新生儿颅内出血
新生儿颅内出血是新生儿常见的严重疾病，是常见的一种脑损伤，系由产伤和缺氧引起，也是造成围生新生儿死亡的主要原因之一。部位包括硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、室管膜下-脑室内出血、小脑出血和脑实质出血。早产儿缺氧所致的脑室周围-脑室内出血，已成为新生儿颅内出血最常见的类型。新生儿颅内出血死亡率高，是新生儿早期死亡的主要原因之一，部分存活的小儿常常有各种神经系统的严重后遗症，如脑积水、脑性瘫痪、癫痫和智力障碍等，应积极防治。
硬膜下出血
多数系产伤、出血量大，导致天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂所造成的急性大量出血，在数分钟或几小时内神经系统症状恶化、呼吸停止、死亡。亚急性者在出生24小时后出现症状，以惊厥为主，有局灶性脑征，如偏瘫、眼斜向瘫痪侧等。亦有症状在新生儿期不明显，而在出生数月后产生慢性硬脑膜下积液，有惊厥发作、发育迟缓和贫血等。小脑幕上出血先表现为激惹、脑性尖叫、两眼凝视、惊厥等兴奋表现，病情进一步发展，可出现抑制状态，小脑幕下出血因出血灶压迫延髓，可出现意识障碍、呼吸不规则、阵发性呼吸暂停，甚至呼吸停止、肌张力低下。
蛛网膜下腔出血
多见于早产儿，常有窒息史，可为原发，也可为脑室内出血或硬膜下出血时血液流入蛛网膜下腔所致，原发性蛛网膜下腔出血，出血起源于蛛网膜下腔内的桥静脉，典型症状是在生后第二天发作惊厥，发作间歇情况良好，大多数预后良好，个别病例可因粘连而出现脑积水后遗症。少量出血者无症状，或仅有易激惹、肌张力低下，常在一周内恢复。出血量多者症状明显，可出现惊厥，但惊厥间期神志清楚，蛛网膜下腔出血不易压迫脑干，故预后较好。但出血严重者也可病情迅速恶化甚至短期内死亡，主要的后遗症为交通性或阻塞性脑积水。
脑实质出血
多为早产儿，多因小静脉栓塞后使毛细血管压力增高，破裂而出血。如出血部位在脑干，则早期可发生瞳孔变化、呼吸不规则和心动过缓等，前囟张力可不高，主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓，由于支配下肢的神经传导束临近侧脑室，向外依次为躯干、上肢、面部神经的传导束，因此下肢运动障碍较多见，出血部位可液化形成囊肿，如囊肿与脑室相通称之为脑穿通性囊肿。
脑室周围室管膜下-脑室内出血
多见于早产儿和出生时有窒息史者，大部分在出生3天内发病，症状轻重不一，最常见症状为惊跳反射(突如其来的刺激，出现惊跳反射时婴儿的双臂伸直、手指张开、背部伸展或弯曲、头朝后仰、双腿挺直、双臂互抱)消失，肌张力低下、淡漠及呼吸暂停。严重者可急剧恶化，在数分钟或数小时内进入昏迷、抽搐、四肢肌张力低下、前囟饱满、瞳孔对光反射消失、呼吸暂停等，出血量多者有贫血、血压不升。
病因产程中和产后引起胎儿或新生儿缺氧、窒息、缺血，缺氧、缺血性脑病常导致缺氧性新生儿颅内出血，胎儿头部受到挤压是产伤性颅内出血的重要原因。
主要病因缺氧缺血
一切在产前、产程中和产后可以引起胎儿或新生儿缺氧、窒息、缺血的因素，缺氧缺血性脑病常导致缺氧性颅内出血，早产儿多见，胎龄越小发生率越高，可因宫内窘迫，产时和产后窒息、脐绕颈、胎盘早剥等。缺氧、缺血时出现代谢性酸中毒，致血管壁通透性增加、血液外溢，多为渗血或点状出血，出血量常不大而出血范围较广和分散，导致室管膜下出血、脑实质点状出血、蛛网膜下腔出血。
产伤
胎儿头部受到挤压是产伤性颅内出血的重要原因，以足月儿、巨大儿多见，可因胎头过大、产道过小、头盆不称、臀位产、产道阻力过大、急产、高位产钳、吸引器助产等使头部受挤压，牵拉而引起颅内血管撕裂、出血，出血部位以硬脑膜下多见。
