自身免疫性肝病
自身免疫性肝病是一类病因尚不明确，具有自身免疫基础的非化脓性炎症性肝病。根据主要受累的肝细胞类型不同，分为两大类，即肝细胞受累的自身免疫性肝炎、胆管细胞受累的自身免疫性胆管病。后者有胆汁淤积表现，包括原发性胆汁淤积性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、IgG4相关硬化性胆管炎。
根据主要受累的肝细胞类型不同，分为两大类，即肝细胞受累的自身免疫性肝炎、胆管细胞受累的自身免疫性胆管病。胆管细胞受累的自身免疫性肝病又分为原发性胆汁淤积性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、IgG4相关硬化性胆管炎。
自身免疫性肝炎
本病以血清中出现自身抗体、血清转氨酶和IgG升高，组织学以界面性肝炎、门脉大量浆细胞浸润为特点，常共存肝外自身免疫性疾病。
原发性胆汁性肝硬化
原发性胆汁性肝硬化是由于肝内小叶间胆管肉芽肿炎症导致小胆管破坏减少、胆汁淤积，最终出现纤维化、肝硬化甚至肝功能衰竭。
原发性硬化性胆管炎
原发性硬化性胆管炎是一种特发性肝内胆管炎症和纤维化导致多灶性胆管狭窄、慢性胆汁淤积综合征、门脉高压和最终肝衰竭的慢性胆汁淤积性肝病。
IgG4相关硬化性胆管炎
本病多见于老年患者，男女比例为(2～4):1。
自身免疫性肝病发病原因尚不完全明了，不同类型的病因也不尽相同，总的来说，与自身免疫功能异常以及病毒感染等因素有关。
主要病因环境促发因素及抗原交叉病原体感染
一些病毒感染，如麻疹病毒、肝炎病毒、EB病毒感染等，以及药物、毒素、交叉抗原等诱导自身抗体的产生和打破自身免疫耐受，发生针对肝脏的自身免疫反应。
免疫功能异常
患者自身免疫功能异常、细胞因子失衡，T细胞打破耐受而识别自身的抗原，导致T细胞与靶细胞结合形成复合体发生细胞溶解，引起肝损伤和坏死。
患有其他自身免疫性疾病
如硬皮病、自身免疫性甲状腺疾病。
遗传因素
该病有一定的遗传易感性。
流行病学自身免疫性肝炎见于所有人种和所有年龄，男女比例为1:4，发病年龄呈双峰型，即青春期和女性绝经前后，亚太地区的患病率40~254/百万人，年发病率6.7~20/百万人。原发性胆汁性肝硬化主要发生在40~60岁的中年女性，男女比例为1:9，发病年龄可在20~90岁，平均年龄50岁。不受地区和人种限制，每年发病率和患病率为2~24/百万人，患病率19~240/百万人。原发性肝内胆汁性肝硬化有家族因素，患者的一级亲属中患病率远远高于普通人群。发性硬化性胆管炎主要累及年轻男性，男性占比70%，平均发病年龄是40岁。
好发人群本身患有自身免疫性疾病，如有桥本氏甲状腺炎、糖尿病、炎症性肠病、类风湿性关节炎、干燥综合征、银屑病和系统性红斑狼疮的患者更容易患有自身免疫性肝病。
症状自身免疫性肝病大多数起病隐匿，早期无症状，或者症状不明显，仅表现为乏力、嗜睡的情况，如果疾病未得到及时治疗，疾病进一步发展，可出现黄疸、腹水、发热、右上腹疼痛等症状。
典型症状自身免疫性肝炎
自身免疫性肝炎临床表现多样，大多数患者起病隐匿，一般表现为慢性肝病，最常见的症状包括嗜睡、乏力、全身不适等。体检可发现肝大、脾大、腹水等体征，偶见周围性水肿。约1/3患者诊断时已存在肝硬化表现，少数患者以食管胃底静脉曲张破裂出血引起的呕血、黑便为首发症状，少部分患者可伴发热症状。10%~20%的患者没有明显症状，仅在体检时意外发现血清氨基转移酶水平升高。
