精索静脉曲张
精索静脉曲张是指精索的蔓状静脉丛，因各种原因引起回流不畅或静脉瓣不全导致静脉回流，使局部静脉异常扩张、伸长和迂曲，阴囊内形成血管性团块。
精索静脉曲张可分临床型和亚临床型两类。
临床型又可分为：Ⅰ度，站立平静呼吸时看不到曲张的静脉，Valsalva试验时可触及曲张的静脉；Ⅱ度，站立时外观无明显异常，但可触及蚓状团块，平卧后团块迅速消失；Ⅲ度，在阴囊表面就可见曲张的静脉团，触及蚓状团块，平卧后消失较慢。
亚临床型精索静脉曲张是指经超声、彩色多普勒、核素扫描发现的轻微精索静脉曲张。
精索静脉曲张按病因可分为原发性和继发性。
原发性精索静脉曲张多见，直立或行走时明显，平卧休息后可以缓解。
继发性精索静脉曲张少见，是由于疾病导致左侧肾动脉或下腔静脉病理性阻塞等原因，造成精索静脉回流障碍所致，平卧后不能缓解。
病因精索静脉曲张的病因学研究不甚明了，有一定的遗传倾向，可能与静脉瓣不全和静脉回流相关。解剖层面上，来自睾丸和附睾的静脉相互吻合汇集成网状的蔓状静脉丛，蔓状静脉丛的功能是压力缓冲，保护睾丸以免受到由于腹腔压力突然增高形成的高压静脉血回流的损害。当蔓状静脉丛回流受阻时，可出现精索静脉曲张。
主要病因原发性精索静脉曲张
可能与精索内静脉瓣膜不健全、血液倒流；周围结缔组织薄弱；静脉壁平滑肌或弹力纤维缺乏；提睾肌发育不良等有关。
继发性精索静脉曲张
腹腔或腹膜后肿瘤，尤其是肾肿瘤。除了肿瘤的压迫，还会发生肾静脉和下腔静脉瘤栓，更易造成单侧或双侧的精索静脉曲张。
腹膜后异位血管。
肾脏积水。
诱发因素精索静脉曲张的诱发因素包括过度劳累、长期久站等，以及腹腔肿瘤、肾肿瘤等疾病，也可使近端静脉受压引起回流受阻，从而导致疾病的发生。
流行病学精索静脉曲张是常见病、多发病。
好发于20~30岁的青壮年，发病率约10％~15％。
10岁以下儿童较少见，10岁以上随着年龄增长发病率逐渐增高。
临床以左侧多见，但双侧者达40％，单纯右侧极少见。
20~30岁青壮年。
老年人。
体力劳动者。
长期久站的职业，如教师、士兵、美发师等。
大部分患者无明显临床症状，多在体检时发现。精索静脉曲张的典型症状是站立时一侧阴囊下垂，有时伴局部坠胀、坠痛感，可向同侧腹股沟、下腹部、腰部及会阴部放射，活动后加重，卧床休息后可缓解。
典型症状原发性精索静脉曲张
大部分轻症患者无症状，大多由体检发现。典型症状为站立时一侧阴囊下垂，有时伴局部坠胀、坠痛感，阴囊内可触及蚯蚓状团块。此外，也可伴有其他症状，如同侧腹股沟、下腹部、腰部及会阴部放射痛。劳累、行走、站立过久后症状加重，休息、平卧后症状减轻或消失。
继发性精索静脉曲张
典型症状表现为站立时患侧阴囊下垂，伴有局部坠胀感，阴囊内可触及蚯蚓状团块。其他症状也可表现为站立过久后症状加重，平卧休息后症状不减轻。检查时可发现立位时一侧阴囊胀大、下垂，可见或触及蚯蚓状曲张的蔓状静脉团，平卧后静脉团不消失。
并发症男性不育
精索静脉曲张合并不育较多，近40％的不育男性有精索静脉曲张，可能致病原因有：
静脉曲张使睾丸静脉回流受阻，血液滞留。
血液滞留影响了睾丸的血液循环。
左侧精索内静脉与肾静脉相通，反流的血液影响睾丸功能。
由于两侧睾丸静脉间有丰富的吻合支。
其他
精索静脉曲张导致的阴囊不适症状，如阴囊坠胀感及同侧腹股沟、下腹部、腰部及会阴部放射痛等，会影响患者心理，导致焦虑、神经衰弱等精神不适。
就医精索静脉曲张早发现、早诊断、早治疗非常重要。首先能够预防不育，其次可以改善患者不适症状，发现腹膜后的异常病变。最后能消除患者的紧张情绪，改善生活质量。对于有疑似临床症状者及生育异常的患者，需要及时就医，明确病情。
