髓母细胞瘤
髓母细胞瘤为中枢神经系统恶性程度最高的神经上皮性肿瘤，约占儿童脑肿瘤的25％，占整个后颅窝肿瘤的40%。其恶性程度高，组织学上符合世界卫生组织(WHO)中枢神经系统肿瘤分级Ⅳ级，极易通过脑脊液途径传播，预后相对欠佳。
经典型
占80％~90% ，肿瘤由紧密排列的许多小细胞组成，胞质较少，胞核深染，可见假菊形团和假栅栏状坏死。
促纤维增生型/结节型
占3％~15％，其肿瘤细胞被纤细的纤维组织所围绕形成结节状，网状纤维染色示双向分化，无网织纤维区(白岛)和纤维增生区。无网织纤维区内的肿瘤细胞密度低，核大小一致，部分病例呈明显的神经元性分化； 纤维增生区的肿瘤细胞密度高，核不规则。
大细胞型或间变型
是该肿瘤的另一亚型，占4％。肿瘤细胞体积较大，胞质丰富，核大并具有异型性，核仁明显，活跃的核分裂象。大量的凋亡小体及大片坏死灶是该型肿瘤常见的组织学表现。
病因髓母细胞瘤的细胞起源、病因和发病机制尚未阐明。6.4%的髓母细胞瘤的发生与遗传综合征和天生异常有关，JC病毒感染也与发病有关，维生素C、铁、钙等的缺乏也与疾病发生有关。
主要病因近来的研究认为髓母细胞瘤由原始神经干细胞演化而成，此类细胞有向神经元及神经胶质细胞等多种细胞分化的潜能，属原始神经外胚叶肿瘤(PNETs)，是一种神经母细胞瘤，其位于后颅窝者又专称为髓母细胞瘤。后颅窝中线处的髓母细胞瘤来源于后髓帆中向外颗粒层分化的室管膜增殖中心的原始细胞，这些细胞可能在出生后数年仍然存在。而偏于一侧生长的髓母细胞瘤则发生于小脑皮质的胚胎颗粒层，这层细胞位于软膜下小脑分子层表层，此层细胞在正常情况下于出生后一年内消失，这可能是髓母细胞瘤多见于儿童的原因之一。有人认为在大龄儿童及成人肿瘤主要来源于前者，而小龄儿童髓母细胞瘤则来源于后者。
诱发因素维生素C、铁、钙等的缺乏
研究证实在怀孕期间铁、钙和维生素C的补充，以及在怀孕前6周注意多种维生素的补充，可能减少其后代发生髓母细胞瘤。
病毒感染
研究表明JC病毒可能在髓母细胞瘤的发生学上扮演重要角色。
流行病学髓母细胞瘤是最常见的儿童中枢神经系统肿瘤，占中枢神经系统肿瘤的16％~25％。该病好发于小脑的下蚓部，男性多见，大约占所有病例的2/3。多见于儿童，成人罕见。70%的病例发病年龄在10岁以下，发病的高峰在5岁左右，20%的病例在两岁以前发病。
好发人群自身患有遗传综合征和天生异常的人群。
母亲怀孕期间维生素C、钙、铁等元素缺乏后生育的儿童。
曾经受到JC病毒感染的人群。
症状髓母细胞瘤的临床表现主要为颅内压升高表现、小脑损害表现、颅神经受损表现、锥体束征等。患者还可以出现小脑扁桃体下疝、病理性骨折、肝功能衰竭等并发症。
典型症状颅内压升高表现
头痛、头晕、恶心、呕吐、精神状态改变、复视及眼底视神经乳头水肿等表现，对于颅囟尚未完全闭合的患儿，表现为头围增大、前囟增大，叩诊呈破罐音。
小脑损害表现
共济失调的临床表现，包括步距增宽、平衡障碍、蹒跚步态，重症患儿可有站立不稳。肿瘤侵犯小脑上蚓部时，患儿可出现向前倾倒的表现。当侵犯小脑下蚓部时，患儿可出现向后倾倒的表现，眼肌失调时表现为眼球水平性震颤。
