十二指肠球部溃疡
十二指肠球部溃疡是指各种致病因子的侵蚀和黏膜的防御功能失衡，导致十二指肠球部黏膜完整性被破坏，形成黏膜缺失或穿凿样病变。在临床上较为多见，约占十二指肠溃疡的95%，呈慢性病程，幽门螺杆菌感染和胃酸分泌过多被认为是最主要的致病因素。本病有一定的自愈性，但会反复发生，预后良好，一般不会发生癌变。
十二指肠球部溃疡在内镜下的表现可以分为三期：
活动期(A)
活动1期
溃疡表面新鲜白苔，有时可见新鲜出血，未出现再生上皮。
活动2期
溃疡白苔平坦均匀，溃疡周边可见再生上皮，黏膜皱襞出现修复集中的趋势。
愈合期(H)
愈合1期
溃疡修复达50%，白苔消失、变薄，白苔直径与溃疡周边再生上皮之比为1:1。
愈合2期
溃疡修复超过90%，白苔基本消失，仅仅残余线状的或点状白苔。
瘢痕期(S)
瘢痕1期
溃疡白苔消失，缺损黏膜被再生上皮覆盖，仅余红点状再生上皮或者红晕。
瘢痕2期
溃疡完全修复，无白苔覆盖，可见黏膜皱襞集中，白色线状的或星状的瘢痕。
病因目前十二指肠球部溃疡的病因仍未完全阐明，现有证据认为其为一种多因素导致的疾病，包括环境因素、遗传因素和其他因素等。本病一般无传染性，合并幽门螺杆菌感染的患者，病原体可经口-口、粪-口途径传播。好发于青壮年男性、幽门螺杆菌感染者，及长期抗炎药物应用者。常因某些不良的生活方式诱发，如吸烟、进食刺激性食品和应用阿司匹林和非甾体类解热镇痛抗炎药(NSAID)等。
主要病因幽门螺杆菌感染
十二指肠球部溃疡与幽门螺杆菌感染有密切的关系，约95%以上的十二指肠球部溃疡与幽门螺杆菌感染有关。把幽门螺杆菌感染而引发炎症的胃黏膜比作“漏雨的屋顶”，胃酸比作“雨水”，在不下雨时是干燥的，即无酸无溃疡、抑制胃酸后溃疡可以短期愈合，但是漏雨的屋顶没有解决，溃疡仍会发作。在根除幽门螺杆菌后黏膜修复才可以长期预防，达到治愈的目的。
十二指肠黏膜化生
十二指肠球部连接“胃的出口”与幽门，向右后方走行，长约5cm，在近幽门2.5cm的肠管，肠壁较薄，黏膜面光滑，是十二指肠溃疡的好发部位。胃酸的高分泌、十二指肠酸负荷过重导致的十二指肠球部黏膜化生(即该部位的黏膜向胃黏膜转化)，更有利于幽门螺杆菌定植，也更容易产生溃疡。
胃酸和胃蛋白酶的侵蚀作用
胃大部切除术可以使十二指肠球部溃疡永久治愈，证实胃酸是十二指肠球部溃疡的重要病因。溃疡的发生被认为是胃酸和胃蛋白酶自身消化的结果，胃蛋白酶依赖胃酸发挥活性，抑制胃酸可以间接抑制胃蛋白酶。
药物因素
非甾体类抗炎药(NSAID)、抗血小板药物、糖皮质激素可以破坏黏膜的屏障，损伤其防御修复功能，导致十二指肠球部溃疡。如阿司匹林可减少调节胃肠道血流和黏膜功能的前列腺素的生成，幽门螺杆菌感染可加重药物的损伤作用。
胃十二指肠动力异常
胃排空过快使得十二指肠球部的酸负荷过重，黏膜受损诱发溃疡。胃排空障碍时和食物停留过久刺激胃细胞分泌过量的促胃液素，导致胃消化液分泌过多。
遗传因素
部分十二指肠球部溃疡的患者有该病的家族史，十二指肠球部溃疡的患者胃酸分泌量明显高于正常人，十二指肠球部溃疡的患者分泌胃酸的细胞比正常人高出一倍左右，提示可能存在遗传易感性，但是该细胞个体间的差异也较大。随着研究的深入，遗传因素在该病发病中的被认为作用不大。
诱发因素吸烟
吸烟者十二指肠球部溃疡发病率比不吸烟者高两倍，且长期吸烟影响溃疡的愈合和容易促进溃疡的复发。
刺激性饮料
酒、咖啡、浓茶、碳酸饮料会刺激胃酸的分泌，诱发和加重十二指肠球部溃疡。
精神因素
长期的精神紧张、焦虑、抑郁可诱发应激性溃疡，可能与神经内分泌调节有关。
进食不规律
影响胃肠道的蠕动功能，且消化液分泌紊乱，诱发疾病。