就医指征对于20～30岁青壮年、长期从事重体力劳动者、站位时间较长的职业者，需要定期到医院进行体检，如发现精索静脉曲张，需进行进一步检查区分原发性还是继发性。继发性的因素可能为腹膜后病变，早期发现能够使患者获益。
出现明显的临床症状，如站位时一侧阴囊下垂，伴有坠胀感或疼痛，阴囊表面可见迂曲的静脉，阴囊内可触及蚯蚓状团块时，应及时就医。
男性出现精液异常或不育者，需要到正规医院行精液分析，完善阴囊彩超检查，明确有无精索静脉曲张，男性精索静脉曲张导致男性不育的几率较大，约为40%。去除精索静脉曲张因素后，部分患者可恢复正常生育能力。
大多数患者优先考虑泌尿外科就诊。
若患者出现不育时，可就诊于男科或生殖科。
症状的持续时间？(如阴囊下、坠胀、阴囊内蚯蚓状团块)
站立位和平卧后症状是否有改变？
来医院前有没有服用过药物？
是否生育？
症状对生活产生的影响？
既往有无其他的病史？
需要做的检查体格检查
体格检查是诊断精索静脉曲张的重要线索，患者取站立位，将下身衣物退到膝盖处，分开双腿，观察阴囊外形，表面有无曲张静脉。患侧阴囊较健侧明显松弛下垂，触诊可及患侧阴囊内蚯蚓状团块，严重者在阴囊表面可见曲张静脉。改为平卧位，观察迂曲的团块是否缩小或消失。
Valsalva试验
症状较轻者需应用Valsalva试验，即让患者站立，用力屏气增加腹压，血液回流受阻，显现静脉曲张。
阴囊彩超和后腹膜彩超、排泄造影、CT
通过阴囊彩超可以观察精索内静脉管径的粗细，明确静脉曲张的程度。后腹膜彩超、排泄造影和CT用来排查继发性精索静脉曲张的病因，可以发现后腹膜肿瘤或肾脏积水或异位血管因素。
精液分析
精液如检出不成熟精子可确定睾丸功能异常，精索静脉曲张患者至少需行2次精液分析。
抗精子抗体检查
抗精子抗体是由于各种原因导致的血-睾屏障受损导致机体产生的，伴有不育的患者应查血清或精液精子抗体。
睾丸容积的测量
在精索静脉曲张的检查中，为了解睾丸是否受损及是否具备手术指征，睾丸的大小必须要测量。测量睾丸大小有很多方法，包括视觉比较、尺测测、Prader模具、Takihara模具以及超声等。多数学者认为，B超是测量睾丸大小最为准确的方法。
诊断标准典型精索静脉曲张症状(站立时一侧阴囊下垂，有时伴局部坠胀、坠痛感，阴囊内可触及蚯蚓状团块)。
不典型症状，Valsalva试验阳性。
阴囊彩超，平静呼吸时精索静脉最大的内径(D)≥1.8mm，Valsalva试验时DR>2.0mm；Valsalva试验阳性，即Valsalva试验时彩色及频谱多普勒测及反流信号且反流持续时间TR≥1s，同时满足上述标准者诊断为精索静脉曲张。
鉴别诊断睾丸鞘膜积液
睾丸鞘膜积液呈球形或卵圆形，表面光滑，有弹性和囊样感，无压痛，触不到睾丸和附睾，透光试验阳性，阴囊彩超可鉴别。
输精管结核
多由于前列腺结核蔓延而致，表现为阴囊的坠胀不适感，可见血精，日久可见精索与皮肤粘连。可伴有低热、盗汗、消瘦等结核表现，查体可触及输精管串珠样结节。尿沉渣涂片查到抗酸杆菌，结核菌培养阳性，可行输精管造影检查进行诊断。
睾丸肿瘤
睾丸肿瘤多为单侧，典型表现为逐渐增大的无痛性睾丸肿块，可伴有疼痛或下腹坠胀感，通过阴囊彩超或CT可鉴别。
由于精索静脉曲张的病因和发病机制尚未完全阐明，目前仍缺乏病因治疗。临床中需要区分原发性和继发性精索静脉曲张，对于原发性精索静脉曲张的治疗，应根据有无临床症状、静脉曲张程度以及有无并发症等区别对待。轻度无症状者可不予处理，症状轻微且无并发不育症者可采用托起阴囊、局部冷敷以及减少性刺激等非手术方法处理。症状明显或已经引起睾丸萎缩，精液质量下降及造成不育者则应积极手术治疗。