颅神经受损表现
如面瘫、双侧眼球外展受限、吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑等。
其他症状有些患儿会出现精神淡漠、反应迟钝、喂食困难、运动以及精神发育迟缓等表现。
当发生脑脊液播散时，患儿还会出现剧烈头痛、背痛、行走困难、排尿困难、尿便失禁等表现。
并发症小脑扁桃体下疝
髓母细胞瘤晚期时肿瘤可对小脑扁桃体造成压迫，后颅窝压力增加导致小脑扁桃体向枕骨大孔移位，出现小脑扁桃体下疝。呕吐是该病最为常见的临床症状，一方面与颅内压升高有关；另一方面与肿瘤对第四脑室底迷走神经核的刺激有关，严重者可以引起患儿死亡。
后颅窝综合征
主要是由于髓母细胞瘤的手术治疗引起的并发症，患者出现认知功能障碍、眼球运动出现失调、语言发育迟缓或者失语等表现。
病理性骨折
髓母细胞瘤可发生骨转移，引起骨质疏松，继而出现病理性骨折，临床表现局部疼痛、运动不能等，骨折不易痊愈。
肝功能衰竭
髓母细胞瘤晚期发生血行途经转移到达肝脏，引起肝功能损害，最终不能代偿时易并发肝功能衰竭，可导致患者死亡。
就医医生根据患者既往病史，近期出现头痛、呕吐、视神经乳头水肿、步态不稳、共济失调、面瘫、吞咽困难、饮水呛咳等临床表现时，结合影像学检查、实验室检查等可作出诊断。患者应尽早就诊，以早期明确诊断。注意与小脑星形细胞瘤、第四脑室室管膜瘤、小脑脂肪神经细胞瘤、血管网织细胞瘤等相鉴别。
就医指征患者在体检或其他情况下出现头痛、呕吐、视神经乳头水肿、步态不稳、共济失调、面瘫、吞咽困难、饮水呛咳等症状，应及时就医。
就诊科室大多患者优先考虑去儿科、神经外科就诊。
若患者术后需要做放化疗完善诊治，可到相应科室就诊，如放疗科、肿瘤科等。
医生询问病情从开始出现不适到现在已经多久了？
患儿的头围异常增大吗？
目前都有什么症状？(如头痛、呕吐、步态不稳、共济失调、面瘫、吞咽困难、呛咳等)
是否去其他医院就诊过？做了哪些检査？检査结果是什么?
既往有无基底细胞痣综合征等遗传病病史、先天发育异常病史？
需要做的检查MRI检查
是首选的影像学检查手段，能够反映肿瘤与周围神经组织的关系，判断有无脑脊液的播散转移，从而指导治疗方案的合理制定。MRI横断位、矢状位和冠状位扫描可较清楚显示肿瘤的发生部位，对术前定位诊断帮助较大；肿瘤位于小脑蚓部时，小脑扁桃体及第四脑室常受压变形、移位，同时亦可见中脑导水管受压、变窄，向前移位；肿瘤位于第四脑室时，瘤周可见“窄带状”脑脊液，主要在其前方、上方或侧方。
CT检查
髓母细胞瘤在CT多为均匀的高密度影，边界清楚，增强CT检查时呈均匀强化表现。第四脑室可有向前推移的表现，可有梗阻性脑积水征。
病理学检查
髓母细胞瘤术后病理学诊断为诊断本病的金标准，病理中可以见到髓母细胞瘤特征性瘤细胞改变。
脑脊液细胞学检查
对诊断髓母细胞瘤是否有脑脊液播散非常重要，一般在术中或者术后两周进行此项检查，从而提高诊断的准确性。
体格检查
主要检查患者步态、眼球运动、指鼻试验、精细动作、病理反射等情况。
诊断标准髓母细胞瘤应当结合患者的临床表现、体格检查、影像学检查和病理学检查结果等进行诊断。