流行病学十二指肠溃疡发病率较高，临床上明显多于胃溃疡(两者比例约为3:1)。其中十二指肠球部溃疡尤为常见，其可发生于任何年龄段，但青壮年最为常见，以20~50岁居多，男性明显高于女性，比例可达2:1~5:1。调查认为约10%的人一生中患有溃疡病，在不同的国家和地区发病率存在较大的差异，在经济条件较为落后的发展中国家较高。
传播途径合并有幽门螺杆菌感染者可经口-口途径、粪-口途径传播，如接吻、共用餐具、饮用水不洁等。
好发人群青壮年男性
年轻人社会压力较大，工作节奏快，老年人胃酸分泌较少，此病情男性多发与不健康的生活方式有关，如吸烟、饮酒、爱吃辛辣刺激性食物、作息不规律。
幽门螺杆菌感染者
幽门螺杆菌感染是十二指肠球部溃疡的独立危险因素，正常的胃黏膜可以抵抗胃酸和胃蛋白酶的侵蚀作用，幽门螺杆菌感染后导致黏膜局部炎症反应，削弱黏膜的屏障作用，导致疾病的发生。
长期服用某些抗炎药物者
冠心病PCI术后的病人需要长期服用双联抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷，其出现溃疡合并出血的概率远高于正常人，各种原因服用糖皮质激素的患者出现溃疡的概率较高。
症状十二指肠球部溃疡的临床表现不一，多数表现为节律性、周期性上腹部疼痛，少数仅有上腹部不适感和消化不良，部分可无任何临床症状，以呕血、板状腹(腹肌强直)为首发临床表现。
典型症状十二指肠球部溃疡主要以上腹部疼痛为主。
疼痛的部位
十二指肠球部溃疡疼痛多位于上腹部，两侧肋骨中间稍偏右侧，部位比较局限，可向背部、两侧肋骨缘、胸部放射。如果出现全腹部疼痛时需要考虑穿孔合并弥漫性腹膜炎的情况。
疼痛的节律
与进食有固定的关系。十二指肠球部溃疡的疼痛常发生在餐前饥饿时，进餐后可缓解。夜间1:00~2:00时为胃酸分泌的高峰，患者可有夜间疼醒的症状。若溃疡疼痛的节律消失，常常说明溃疡出现并发症，如穿孔、梗阻。
疼痛的性质
隐痛、钝痛、烧灼样痛，程度较轻时可以忍受，当出现持续性剧痛提示穿孔。
疼痛周期性
疼痛可持续几日、几周或几月后缓解，缓解后再发作。冬季季节交替时多发。
其他症状反酸
部分患者表现为唾液增多、酸反流。
烧心
胸骨后烧灼感是溃疡患者较常见的临床表现。
食欲改变
食欲通常良好，而且往往由于频繁进食以缓解疼痛体重常常增加，但十二指肠球部溃疡并发慢性复发的梗阻时，可出现恶心、呕吐、早饱和食欲减退、体重可以减轻。
并发症出血
当溃疡基底的血管被侵蚀时，可发生不同程度的出血，是本病最常见的并发症。根据出血量不同临床表现不一，最常见的是呕血和黑便。
穿孔
溃疡发展穿透整个肠壁，一般发生在十二指肠前壁，穿孔后内容物漏入腹腔引起腹膜炎，急性穿孔时腹肌强直如木板(板状腹)、腹部压痛、反跳痛。
幽门梗阻
反复的溃疡、瘢痕挛缩，幽门变形、狭窄，食物不易通过。呕吐是患者的常见症状，病情严重时会出现水电解质紊乱。
就医十二指肠球部溃疡及早诊断对于改善症状、预防并发症及其重要，对于高危人群，建议及早筛查。对于有疑似十二指肠球部溃疡临床表现的患者更应该及时消化内科就诊以明确诊断。胃镜和黏膜活检是诊断的金标准，注意与胃溃疡和功能性消化不良等疾病鉴别。
就医指征对于长期吸烟、饮酒、生活不规律、有幽门螺杆菌感染家族史的患者，应定期体检，若医师体检发现十二指肠球部溃疡的体征，需要在医生的指导下进一步检查。
出现节律性、周期性上腹部疼痛的症状，高度疑似十二指肠球部溃疡时，应及时就医，完善胃镜检查以明确诊断。
已经确诊十二指肠球部溃疡的患者，若出现呕血、腹部剧痛、板状腹、昏迷、四肢湿冷时，应立即就医。
当患者疼痛加剧，恶心、呕血甚至出现冷汗、面色苍白、肢体发冷、休克等症状时，应立即到医院就诊。
就诊科室大多患者优先考虑去消化内科就诊。
