补体C5的单克隆抗体，能阻止膜攻击复合物形成，疗效较好。
手术治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿症以药物治疗为主，暂无手术治疗。
其他治疗红细胞输注
严重贫血，血红蛋白迅速下降致明显贫血或需外科手术时，输血可作为对症治疗或术前准备。
造血干细胞移植
根治本病在于重建正常造血组织功能，消除异常造血干/祖细胞，目前认为造血干细胞移植是去除异常造血干细胞的根治方法。一般造血干细胞移植治疗仅限于那些难治性，耐肾上腺皮质激素或有激素禁忌证的患者。
预后阵发性睡眠性血红蛋白尿是一个慢性的临床过程，其中位生存期为10~15年，部分患者会自发缓解，约有1/4的患者在病程中死亡，主要原因是感染、贫血性心脏病、脑血管意外、肾衰竭等。
能否治愈以目前的医疗手段本病无法彻底治愈，只能通过药物治疗控制患者病情。
能活多久阵发性睡眠性血红蛋白尿患者的生存期一般为10~15年。
后遗症本病的患者易出现血管内溶血反复发作，引起肾功损伤，部分患者可出现慢性肾衰竭。
复诊患者出院后每月都应到医院血液科门诊复查血常规、凝血时间等血液常规检查。
建议患者每年行一次全身体检。
饮食阵发性睡眠性血红蛋白尿患者应以高蛋白、高维生素、易消化的饮食为主，可以选择谷物、动物肝脏、瘦肉、蛋类鱼、新鲜绿叶蔬菜、水果等，避免吃生冷和不干净的食物。
饮食调理本病患者忌食生冷食物，要注意饮食洁净。同时忌食咖喱、辣椒等辛辣、刺激食物及油腻食物。
患者宜保持饮食清淡，避免使用过热、过硬及粗糙的食物。
注意保证每餐食的热量及营养摄入足够且均衡，注意适当补充维生素。
护理阵发性睡眠性血红蛋白尿患者平时应注意预防感冒，注意个人卫生，不可剧烈运动。患者如有发冷、发热、腰背酸痛等表现，及时到医院就诊。注意遵医嘱定时到医院复诊，需行血常规、凝血试验等检查。
日常护理不可剧烈运动，可适量低强度运动，如散步等。轻度、中度贫血的患者，可适当活动，注意安全，预防意外受伤和跌倒。
严重贫血、急性溶血发作、合并感染、急性肾衰竭的患者，均应卧床休息。
保持皮肤的清洁，注意口腔卫生，用餐后使用洗必泰溶液漱口，预防口腔黏膜溃疡。保持会阴及肛周的清洁，预防感染。
病情监测用激素治疗的患者，需要注意有无胃肠不适、骨痛等不良反应，及时就医。
观察尿色和尿液酸碱度的变化，观察有无发冷、发热、腰背酸痛等伴随症状，准确记录尿量。
心理护理患者因排血红蛋白尿易产生恐惧心理，家属及患者可共同学习疾病过程和治疗途径，以消除患者的紧张和恐惧。家属应安慰患者，多与患者交流、沟通，了解其心理变化，及时给予疏导、帮助。
特殊注意事项发作期的患者需每月到医院复诊一次，病情稳定的患者需半年复诊一次，需要通过血常规、凝血功能等检查来评估患者病情有无进展。
预防 早期筛查本病尚无简洁有效的早期筛查手段，出现浓茶色尿等血管内溶血表现时及时就医。
预防措施阵发性睡眠性血红蛋白尿的发病与造血干细胞基因突变有关，目前无有效的预防手段，建议成年人每年行一次全身体检，有血液病家族史者遵医嘱每月行一次血液常规检查。
参考文献
[1]阮长耿,沈志祥,黄晓军主编,血液病学高级教程[M].中华医学电子音像出版社,2017.08,19.
[2]吴平编著,血液科疾病临床治疗与合理用药[M].吉林科学技术出社,2017.09,149.
本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/282.html
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