原发性胆汁性肝硬化
分为无症状类型和有症状类型，有症状患者表现为慢性进行性胆汁淤积，主要表现为伴或不伴黄疸的瘙痒，非特异性的症状，如乏力、右上腹疼痛，以及肝硬化失代偿的表现，如腹水、静脉曲张出血等。皮肤有色素沉着、瘙痒、黄斑瘤、黄瘤。
原发性硬化性胆管炎
可表现为无症状但肝功能异常，或以慢性胆汁淤积、复发性胆管炎、慢性肝病的并发症来就诊，常见有乏力、瘙痒、黄疸的症状，还可有体重减轻、发热等不适。部分患者并发炎性肠病，特别是慢性溃疡性结肠炎，因而会有相应的肠道症状。
并发症食管静脉曲张
自身免疫性肝炎如迁延不愈，会进展为肝硬化，肝硬化时肝脏的微观结构紊乱，会引起流向肝脏的门静脉血流出现不同程度的受阻，当通过门静脉的血液循环受阻时，血液可能会回流到其他血管中。主要是胃和食道中的血管引起静脉曲张，如曲张的静脉破裂，则会引起大出血，危及生命。
腹水
肝硬化门静脉高压，以及低蛋白血症等诸多因素，会导致大量液体积聚在腹膜腔，形成腹腔积液。腹水可能会干扰呼吸，通常是晚期肝硬化的表现。
肝功能衰竭
当肝细胞受到广泛损害而使肝脏无法充分发挥功能时引起肝功能衰竭，此时需要进行肝移植。
肝癌
自身免疫性肝炎进展至肝硬化的患者，罹患肝癌的风险也会增加。
菌血症
可反复发生，可能继发于慢性胆道感染，原发性硬化性胆管炎患者并发菌血症的严重性及频率难以估计。
胆石症
约25%的原发性硬化性胆管炎患者患有胆囊结石，胆管结石亦可伴发原发性硬化性胆管炎。
胆管癌
原发性硬化性胆管炎患者更容易患各种肝胆恶性肿瘤，最主要的是胆管癌，与无原发性硬化性胆管炎患者相比，其风险升高数百倍。
代谢性骨病
代谢性骨病是慢性肝病的常见并发症，特别与慢性胆汁淤积有关。骨质疏松症在胆汁淤积性肝病患者的发病率为13%~60%。原发性硬化性胆管炎患者的骨密度显著低于正常同龄人群，患者年龄较大，患骨质疏松症的危险性增加。
就医自身免疫性肝病在病情较轻时，可无临床表现，一旦出现肝功能受损的相关症状，如腹胀、恶心、厌油腻、乏力等，需尽快就医，明确病因，以免延误病情，导致肝脏严重的损害。
就医指征出现腹胀、恶心、厌油腻、乏力等症状，或体检发现不明原因的转氨酶升高要尽快就诊。
如有上消化道的异常出血、呕血的情况需要立即就诊。
就诊科室建议患者到消化内科就诊。
医生询问病情都有哪些不适症状，从什么时候开始的？
体重下降多少？饮食情况如何？
有无脸色泛黄、恶心、呕吐、腹泻等伴随症状？
是否到过医院就诊，做过哪些检查，检查结果是什么？
直系亲属是否有肝病患者？
最近用过什么药物？
是否接种过肝炎病毒疫苗？
是否患有自身免疫性疾病？
需要做的检查体格检查
皮肤黏膜检查
观察有无黄疸、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣，四肢有无水肿。
腹部体格检查
叩诊和触诊，观察是否有肝大、脾大的情况，有无肝脏压痛、触痛，有无腹水。
实验室检查
肝功能检查
自身免疫性肝炎的肝功能检查可有血清转氨酶升高，早期患者胆红素水平正常或仅有碱性磷酸酶水平轻度升高。
原发性胆汁性肝硬化表现为碱性磷酸酶、5-核苷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶显著升高，血清转氨酶轻度增高，血清胆红素早期正常，晚期随疾病进展而上升。
原发性硬化性胆管炎主要变现为胆汁淤积，AKP、γ-GT活性增高，且持续6个月，血清胆红素和白蛋白初始正常，随疾病进展可出现异常，晚期可出现低白蛋白血症及凝血功能障碍。
