法洛四联症
法洛四联症是联合的先天性心血管畸形，包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥大四种异常，是最常见的发绀型先天性心脏病。由于上述四种先天性的心血管畸形，导致大多数病人出生时伴有呼吸困难、进行性发绀、发育迟缓、活动耐量较同龄人差，同时伴有蹲踞这一特征性姿态。患者在严重缺氧时，可以变现为骤然的呼吸困难、发绀加重，甚至出现晕厥和死亡。该疾病的治疗方法以手术治疗为主。
肺动脉狭窄
以漏斗部狭窄多见，其次为漏斗部和办膜合并狭窄，狭窄程度可随年龄而加重。
室间隔缺损
多属高位膜部缺损。
主动脉骑跨
主动脉骑跨于左、右两心室之上，随着主动脉发育，右跨现象可逐渐加重，约25％病人为右位主动脉弓。
右心室肥厚
为肺动脉狭窄后右心室负荷增加的结果。
病因法洛四联症作为一种先天性心脏病，因此疾病的发生和遗传因素及母亲孕期暴露因素有关，由于上述因素的存在，导致心血管系统在发育过程中发育畸形，从而引起一系列血流动力学变化，导致患者有呼吸困难、进行性发绀及蹲踞现象等症状的出现。
主要病因遗传因素
影响神经嵴细胞和第二生心区的相关基因存在，包括NKX2.5基因、GATA-4基因、FOG2基因、JAG1、TBX1、Cx43等，上述基因的存在可能导致神经嵴细胞迁移到心室流出道、主动脉-肺动脉隔以及部分心室的过程中发生障碍，从而引起法洛四联症的发生。
母亲孕期暴露因素
化学环境暴露
母亲在孕期中接触生活环境中的NO、NO2、SO2等化学物质时，均可能会触发机体氧化应激反应进而影响神经嵴细胞的迁移和分化。此外，母孕期间饮用水中三氯乙酸、二氯乙酸超标也和胎儿法洛四联症的发生有关。
母亲孕期疾病状态及药物暴露
母亲孕期患糖尿病会增加子代患先天性心脏病特别是圆锥动脉干畸形的可能性，其机制可能为高血糖引起的氧化应激造成心脏嵴细胞死亡通过胰岛素敏感性信号通路发挥致畸作用。此外，孕早期口服抗生素氟康唑、SSRI类抗抑郁药也会增加胎儿法洛四联症发生的概率。
母亲孕期营养因素及其他
母亲孕期的营养因素是胎儿心脏发育的关键因素，有研究显示母亲孕期叶酸及维生素C的不足和高于推荐量摄入均会增加胎儿法洛四联症发生的概率。此外，母亲孕期的羊膜病变、接触放射性物质、孕时年龄过大等也会增加胎儿法洛四联症的发生可能。
诱发因素患者在母亲孕期，母体的病毒感染，病毒感染中以风疹病毒感染和柯萨奇病毒感染导致胎儿患法洛四联症的几率最高。
流行病学法洛四联症是临床上一种较常见的发绀型先天性心脏病，约占全部先天性心脏病的10%~15%，是存活婴儿中最常见的发绀型先心病，在1岁以后患者的发绀型心脏病中约占比70%。有报道指出，经过根治手术治疗的患者生存率分别为1个月100%、1年93%、5年93%。
好发人群父母患有法洛四联症者，该疾病具有一定程度的遗传基础。
母亲孕期在化学环境中暴露者、存在高危疾病及药物服用史、营养状态不良者，因该疾病为先天性疾病，疾病的发生和母亲怀孕时的状态息息相关。
症状大多数法洛四联症病人在出生时即可出现呼吸困难，出生后3~6个月出现发绀，发绀随着患者的年龄增长逐渐加重，同时出现喂养困难和发育迟缓。劳累时，患者一般会取蹲踞姿态。严重缺氧时，患者可出现晕厥、发绀加重，甚至死亡。
典型症状呼吸困难
多数患者在出生后即出现呼吸困难，同时由于组织缺氧，患者体力和活动耐量均较同龄人差，易疲乏。呼吸困难严重时，可出现缺氧发作、意识丧失或者晕厥。
发绀
在患者出生后3~6个月可出现发绀症状，首发发绀症状一般在指甲、嘴唇等毛细血管丰富的区域，并在运动及哭闹时发绀明显加重，休息时可缓解。
蹲踞现象
多见于法洛四联症的儿童，蹲踞现象为该疾病的特征性体位，表现为患者主动下蹲，以增加回心血量缓解呼吸困难和发绀症状。
其他症状患者可由于长期慢性缺氧出现杵状指及体格、智力发育迟缓。
并发症脑血管意外
可由于患者长期紫绀缺氧，红细胞增多，血液黏稠度增高，血流缓慢形成血栓所致局部脑血管梗死。
感染性心内膜炎
由于法洛四联症患儿心脏内存在异常通道，使血流动力学改变，容易形成赘生物而引发感染性心内膜炎。
肺部感染
由于法洛四联症患儿心脏瓣膜功能不全及长期缺氧导致免疫力低下，因此很容易发生肺部感染。
肺动脉瓣反流
该并发症多见于法洛四联症治疗中采取跨环补片技术的患者，患者术后可因为破坏瓣环及瓣叶结构，引起肺动脉瓣关闭不全，导致反流出现。重者可因为肺动脉瓣反流产生右心衰、猝死的严重后果。
三尖瓣反流
三尖瓣反流可以继发于肺动脉瓣反流出现，严重的三尖瓣反流会引起右室及右室内乳头肌一系列的病理生理学改变，如右室扩张、室壁增厚、乳头肌移位等，进而导致三尖瓣反流的出现。