临床表现
头痛、呕吐、视乳头水肿、步态不稳、共济失调、面瘫、吞咽困难、呛咳等。
体格检查
步态不稳、眼球有震颤、指鼻试验不准、精细动作不能、有病理反射等。
影像学检查
CT发现颅内占位性病灶。
病理学诊断
经典型、促纤维增生/结节型、间变型或大细胞型髓母细胞瘤。
鉴别诊断小脑星形细胞瘤
也好发于儿童的小脑，会表现颅内高压和肢体的共济失调，易于髓母细胞瘤相混淆。但小脑星形细胞瘤恶性度要低于髓母细胞瘤，肿瘤发展速度相对较慢；MRI显示多数星形细胞瘤体内的囊变区较髓母细胞瘤范围大，增强扫描呈不规则“环形”强化，病理可最终鉴别。
第四脑室室管膜瘤
该肿瘤常发生于第四脑室底部，MRI信号与髓母细胞瘤相似。由于肿瘤生长范围较宽松，引起幕上脑积水常较轻，瘤内出血及钙化相对常见，增强扫描瘤体呈明显不均匀强化。
小脑脂肪神经细胞瘤
好发于成人的小脑，伴有神经元/神经细胞和脂肪分化，极易与富脂质髓母细胞瘤相混淆。主要鉴别特点为前者Ki⁃67/MIB⁃1抗原标记指数大多低于6%，而髓母细胞瘤这项指数常较高。
血管网织细胞瘤
好发于小脑，影像学尤其是MRI扫描常可见出血和囊性变，以及增强时囊壁呈结节状强化。其表现为大囊内含有附壁小结节，即特征性大囊小结节，这是与髓母细胞瘤的主要鉴别特点。
治疗髓母细胞瘤的治疗应该根据患儿的临床分期和风险分期，选择手术、放疗、化疗三种治疗手段的合理结合。标准治疗方案为显微手术的肿瘤全切并在手术后，进行足量的全脑、后颅凹、脊髓的放疗及多元联合化疗。
治疗周期 髓母细胞瘤患者需要长期间歇性治疗。 手术治疗手术治疗是髓母细胞瘤最为重要的治疗方法，在神经功能得到保护的情况下，最大限度的进行肿瘤全切，能够显著改善患儿预后。常规手术入路为后颅窝正中入路，为达到对肿瘤更大范围的切除，陆续有对手术入路改良的报道。
除肿瘤全切外还包括肿瘤近全切、肿瘤次全切、部分切除和活检术等，肿瘤全切的疗效最好。
放射治疗髓母细胞瘤属于放疗敏感的肿瘤，放疗是髓母细胞瘤综合治疗的重要组成部分，后颅窝局部放疗加全脑全脊髓轴的放疗已成为髓母细胞瘤治疗的标准方法。
化学药物治疗化学药物常用方案有长春新碱、环己亚硝脲及顺铂三药联合和长春新碱、环磷酰胺及顺铂三药联合。最初化疗仅用于髓母细胞瘤复发时，现在化疗作为高危病例最初治疗的一部分。一般病例与低剂量脑脊髓放疗联合应用，以及用于延缓婴儿开始放疗的时间。
营养治疗加强营养支持治疗，例如补充蛋白质，服用铁含量丰富的食物，以纠正贫血。
晚期患者需要给予最佳营养支持治疗。
其他治疗自体造血干细胞移植
主要适用于一些高风险因素的髓母细胞瘤患者，在大剂量的化疗后可造成顽固性贫血，采用此种治疗来提高治疗效果。
预后髓母细胞瘤的总体预后相对欠佳，不能治愈。患者可出现认知功障碍等后遗症，建议患者治疗结束后定期复查，评估疗效以及监测病情变化。
能否治愈髓母细胞瘤的患者基本不能治愈，手术、放疗以及化疗的综合治疗仅能够使患者生存时间延长。
能活多久髓母细胞瘤根据预后因素，评为高风险组的患者5年生存率为50%，低风险组的5年生存率为80%左右。