免疫学检查
自身免疫性肝炎可有γ球蛋白升高，血液循环中检岀自身抗体，包括抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(SMA)、抗中性粒细胞浆抗体(pANCA)、抗可溶性肝抗原抗体(抗-SLA)、抗肝胰抗体(抗LP)、抗-肌动蛋白抗体(抗-actin)、抗肝肾微粒体抗体(抗-LKM1)、抗1型肝细胞溶质抗原抗体(抗LC1)等。
原发性胆汁性肝硬化患者血清免疫球蛋白增加，特别是IgM。还可发现许多血清自身抗体，包括抗核抗体、抗血小板抗体、抗甲状腺抗体、抗着丝粒抗体、抗SS-A、狼疮抗凝物质检测、抗-烯醇化酶、淋巴细胞毒抗体)等，但AMA及抗核孔复合物成分的抗体与原发性胆汁性肝硬化最密切相关。
原发性硬化性胆管炎约有30%的患者可出现高γ球蛋白血症，约50%的患者可伴有IgG或lgM水平的轻至中度增高。部分原发性硬化性胆管炎患者可见IgG4轻度增高(9%~36%)，需与IgG4相关胆管炎鉴别。约超过50%原发性硬化性胆管炎患者血清中可检测出多种自身抗体，包括抗核抗体(ANA)、抗中性粒细胞胞质抗体(pANCA)、抗平滑肌抗体(SMA)、抗内皮细胞抗体、抗磷脂抗体等。
影像学检查
自身免疫性肝病进展到肝硬化的患者，肝脏超声可有肝内回声分布不均匀，有所增粗，呈结节样、波纹状、锯齿状改变、门静脉内径增宽、肝缘变钝等表现。
肝组织学检查
对自身免疫性肝病的的诊断和治疗非常重要，特征性肝组织学表现包括界面性肝炎、淋巴浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花环样改变、淋巴细胞穿入现象和小叶中央坏死等。对于原发性胆汁性肝硬化患者来说，肝活检有助于疾病的分期和诊断。
诊断标准自身免疫性肝炎
排除遗传代谢疾病、感染性疾病、药物性肝脏损伤、酒精性或中毒性肝病。
AST、ALT明显升高，球蛋白、γ球蛋白或IgG≥1.5倍正常值上限。
自身抗体阳性：如ANA、SMA或抗肝肾微粒抗体1≥1:80(成人)或≥1:40(儿童)但抗线粒体抗体阴性。部分患者抗中性粒细胞抗体、抗可溶性肝细胞抗原/肝胰抗体、抗肝细胞溶质蛋白或抗唾液酸糖蛋白受体抗体阴性。
肝脏病理学改变为界面性肝炎，无胆管破坏、肉芽肿或提示其他疾病的改变。
原发性胆汁性肝硬化
生化指标支持胆汁淤积的存在(血清碱性磷酸酶AKP的水平上升)。
血清抗线粒体抗体间接免疫荧光或免疫印记法检测阳性。
和(或)肝组织学活检符合原发性胆汁性肝硬化表现。
诊断时须考虑到无症状型原发性胆汁性肝硬化及AMA阴性的原发性胆汁性肝硬化。
原发性硬化性胆管炎
原发性硬化性胆管炎的诊断需结合临床表现、生化检查、影像学检查结果，一些病例还需行病理检查。对于具有胆汁淤积生化表现的患者，若胆道成像具备原发性硬化性胆管炎典型表现，且除外其他原因所致者可诊断原发性硬化性胆管炎。
鉴别诊断自身免疫性肝炎
药物性肝损伤
药物性肝损伤是与药物使用相关的肝损伤，可表现为肝细胞性损伤型、胆汁淤积型、混合型。多见于女性，部分患者有自身免疫相关的血清标志物升高，使两者鉴别有一定困难。对于某些临床特点不明确且有疑似用药史的患者，通过全面系统的检查仍不能明确诊断时，可观察患者临床随诊过程中停药反应。
非酒精性脂肪肝
二者症状相似，必要时可行肝活检进行鉴别，病理学表现为肝细胞呈大泡脂肪变性、肝窦纤维化。腹部超声、肝脏瞬时弹性成像和肝活检可辅助鉴别诊断。