若患者出现其他严重不适反应或并发症，如大量呕血、腹肌强直、昏迷等，可到相应科室就诊，如急诊科、胃肠外科。
医生询问病情有没有腹痛症状？(如果有腹痛，持续时间多久了，疼痛部位在哪，性质如何)
有没有反酸烧心和食欲改变？
有没有发作性的恶心呕吐？大便情况如何，有没有黑便？
服用过什么治疗的药物吗？有没有缓解？什么情况下可以缓解？
有没有吸烟史、饮酒史？有没有抗炎类药物应用史？
家庭中有没有幽门螺杆菌感染的情况？
既往有没有其他胃肠道疾病的病史？
需要做的检查体格检查
发作期可有上腹部按压痛，若出现穿孔时有腹肌紧张、板状腹、压痛、反跳痛。
胃镜和黏膜活组织检查
胃镜检查是确诊消化性溃疡的主要方法。胃镜可直接观察病变部位，确定溃疡部位、大小、数目、形态及溃疡周围黏膜情况，更重要的是可进行活组织检查以明确良恶性。
影像学检查
X线钡餐造影
适合于胃镜检查有禁忌症或不愿接受胃镜检查的患者，发现“龛影”是诊断该疾病可靠的征象，龛影是形似佛龛的影象特征，由钡剂填充溃疡的凹陷部分所造成，一般呈圆形、椭圆形或线性，边缘光滑。若所见十二指肠球部畸形，也间接提示十二指肠球部溃疡的可能。
腹部CT
对诊断十二指肠球部溃疡并穿孔，以及与恶性疾病的鉴别有重要的作用。
实验室检查
血常规
部分溃疡患者长期慢性出血，会出现贫血的情况，红细胞、血红蛋白、平均红细胞体积、红细胞平均血红蛋白浓度降低。
便常规
检查结果如果现实隐血(+)则提示溃疡有活动性出血。
幽门螺杆菌检查
分为有创和无创的检查。无创性检查痛苦小，临床较常用的C13呼气试验，放射性较低，非侵入性检查，常见的还有C14呼气试验、粪便Hp抗原检测。有创检测需要借助内镜取胃黏膜组织活检，包括快速尿素酶试验、组织学检测、幽门螺杆菌培养。
诊断标准有周期性、节律性上腹部疼痛(多空腹痛、饥饿痛、夜间痛)，疼痛与进食的关系特点(进食后疼痛缓解)，可初步诊断十二指肠球部溃疡。
胃镜和黏膜活检是诊断的金标准、确诊的依据。
鉴别诊断胃溃疡
胃溃疡多发生在＞50岁以上的中年人，疼痛的部位为剑突(两侧肋骨中间的骨头)下正中或稍偏左侧。多在进食后约1小时出现腹痛，至下一餐前逐渐缓解，并常伴随恶心、腹胀。发病无季节性。通过胃镜检查可进行鉴别。
功能性消化不良
常表现为上腹疼痛、反酸、嗳气、早饱、恶心、呕吐、腹胀等，部分患者临床症状酷似溃疡。胃镜检查提示完全正常或轻度胃炎，这一点与十二指肠球部溃疡不同，可以进行鉴别。
慢性胆囊炎和胆囊结石
常与进食油腻饮食有关，表现右上腹疼痛，疼痛可向右肩背部放射，伴发热、黄疸、恶心、呕吐等临床症状。右上腹可有压痛，典型表现不难与十二指肠球部溃疡鉴别。对于不典型者可借助腹部B超、CT等进行鉴别诊断。
胃癌
两者主要依靠胃镜检查或无法行胃镜时行X线钡餐造影检查，结合病理学检查即可进行鉴别。
胃泌素瘤
可进行血铬粒素A和胃泌素检查，胃泌素瘤患者可见胃泌素水平升高，结合生长生长抑素受体显像、PET-CT扫描检查即可与十二指肠球部溃疡进行鉴别。
治疗本病确诊后一般采用综合性治疗措施，药物治疗为主，主要为针对病因的抑制胃酸分泌、保护胃黏膜、根除幽门螺杆菌治疗。手术治疗为辅，配合一般治疗。治疗目的是缓解临床症状、促进溃疡愈合、防止溃疡复发、减少并发症。
治疗周期 本病治疗周期一般为4~8周，溃疡反复发作者维持治疗1~2年或更久。合并幽门螺杆菌感染的者根除疗程为10~14天。 一般治疗注意饮食清淡易消化，避免辛辣、油腻、过咸、过酸及刺激性食物。
宜少食多餐，定时定量，禁暴饮暴食。
注意休息，避免过度劳累。
调节情绪，避免焦虑、抑郁、恐惧等不良心理状态。
戒烟酒。
药物治疗抑制胃酸药物
奥美拉唑