治疗周期 精索静脉曲张轻症者可不需处理，改善不良生活习惯，避免久站。重者及影响生育者可选择手术治疗，一般术后1周恢复正常生活。 药物治疗复合肉碱
由左旋肉碱和乙酰左旋肉碱组成，两者均为人体内的自然物质，它们主要有两方面的生理功能，一是转运脂肪酸线粒体β氧化过程中的重要因子，参与能量代谢；二是通过降低活性氧(ROS)和抑制细胞凋亡来增加细胞的稳定性。精子是在附睾内获得运动能力和受精能力，精子的运动能力和受精能力的获得除依赖雄激素以外，还与附睾上皮分泌的肉碱、甘油磷酸胆碱(GPC)、唾液酸(SA)等相关，而其中肉碱的作用至关重要，特别是体内具有生物活性的左旋肉碱对精子的成熟和运动有直接影响。此外，肉碱可以增加前列腺素E2的浓度而提高精子数量。
氯米芬
是一种非甾体类雌激素受体拮抗剂，能竞争性结合下丘脑、垂体部位的雌激素受体，而减弱体内正常雌激素的负反馈效应，致使内源性的CnRH、FSH、LH分泌增加，进而作用于睾丸的间质细胞、支持细胞、生精细胞，调节、促进生精功能；氯米芬还可以增加间质细胞对LH的敏感性，促进T分泌。应用氯米芬能够影响整个下丘脑垂体睾丸轴，纠正性腺轴系统激素失衡状态。
手术治疗开放手术
手术后可改善局部坠胀症状，大多数认为对男性不育有治疗作用。精索内静脉高位结扎术应用较多。
经腹股沟管精索内静脉高位结扎术：在内环处将曲张的精索静脉切断、结扎，同时可切除部分阴囊内扩张的静脉。
经腹部切口，于腹膜后结扎精索内静脉，该方法结扎位置较高，静脉丛已汇集成1~2支，并且有曲张、增粗，易于分辨。包括Palomo手术和改良Palomo手术，两者的主要区别在于是否保留精索静脉内淋巴管。Palomo术式的复发率最低，但术后易出现鞘膜积液或阴囊水肿和无菌性附睾炎，有文献报道其发病率为6.6%。而改良Palomo术因单纯结扎精索内动、静脉而保留其他精索组织，避免一并结扎淋巴管，防止了淋巴回流障碍，因而减少了鞘膜积液或阴囊积水的发生率。与传统Palomo术相比，改良Palomo术切口上移，在此水平操作既可避免损伤腹壁下动、静脉，又可避免术后鞘膜积液或阴囊积水的发生，因而更容易被临床所采用，是单侧精索静脉曲张的首选治疗方法。
腹腔镜手术
腹腔镜精索静脉高位结扎术与传统开放手术比较，它具有效果可靠、损伤小、并发症少、可同时施行双侧手术、恢复快、住院时间短等优点，因此许多临床医师认为腹腔镜主要适用于双侧经腹腔镜高位结扎术、肥胖、有腹股沟手术史及开放手术后复发者。存在一些腹腔内并发症，例如肠管、膀胱和大血管损伤。此外，腹腔镜手术需全麻，存在高额的医疗费用。
其他手术治疗
显微镜下精索静脉高位结扎术：显微外科手术治疗精索静脉曲张具有复发率低、并发症少的优势；显微外科治疗精索静脉曲张伴不育可显著改善精液质量，提高受孕率。其主要优点在于能够很容易结扎精索内，除输精管静脉外的所有引流静脉，保留动脉、神经、淋巴管，因而明显减少了复发及睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症的发生。因此，目前显微镜下精索静脉高位结扎术被认为是治疗精索静脉曲张的首选方法。
对中、重度精索静脉曲张的处理，临床上尚有精索内静脉栓塞术、精索静脉转流术、精索筋膜肌管折叠术等处理方法，但现在已较少应用。
伸曲助育汤
以制香附、荔枝核、当归、白芍、赤芍、枳实、青皮、陈皮、炙甘草为主要药物，具有疏肝调气、理气止痛等作用，联合精索内静脉高位结扎术可以明显改善精索静脉曲张伴不育患者的精子密度、活力、活动率以及降低畸形率、缩短液化时间。
通精灵