后遗症发育中的儿童接受全脑全脊髓放疗，易导致神经认知功障碍。研究表明，如果患儿确诊年龄在7岁以下，认知功能障得的影响会较为明显。同时对脑部的放疗可能会造成继发性垂体功能低下，在肿瘤治疗结束后，患儿可能需要根据病情接受內分泌方面的治疗。
复诊髓母细胞瘤的患者在手术、放疗以及化疗的综合治疗结束后，一般在3年内每3~4个月复诊一次，随访3年；可以每隔4~6个月复诊一次，再随诊至5年。
对于晚期复发、转移的患者，在化疗等抗肿瘤治疗期间，应当每两个治疗周期结束后复诊一次。
饮食髓母细胞瘤患者需要均衡而营养丰富的饮食，保证高蛋白质饮食、高维生素饮食，以增强机体免疫力，使自身免疫防御机能恢复，进而有效对抗疾病。
饮食调理高蛋白质、高维生素、营养丰富、易消化的饮食等，例如增加摄入瘦肉、鱼、虾等优质动物蛋白，大豆以及相关豆制品等优质植物蛋白，新鲜蔬菜、水果等高维生素饮食。
避免油炸类、刺激性饮食等，例如油炸食品、高糖碳酸饮料、辛辣食物等。
护理髓母细胞瘤患者注意放疗后、化疗后的各种不良反应的观察，做好婴幼儿以及儿童患者的护理工作。预防感染、出血等并发症的发生，适当活动以及做好肢体功能锻炼等。
日常护理在化疗等抗肿瘤治疗期间避免剧烈活动，注意防寒、防止碰伤，以防出血，预防感冒等。
治疗期间注意多饮水、适当活动等。
需要保障患者的睡眠时间，规律且有质量的睡眠对身体恢复和免疫力都很有帮助。适宜的睡眠环境(通常为光线暗、安静、温度适宜的环境)可能对提高患者睡眠质量有所帮助。
病情监测髓母细胞瘤可以通过CT、MRI、血常规、脑脊液等检查，监测肿瘤是否进展、评估治疗的效果及并发症。治疗期间一般每两个治疗周期后复检一次，4~6个周期后全面评估。
特殊注意事项患儿需要进行长期随访，随访项目推荐CT、MRI、脑脊液检查。同时要注意长期生存患者有并发第二肿瘤的风险，多数是由于化疗药物所致免疫力低下导致的远期副作用。
预防髓母细胞瘤无法从病因上加以预防，主要是采用增强自身免疫力、预防感染、母亲孕期注意补钙、补铁以及维生素C等营养物质，按期体格检查等预防措施。
早期筛查对于既往有遗传综合征和先天异常者，要密切随访，进行CT检查，以便早发现、早干预治疗等。
对于有家族史的人群做好每年的健康查体工作。
预防措施对于既往有遗传综合征和先天异常者，做好每年的体检工作。
长期生存的患者要注意预防化疗的远期毒性，防止第二肿瘤的发生。
参考文献
[1]舒凯,雷霆等.髓母细胞瘤诊断与治疗研究[J].中华神经外科疾病研究杂志.2005.382-384.
[2]赵赋,张晶.髓母细胞瘤的分子生物学研究进展[J].中华神经外科杂志.2018.1287-1289.
[3]黄永熙.髓母细胞瘤的综合诊治分析和改良手术进展[J].医学信息.2015.383.
[4]何晓蓉,周晋星.髓母细胞瘤的分子分型及预后进展[J].临床与实验病理学杂志.2018:191-193.
本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/416.html
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