常见的质子泵抑制剂，该类药物是酸相关疾病的首选药物，其抑制胃酸的能力大大超过组胺H2受体拮抗剂等传统抑酸药。起效快、抑酸效果好，作用时间长在溃疡治疗上更具优势。各类人群普遍适用，耐受性好，不良反应发生率低，对药物过敏者禁用。
西咪替丁
最早发现的组胺H2受体拮抗剂，其作用时间较短，需要一天多次服药，不良反应总体上较少，停药后即可消失。经肾脏代谢，肾功能不全的患者需减少用量，对药物过敏及怀孕、哺乳期妇女禁用。
胃黏膜保护药物
对于特殊类型的溃疡如复发难治性溃疡、特发性溃疡、老年人消化性溃疡、巨大溃疡可联合应用黏膜保护剂，不建议多种药物联合应用，有导致肝肾功能损伤的风险。
硫糖铝
是硫酸化二糖的氢氧化铝盐，可覆盖在十二指肠溃疡表面，阻止胃酸、胃蛋白酶侵袭溃疡面，有利于黏膜上皮细胞再生，促进溃疡愈合。不良反应可有便秘和腹泻的现象，药物过敏者和新生儿禁用。
胶体铋
除了类似硫糖铝的作用机制外，还具有较强的杀灭Hp作用。短期服用可导致舌苔及大便发黑，慢性肾功能不全者慎用。
前列腺素
常见的米索前列醇可抑制胃酸分泌，增强十二指肠黏膜屏障作用，增加黏膜血流。不良反应主要有腹泻和增加子宫收缩，孕妇应慎用。
替普瑞酮
其药理作用主要有增加黏膜和黏液中糖蛋白含量，维持黏液的正常结构和保护作用；可改善应激状态下胃黏膜血流。促进黏膜表面上皮细胞再生，从而减轻胃黏膜受损。
铝碳酸镁
是一个抗酸、抗胆汁的胃黏膜保护剂，直接作用于病变部位，通过沉淀和吸附作用中和胃酸和胆汁，减少这些物质对胃黏膜的损伤和破坏。
根除幽门螺杆菌(Hp)药物
消化性溃疡合并Hp阳性者，无论是初发或复发，活动或静止，有无并发症，都应行抗Hp感染的治疗。
根除治疗应选用Hp根除率高的治疗方案，否则根除失败后Hp产生耐药性将对以后的治疗带来困难。目前，多建议采用四联抗幽门螺杆菌方案，即“1种质子泵抑制剂+1种铋剂+2种抗生素”，不同的区域对抗生素的耐药率不同，常在甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、四环素、阿莫西林等6种抗生素中选择。
根据既往抗菌药物应用史、药物过敏史、伴随疾病、年龄等因素选择个体化根除方案。抗幽门螺杆菌治疗结束后，对于十二指肠球部溃疡需正规服用抑酸剂4～6周，联合胃黏膜保护剂可以提高溃疡愈合的质量。
手术治疗随着内科治疗的进展，目前大部分溃疡已不需要外科手术治疗，手术本身的并发症可能降低患者的生存质量，也无助于预防溃疡的复发。目前手术治疗主要限于大量或反复出血内科治疗无效者、急性穿孔者、瘢痕性幽门梗阻者。对于正规内科治疗无效的顽固性溃疡，胃大部切除术和迷走神经切断术是治疗溃疡的最常见手术方式。
其他治疗合并出血的治疗
监测出血征象，关注血压、呼吸频率、脉搏、肢体温度、皮肤情况，心电监护。
补液，液体包括生理盐水、平衡液、全血或血浆代用品。失血量较大时可输注胶体扩容液。当收缩压<90mmHg或较基础收缩压降低>30mmHg、血红蛋白<70g/L、血细胞比容<25%、心率增快>120次/分时，可输血、输液同时进行。
止血，急诊内镜止血起效迅速、疗效确切，同时应用局部止血药物、全身止血药物，内镜治疗无效时建议手术或动脉栓塞介入止血。
合并穿孔的治疗
禁食。
需每10～30分钟测量脉搏、血压、呼吸，观察病情变化，同时胃肠减压、静滴抗生素及输注平衡盐。
急性弥漫性腹膜炎体征明显(腹肌紧张、牙痛、反跳痛)、发热、早期休克表现者应紧急手术治疗。
合并幽门梗阻的治疗
功能性幽门痉挛引起，内科治疗有效。
器质性反复发作的溃疡，瘢痕组织收缩，幽门狭窄变形，内科治疗欠佳，需外科手术。
消化性溃疡瘢痕导致的狭窄
此种情况如果药物治疗无效，医生可能会考虑手术治疗或者进行内镜下球囊扩张。