药物包括柴胡、红花、当归尾、五加皮、枸杞子、续断、怀山药、覆盆子、煅龙骨、丹参、五味子、黄芪、川牛膝。湿胜者加用萆薢、徐长卿；久病重用丹参，后期损及肾精加鹿角霜、肉苁蓉，为祛瘀通络强精之中药，能促进睾丸血液循环，改善睾丸缺血缺氧，促进睾丸生精，使精子数量升高，提高精子活动率。
其他中药治疗
有补中益气汤、益肾通络颗粒、中药生精冲剂等，有一定的临床效果，但需更多资料进一步验证。
预后精索静脉曲张是一种良性疾病，但可由腹膜后或腹腔的肿瘤导致，一般去除致病因素后，大部分的临床症状会得到改善，部分患者如果合并不孕的患者，通过专业治疗可以改善精液质量，从而提高生育的机率，如果患者并未进行治疗，或治疗效果不佳时，可能会导致病情迁延不愈。
能否治愈精索静脉曲张积极采取手术治疗，可以治愈。
能活多久精索静脉曲张不会影响自然寿命。
复诊一般在术后1～2周进行复诊，检查有无手术并发症；第2次随诊在术后3个月，检查精液常规；以后每个月进行随访，直至女方受孕。
饮食精索静脉曲张患者应养成健康的饮食习惯，饮食以清淡为主，避免辛辣刺激食物，适当进食新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅，避免造成腹压过高。
饮食调理进食富含营养、易消化的食物，保证食物多样化，均衡饮食。
避免进食辛辣刺激食物，如辣椒、生葱、生蒜等，以及烧烤、腌制食物。
适当进食新鲜蔬菜、水果，多吃富含膳食纤维的食物，保持大便通畅，避免引起便秘。
精索静脉曲张与不良的生活方式关系密切，平常应注意避免久坐、久站，适当增加下肢活动。注意穿宽松的衣裤，避免翘二郎腿，保证下肢静脉回流通畅。
日常护理减少做增加腹压的运动，避免久坐、久站。
穿稍微紧的内裤比较好，有承托作用，但应避免太紧，要保持透气。因为局部温度过高，有可能影响睾丸的生精功能。
避免烟、酒等不良刺激。
定期复查精液常规，轻微的精索静脉曲张一般不会影响精液，重度精索静脉曲张可能会导致睾丸萎缩，精液质量下降或者出现异常等，需要定期进行复查。尤其是对于有生育要求的患者，更需要定期复查精液常规。
掌握患者的心理特点，与患者家属交谈，进行精索静脉曲张相关知识的宣教，友善的人际关系对缓解患者的心理压力和焦虑情绪，有重要的作用。
预防由于精索静脉曲张主要是由于解剖因素导致精索内静脉回流受阻、静脉瓣不全所致，可以通过改善不良生活习惯，进行定期检查，早期发现、早期治疗，以免影响生育。
早期筛查对于好发人群如20～30岁青壮年、体力劳动者、长期久站的职业，如教师、士兵、美发师等，定期进行阴囊彩超和体格检查，当发现精索内静脉曲张时，进行精液常规、睾丸容积等检查。判断病情严重程度，在疾病的早期进行干预，从而改善其不适的症状和减少对生育的影响。
预防措施合理膳食，三餐规律，定时体育锻炼，避免抽烟、喝酒，避免熬夜。
经常运动，避免久站，要减少强度大的体力活动。
避免穿紧身内裤，避免久坐，避免性生活过度。
参考文献
[1]吴阶平.吴阶平.泌尿外科学[M].济南:山东科技出版社,2004:1951-1953.
[2]郭应禄,胡礼泉主编.男科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:674-676.
[3]吴在德,吴肇汉主编.外科学[M],第7版.人民卫生出版社,2008:867-869.
[4]]那彦群,郭振华等主编.实用泌尿外科学[M],北京.人民卫生出版社,2009:224-225.
本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/440.html
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