肝豆状核变性
对诊断不明的患者可行肝穿刺测定肝铜含量，肝铜含量＞250μg/g（肝干重）对肝豆状核变性病的诊断有关键作用。
原发性胆汁性肝硬化
肝內外胆道梗阻性疾病
此类疾病症状和体征与原发性胆汁性肝硬化相似，但一般无脾肿大，多有胆绞痛和胆道感染病史，B超、ERCP、MR胆管水成像等影像学检查可发现胆道梗阻性病变，如结石、狭窄、肿瘤等。
药物性肝病
此类患者病程短，均有服药史，停药并辅之以保肝和解毒治疗，短期内多可治愈。线粒体抗体、血清抗平滑肌抗体、抗核抗体很少阳性。
弥漫性肝癌
本病发展迅速，AFP多阳性，CT示肝脏弥漫性低密度区，血清线粒体抗体阴性，肝穿刺活检可明确诊断。
原发性硬化性胆管炎
继发性胆管炎
继发性胆管炎是一组临床特征与原发性硬化性胆管炎相似，但是有明确病因的疾病，一般只要详细了解患者病史，二者不难鉴别。
治疗自身免疫性肝病的治疗，以免疫抑制剂抑制免疫系统对肝脏的损害为主，充分休息、饮食调整对肝损害的治疗也至关重要。当肝脏损害进入终末期时，肝移植是唯一能够挽救生命的手段。
治疗周期 自身免疫性肝病需要长期间歇性治疗。 药物治疗自身免疫性肝炎
治疗总体目标是获得肝组织学缓解、防止肝纤维化的发展和肝功能衰竭的发生，延长患者的生存期并提高患者的生存质量，治疗方案为泼尼松联合硫唑嘌呤治疗或大剂量泼尼松单独治疗。治疗强调个体化处理，疗程维持三年以上，或获得生化指标缓解后至少两年以上。
泼尼松联合硫唑嘌呤
适用人群：自身免疫性肝炎为绝经后妇女、骨质疏松、脆性糖尿病、肥胖、痤疮、情绪不稳定及高血压患者。
大剂量泼尼松单独治疗
适用人群：自身免疫性肝炎合并血细胞减少、巯基嘌呤甲基转移酶缺乏、妊娠、恶性肿瘤的患者。长期使用糖皮质激素可岀现明显不良反应，其中除了常见的“cushing体征”(满月脸、痤疮、水牛背、向心性肥胖)以外，糖皮质激素还可加重骨质疏松，导致脊柱压缩性骨折和股骨头缺血性坏死等骨病，并与2型糖尿病、白内障、高血压病、感染(包括已有的结核发生恶化)、精神疾病的发生有关，硫唑嘌呤较常见的不良反应是血细胞减少。因此，长期接受糖皮质激素治疗的患者，建议治疗前做基线骨密度检测并每年监测随访。骨病辅助治疗包括坚持规律的负重锻炼、补充维生素D3和钙质，适时给予骨活性制剂如二磷酸盐治疗。用硫唑嘌呤的患者需严密监测血常规变化，特别是用药的前三个月。
原发性胆汁性肝硬化
熊去氧胆酸
作用机制包括促进内源性胆酸分泌、提高膜稳定性、减少肝细胞HLAI类抗原的异常表达、降低细胞因子的产生、抑制疏水胆酸引起的凋亡和线粒体失功能等。
免疫抑制剂
如皮质激素、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、环孢素A、甲氨蝶呤、苯丁酸氮芥等往往不良反应大，而且疗效不确定。
贝特类药物
对患者AKP、GT、ALT、lgM及甘油三酯水平改善效果好，但治疗过程中需密切监测不良反应。
止痒药物
一线药物是离子交换树脂考来烯胺，二线药物为利福平，可能缓解症状，但偶可引起肝毒性和骨髓抑制。
原发性硬化性胆管炎
无特异有效的方法，治疗科采用机械性(内镜下ERCP进行球囊扩张治疗胆道狭窄、短期胆管支架植入进行胆汁引流、鼻胆管引流)、外科性(胆道重建、胆肠内引流术、正位肝移植)、内科性(免疫抑制、抗纤维化、利胆药、抗生素)方法。
手术治疗肝移植治疗