预后经过系统规范综合的治疗，十二指肠溃疡的愈合率可达到95%以上，青壮年患者因溃疡死亡率接近于零，老年患者主要死于严重的并发症，如大出血和急性穿孔，但总体死亡率小于1%。本病极少发生癌变，需及时按疗程复查，及时调整用药。
能否治愈十二指肠球部溃疡可以治愈，部分特殊类型的溃疡可反复发作。
能活多久本病一般不会影响自然寿命。
复诊用药过程中有任何不适均应及时就诊，停药后一月复查C13呼气试验，3~6个月复查胃镜。
饮食十二指肠球部溃疡患者应规律进食和少食多餐，每日4~6餐，避免餐间零食和睡前进食。进餐注意细嚼慢咽，咀嚼可以促进胃酸的分泌，起中和、稀释胃酸的作用，每餐不宜过饱，以免胃酸分泌过多。
饮食调理应以营养丰富，易消化的食物为宜。症状较重的患者可选择含碱的柔软面食，不习惯面食以软饭、米粥代替。
忌食机械性刺激强的食物，包括生冷、硬、粗纤维较多的蔬菜和水果，以及产气性食物如洋葱、芹菜、韭菜、未经加工的豆类和粗糙的米、面、玉米及干果。
忌食化学性刺激强的食物，如浓肉汤、咖啡、巧克力、酒精、浓茶、碳酸饮料、油炸食物、味精、酸辣、香料等调味品以及含大量蔗糖的食物。
过冷、过热的食物会引起反射性的胃肠蠕动过强，刺激溃疡面，不建议食用。
护理十二指肠球部溃疡患者的护理以缓解患者腹部疼痛的症状，协助建立良好的生活习惯，提高患者的生活质量，促进溃疡的愈合为主，同时在出现出血、穿孔、梗阻等并发症时可以及时识别与妥善处理，需密切监测相关指标，及时复查。对特殊类型的溃疡应采用特殊治疗方案。
日常护理了解各类抑酸剂、保护胃黏膜和抗Hp药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，并正确服用。
能应用缓解疼痛的方法和技巧，如十二指肠球部溃疡多为空腹痛、夜间痛，可在疼痛前和疼痛时进食偏碱性食物，如苏打饼干。适当的卧床休息和热敷腹部，可减轻疼痛。
建立合理的饮食习惯和结构。
避免过度劳累和精神刺激，保持良好的情绪，远离焦虑、抑郁、恐惧等不良的心境。
戒烟酒，家庭餐具独立分开使用，使用公筷。
病情监测监督患者采取合理的饮食方式和结构，定期检测体重，必要时检查胃镜和幽门螺杆菌检测。
特殊注意事项药物相关性溃疡的治疗
在病情允许的情况下首先应停用相关的抗炎药，如非甾体类抗炎药、糖皮质激素，如果病情需要长期使用，应选择对黏膜损伤较小的药物，同时应用质子泵抑制剂减少胃肠道溃疡的发生和预防出血。已发生过溃疡并出血、既往有溃疡病史、高龄，同时应用抗凝药物或糖皮质激素类药物的患者，应常规予质子泵抑制剂预防治疗。
预防在溃疡的发病过程中，通过对病因的科学分析和查找，通过精神因素预防、生活方式的预防、药物的预防及并发症的预防，可以有效的遏制病情的发作，改善症状和减少并发症的产生。
早期筛查对于有疾病的家族史和有高危因素的群体进行早期的筛查X线钡餐造影、粪便常规、C13呼气试验等。若上述检查有阳性表现，应尽早完善电子胃镜检查，及时发现，早期干预。若无阳性表现，可每年常规体检。
预防措施避免精神刺激，性格开朗，多参加社会活动和集体活动。
戒烟酒，注意休息，合理作息，起居规律。适当锻炼，增强抵抗力。
避免进食刺激性食物。
积极治疗疾病，系统规范用药，减少并发症。
参考文献
[1]葛均波,徐永健.内科学[M].人民卫生出版社,2018:358-363.
[2]陈灏珠,林果为.实用内科学[M].人民卫生出版社,2016:1915-1920.
本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/31.html
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