其他
颅内先天性血管畸形或全身出血性疾病，如某些凝血因子表达减少也可引起颅内出血或加重脑室内出血，如维生素K依赖的凝血因子缺乏、血小板减少等，可引起颅内出血。快速扩容、输入高渗液体、血压波动过大、机械通气不当、吸气峰压或呼气末正压过高等医源性因素，也在一定程度上促使颅内出血的发生。
诱发因素存在围产期高危因素，以早产儿多见，如有严重缺氧、重症感染等可诱发或加重出血，足月儿颅内出血多与各种原因引起的难产有关。
流行病学据资料显示，新生儿颅内出血常见于早产儿、足月儿、异常分娩的新生儿。孕龄不满32周，体重不足1500g，易发生脑室管膜下出血及脑室出血，发病率可达40%~50%，多发生于3日以内。
好发人群早产儿
早产儿若肺部发育不完全，出现新生儿缺氧、窒息，可导致新生儿颅内出血。
异常分娩的的新生儿
如脐带绕颈、胎盘早剥、宫内窘迫等情况下出生的新生儿。
巨大儿
此类新生儿一般胎头过大、产道过小、头盆不称，臀位产、产道阻力过大、急产、高位产钳、吸引器助产等，使头部受挤压，牵拉而引起颅内血管撕裂、出血。
症状新生儿颅内出血的临床表现与出血部位、出血程度有关，主要表现为中枢神经系统的兴奋、抑制症状，多在出生后3天内出现。
典型症状兴奋症状
早期常见颅内压增高表现，如前囟隆起、颅缝增宽、头围增加；意识形态改变，易激惹，过度兴奋、烦躁，脑性尖叫、惊厥等；眼症状，如凝视、斜视、眼球上转困难、眼球震颤；肌张力早期增高等。
抑制状态
随着病情发展，意识障碍则出现抑制状态，如淡漠、嗜睡、昏迷、肌张力低下，拥抱反射减弱或消失；常有面色苍白、青紫，前囟饱满或隆起，双瞳孔大小不等或对光反射消失和散大；呼吸障碍改变，呼吸节律由增快到缓慢，不规则或呼吸暂停等；原始反射减弱或消失等表现。
并发症肺出血
患儿常合并肺透明膜病、肺出血。
昏迷
患儿经常出现阵发性呼吸节律不整及呼吸暂停，伴发绀，晚期出现惊厥及昏迷，面色苍白、前囱膨隆、双眼凝视、瞳孔不等或散大固定、光反射消失，极度严重者可死于产程中或生后仅有微弱心跳，虽经积极复苏，最后仍告无效。
癫痫
发生不同程度的神经系统后遗症，存活者常留有癫痫、脑瘫、智力低下、视力或听力障碍、共济失调等后遗症。
就医如果新生儿出现颅内出血的临床表现特征及影像学特征，需要及时就医，尤其是巨大儿、早产儿等，出现异常表现一定要及时就医，以免导致严重并发症。
就医指征新生儿如果出现烦躁不安、易哭闹、情绪激动、斜视、眼球震颤、四肢僵硬，或瘫软、无力、面色苍白、皮肤以及巩膜黄染，需要及时就医。
新生儿如出现拒奶、嗜睡、反应低下、肌张力低下、拥抱反射消失，经常出现呼吸暂停、发绀、惊厥及昏迷、瞳孔散大固定、光反射消失，需要立即就医或拨打120。
就诊科室如新生儿发生颅内出血应优先考虑去儿科急诊就诊。
必要时需要脑外科会诊治疗。
医生询问病情孕期有无异常情况？孕检都正常吗？
患儿什么时候开始发病的，有什么异常表现？
做过检查吗？检查结果怎样？
生产过程中是否使用过助产工具？(如产钳、胎吸等)
怀孕时胎儿有没有脐带绕颈？
需要做的检查血常规检查
出血严重者可有贫血，血红蛋白、血小板、血细胞比容下降。
血液生化检查
有血清肌酸磷酸激酶同功酶(CPK-BB)活性增高，血浆血栓素B2和6-酮前列腺素比值增高有助诊断，血气分析呈代谢性及呼吸性酸中毒和低氧血症，其他可有间接胆红素增高、凝血酶原时间延长等。
脑脊液检查