药物治疗无效者，可给予肝移植治疗。适应人群是终末期肝病经内科处理疗效不佳者、急性肝功能衰竭经糖皮质激素治疗一周后病情无明显改善甚至恶化者。禁忌症是存在难于控制的感染(包括细菌、真菌、病毒感染)、难以戒除的酗酒或吸毒者，患有严重心、肺、脑、肾等重要脏器器质性病变患者，艾滋病病毒感染者、有难以控制的心理变态或精神病。
其他治疗特异性的免疫调控细胞，如调节性T淋巴细胞和髓系免疫抑制细胞回输，可能是具有前景的自身免疫性肝病的治疗手段之一。
预后自身免疫性肝病预后差异较大，在获得生化指标缓解后一般预后较好。初诊时如已进展至肝硬化、治疗难以控制肝炎活动及治疗后虽可暂时控制，但反复发作者，预后不佳。
能否治愈自身免疫性肝病较难治愈。
能活多久该疾病十年总体生存率约为80%~93%。
后遗症如自身免疫性肝病控制不佳，造成长期的肝损害，最终可导致肝脏不可逆的损害，即肝硬化。
饮食对于该疾病应给予营养丰富、易消化的流质或半流质饮食，限制蛋白质摄入，以控制肠道内氨的来源。
饮食调理出现肝昏迷时，应严禁蛋白质饮食，忌食含防腐剂的饮料和食物，如方便面、罐头等，以防加重肝功能的损害。
对于有水肿腹水的患者应注意饮食中的低钠、低盐原则，应少食咸菜、酱油、罐头等高钠食物，尽量食用粮谷、瓜茄类、水果等食物，可适当增加柠檬汁、食醋等改变食品的调味，以增进食欲。
避免食用粗糙、坚硬、油炸和辛辣食物，以免损伤食管胃底曲张静脉诱发出血。
避免饮酒，以免加重肝脏负担。
多进食含钙和维生素高的饮食。
日常生活中应注意避免各种可能增加肝脏负担的行为，低钠、柔软的饮食是肝功能失代偿后治疗的基础，氮质血症时还要限制蛋白质的摄入。
日常护理肝功能衰竭应卧床休息，以降低机体代谢率，增加肝脏的血流量，有利于肝脏的修复。待症状好转后，逐渐增加活动量，以不疲劳为度。
注意保暖及个人卫生，保持排便通畅，防止便秘。
治疗期间应定期化验，以及时发现免疫抑制剂的严重不良反应，进展为肝硬化后，还要定期筛查肝癌。
合理作息，保持膳食平衡，改变不良生活方式，如熬夜等，提高身体抗病能力。
病情监测服用硫唑嘌呤应注意监测血常规白细胞的情况，如发生血白细胞的快速下降或白细胞<35×10^9/L需紧急停用硫唑嘌呤。
腹水患者要注意观察腹水的消长，准确记录出入量，测量腹围、体重。
若为自身免疫性肝病相关肝硬化患者，应每6个月随访一次血清甲胎蛋白和腹部超声检查，以排除肝细胞癌的可能。
特殊注意事项因为自身免疫性肝病患者病程长，有些患者病情危重，抢救治疗难度大，医疗费用较高等原因，患者常会产生悲观、恐惧、绝望等不良情绪，家属应及时发现患者的不良情绪，及时给予耐心鼓励，帮助患者树立战胜疾病的信心。
预防自身免疫性肝病患者需改善生活方式，接种相关疫苗，增强机体抗病能力。
预防措施戒烟限酒，不要熬夜。
积极参加体育运动，提高自身免疫力，预防病毒感染。
积极治疗自身免疫性疾病。
注射乙肝疫苗。
切忌滥用药物，治疗疾病应遵医嘱用药，切忌自行购药服用，尤其是所谓祖传秘方、保健品等。
参考文献
[1]林果为,王吉耀,葛均波.实用内科学[M].第15版.北京:人民卫生出版社,2017.
[2]陈勇,王绮夏,马雄.自身免疫性肝病2018年研究进展[J].中华肝脏病杂志,2019,27(1):14-17.
本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/47.html
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