在蛛网膜下腔出血及脑室内出血时可阳性，临床常因脑脊液检查发现均匀一致的血性脑脊液而提示蛛网膜下腔出血的诊断，表现为均匀血性，皱缩红细胞。早期脑脊液红细胞数量和蛋白含量增高，部分病例白细胞增高，以后脑脊液变为黄色和葡萄糖降低。但是有些病例脑脊液不呈血性，如对硬膜下出血和脑实质出血诊断没有帮助，且有诱发脑疝可能。因此，腰椎穿刺检查正常亦不能排除本病，且病情危重时不宜进行此操作，因此不能将腰椎穿刺作为新生儿颅内出血的确诊手段。
颅透照
颅透照对诊断硬膜下血肿、脑穿通畸形或脑积水有一定意义。
头颅超声
是诊断新生儿颅内出血的首选方法，床旁连续头颅超声对新生儿颅内出血的开始时间、出血部位及严重程度提供可靠的信息，而且价廉、方便，无须搬动患儿，又无放射线损伤。极低出生体重儿是易发生颅内出血的高危人群，应常规进行头颅超声的筛查，在生后3天、1周、1个月时各查1次。
头颅CT
CT是证实新生儿颅内出血的部位和程度的有效手段，对硬膜下出血、后颅凹出血、蛛网膜下腔出血和某些脑实质的损害，CT的诊断价值优于超声，但CT不能床旁进行，还有使患儿暴露于放射线的缺点，对后颅凹硬膜下出血和小脑出血的诊断价值不及MRI。
头颅MRI
MRI是目前明确出血部位及程度、预后评价的最重要检测手段。
头颅X线摄片
枕骨分离和颅骨骨折可通过头颅X线摄片证实。
经颅脑阻抗法
近年来有应用经颅脑阻抗法及Doppler技术测脑血流速度，以检查颅内积液及预测治疗效果。
头围测量
连续观察头围有助于监测脑室体积的变化。
诊断标准详细询问妊娠史、分娩史、窒息及复苏等情况。
观察患儿临床表现，尤其是详细进行神经系统体格检查。
注意有无出凝血机制的异常，动态观察血红蛋白及血细胞比容有无进行性下降。
影像学检查是确诊的重要依据，MRI是目前明确出血部位及程度、预后评价的最重要检测手段。
脑脊液检查有助于脑室内出血或蛛网膜下腔出血的诊断。
鉴别诊断新生儿败血症
有脐部或其他部位感染史，伴黄疸、感染中毒症状，血培养或血常规等化验检查有助于鉴别。
脑膜炎
有神经系统症状及颅内压增高体征，但发病较晚，中毒症状明显，脑脊液中有白细胞增加，细菌培养和涂片可助诊断。
肺炎
多有呼吸增快等呼吸系统症状，而神经系统症状及体征较少，病史与胸部摄片可鉴别。
新生婴儿颅内出血这种疾病治疗的原则是常规采用止血的药物，同时应用改善脑血液循环的药物，以及降低颅内压的药物进行治疗。
治疗周期 新生儿颅内出血属于短期持续治疗。 一般治疗护理
保持安静、减少搬动，保持室内安静、避光，减少刺激、避免扰动。必须的操作，如测体温、翻身等尽量集中进行。及时清除痰液，可采用气管插管冲洗吸痰法，保持呼吸道通畅及口腔、皮肤清洁。
保证营养和水分供给
宜推迟喂奶，后期可鼻饲乳品，如痉挛频繁不能鼻饲，可用静脉营养。
给氧
有缺氧及青紫时给氧，如窒息、呼吸衰竭者应用呼吸机辅助通气，新生儿气管切开一般不如气管插管使用呼吸机安全。
药物治疗止血治疗
选择维生素K及酚磺乙胺(止血敏)、卡巴克络(安洛血)、注射用血凝酶(立止血)等药物止血。严重患儿也可少量多次输新鲜冷冻血浆或全血。
对症治疗
有惊厥时首选苯巴比妥，也可选用地西泮、水合氯醛等抗惊厥。贫血、休克时可输洗涤红细胞和新鲜血浆。
降低颅内压
可用呋塞米(速尿)静脉推注，也可选用地塞米松，中枢性呼吸衰竭者可用小剂量20%甘露醇注射液，早期慎用甘露醇，以免加重出血。
脑积水治疗
乙酰唑胺可减少脑脊液的产生，必要时腰椎穿刺放脑脊液或侧脑室引流，进行性加重者行脑室-腹腔分流。
应用脑代谢激活药
出血停止后，可给胞磷胆碱，也可选用脑活素，恢复期可给吡拉西坦。
手术治疗若出血量较大、脑实质症状严重或出现脑疝等，应早期进行手术，清除血肿。一般病例则应待病情稳定后再行脑血管造影及手术，包括清除血肿和对局部畸形血管的处理等，通常以发病后2周左右实施为宜，具体手术项目包括：
颅内血肿置管引流术
属于微创手术，目的是清除颅内血肿，减少血肿对脑组织的压迫。
开颅血肿清除术
微创手术不能解决根本问题时可以采用此项手术，目的是清除比较大的血肿。
介入脑血管栓塞术
目的是防止继续出血，将出血的血管栓塞。
其他治疗对大脑顶部表浅部位的硬膜下出血，如症状明显，前囟饱满者，可予前囟穿刺放血治疗。对脑室出血后脑积水治疗，脑积水早期有症状者可作侧脑室置管引流，进行性加重者可行脑室-腹腔分流术。
预后新生儿颅内出血的预后，根据其原因、出血量、部位、类型、脑损害程度及其他围生期因素而异。
能否治愈新生儿颅内出血，大多数病例可以治愈。
能活多久新生儿颅内出血经过积极有效的治疗，未出现严重并发症，一般不会影响自然寿命。
后遗症严重患儿可发生不同程度的神经系统后遗症，常留有癫痫、脑瘫、智力低下、视力或听力障碍、共济失调等后遗症。
复诊根据医嘱定期复诊，有异常表现随时复诊。
饮食新生儿不能自主饮食，需要医生针对具体的病情给予饮食指导。
饮食调理病初应暂禁食，通过静脉供给营养及药物，痉挛减轻后再胃管喂养。
提倡母乳喂养，可按需喂养，母亲可多食含铁丰富的食物，如瘦肉、动物肝脏等。
护理新生儿颅内出血的一个护理主要是保持患儿的安静，尽可能避免搬动、刺激性操作，维持正常、稳定的氧分压、二氧化碳分压、pH值、渗透压、灌注压和血压，防止病情进一步加重，保持头在中线位置，有利于颈静脉血流畅通，预防静脉充血而导致颅内出血。
日常护理保持绝对静卧
减少噪声，一切必要的治疗、护理操作要轻、稳、准，尽量减少对患儿移动和刺激，静脉穿刺最好用留置针保留，减少反复穿刺，避免头皮穿刺，以防止加重颅内出血。
合理用氧
根据缺氧程度给予用氧，注意用氧的方式和浓度，病情好转及时停用。
维持体温稳定
体温过高时应予物理降温，体温过低时用远红外辐射床、暖箱或热水袋保暖，避免操作后包被松开。
保持呼吸道通畅
及时清除呼吸道分泌物，避免物品压迫胸部，影响呼吸。
保持环境适宜
新生儿居住房间需要保持空气清新，环境整洁，温度和湿度都要适宜。
病情监测严密观察病情，注意生命体征改变，如意识形态、眼症状、囟门张力、呼吸、肌张力和瞳孔变化。仔细耐心观察惊厥发生时间、部位，避免漏诊。定期测量头围，及时记录阳性体征并与医生取得联系。
特殊注意事项防止搬动新生儿，以免加重颅内出血。
预防对于新生儿颅内出血的预防，主要是按时产检，出生前防止早产，出生时避免窒息，尤其是巨大儿、早产儿要提高警惕，注意生命体征的监测。
早期筛查注意观察新生儿的体征状态，有无惊厥、嗜睡、木僵、呼吸不规则、颅内压增高等常见症状。
预防措施孕妇注意保健工作，避免早产，如果有出血性疾病，孕妇需要就医治疗，绝对卧床以减少子宫收缩，可用相关药物推迟分娩。
加强护理，胎儿出生后加强监护，生命体征出现异常及时告知医生。
怀孕期间避免接触放射线，尽量不要做有射线的检查。
避免接触农药、汞等有毒物质，以免胎儿畸形。
避免高龄妊娠，有研究证明，超过35岁以上的孕妇，胎儿基因异常的风险会增加。
参考文献
[1]王卫平,孙锟,常立文.儿科学[M].第9版.北京:人民卫生出版社,2018:103.
[2]桂永浩,薛辛东.儿科学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2015:245.
本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/489.html
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