心力衰竭
法洛四联症患者心力衰竭的原因很多，与疾病本身对心肌的破坏、手术导致的右室流出道梗阻、肺动脉瓣反流导致的右室病理性改变、电生理异常、冠脉畸形、运动异常等均有关。
就医法洛四联症是一种先天性心脏疾病，早发现、早诊断、早治疗对于患者的存活时间和生活质量的改善具有很重要的意义，因此，当患儿出现进行性发绀、呼吸困难、发育迟缓、喜蹲踞的情况时应立即就医。
就医指征患者出现呼吸困难，可表现为易疲乏、常发生憋喘；患者出现进行性发绀，常表现为指甲及嘴唇的青紫；患者出现生长发育迟缓，智力较同龄人低下等；若出现以上情况的患者均应立即就医。
就诊科室法洛四联症的治疗以手术治疗为主，因此建议患者去往心胸外科进行治疗。
如果患者以脑血管意外、感染性心内膜炎就医，则建议患者首先去心血管内科。
如果患者以肺部感染就医，则建议患者首先去呼吸内科。
医生询问病情发绀出现的时间、部位及加重情况？
目前都有什么症状？(如发育迟缓、智力低下等)
是否有以下症状？(如喜蹲踞、易疲乏、运动后常常感觉呼吸困难等症状)
父母及家族直系亲属中是否存在先天性心脏病？
母亲在怀孕期间所从事的工作、是否在怀孕期间服用过氟康唑等药物？
母亲在怀孕期间是否营养不良？
需要做的检查血常规检查
红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积均明显升高。重度紫绀病例红细胞计数可达1000万，血红蛋白258%，红细胞压积一般为50～70%，但亦可高达90%。
X线检查
心影正常或稍大，肺血减少，肺血管纹理纤细；肺动脉段凹陷，心尖圆钝，呈“靴型心”，升主动脉增宽。
心电图
电轴右偏，右心室肥大。
超声心动图
右心室流出道、肺动脉瓣或肺动脉主干狭窄；右心室增大，右心室壁肥厚；室间隔联系性中断，升主动脉内径增宽，骑跨于室间隔上方；室间隔水平可及右向左分流信号。
选择性右心室造影检查
法洛四联症决定手术治疗之前必须作选择性右心室造影术。于右心室腔内放入心导管注射造影剂，连续X线拍片检查可显示肺动脉和主动脉同时显影和主动脉骑跨程度，与此同时造影剂从右心室经心室间隔缺损进入左心室。造影检查尚能显示右心室流出道及/或肺动脉狭窄的部位和程度，了解肺动脉发育情况和测量肺动脉总干和升主动脉的直径，计算两者的比值。
心导管检查
对拟行手术治疗的病人应行心导管检查，根据血流动力学改变、血氧饱和度变化及分流情况进一步确定畸形的性质及程度，以及有无合并其他畸形，为定制手术方案提供依据。
体格检查
心脏听诊肺动脉瓣第二心音减弱以至消失，胸骨左缘常可闻及收缩期喷射样杂音。
诊断标准目前该疾病缺少指南及专家共识，临床上多根据患者的发绀、呼吸困难、蹲踞等临床表以及下列相关检查结果进行诊断，超声心动图是法洛四联症的确诊检查。
出现呼吸困难、发绀、喜蹲踞等表现。
左室长轴切面和心尖五腔心切面显示主动脉增宽，主动脉前壁与室间隔连续中断，断端室间隔位于主动脉前后壁之间，形成独有的骑跨征象，骑跨率多数约50%。
多个切面显示室间隔连续中断，室缺较大。
二维及彩色多普勒血流显像显示肺动脉口狭窄征象。
右房、右室增大，右室前壁与室间隔增厚。
右室声学造影，右室显影后，大量显影剂进入主动脉，左室流出道亦出现造影剂回声。
多普勒超声，右室流出道和肺动脉内彩色多普勒血流显像呈五彩镶嵌湍流信号，并记录到收缩期湍流频谱。左心室长轴切面彩色多普勒血流显像显示心室水平呈红蓝双向过隔血流信号，心尖五腔切面见双室血流进入主动脉。
鉴别诊断法洛三联症
该病发绀出现较晚。胸骨左缘第2肋间的收缩期杂音较响，占时较长，肺动脉瓣区第二心音减轻、分裂。超声心动图显示肺动脉口狭窄属瓣膜型，右向左分流水平在心房部。法洛四联症的患者中发绀一般为首发症状，通过超声心动图可显示右心室流出道、肺动脉瓣或肺动脉主干狭窄，右心室增大，室间隔水平可及右向左分流信号。
艾森曼格综合征
该病出现发绀较晚，肺动脉区有收缩喷射音和收缩期吹风样杂音，第二心音亢进并可分裂，可有吹风样舒张期杂音。超声心动图显示该畸形可引起右室增大、右室肥厚，由于室缺较大，主动脉与室缺不在同一平面，有骑跨征象，CDFI在室缺部位显示双向分流，但该畸形有肺动脉明显增宽、肺动脉瓣M型曲线图显示特征性的肺动脉高压表现。法洛四联症的患者中发绀一般为首发症状，通过超声心动图可显示室间隔水平可及右向左分流信号，无双向分流。
永存动脉干
该病通常难以通过病史及体征进行鉴别诊断。重型法洛四联症由于右室流出道和肺动脉严重狭窄，超声诊断声窗不满意时右室流出道和肺动脉显示不清，检查时可通过改变探查部位，如高位胸骨旁切面或胸骨上窝切面了解是否存在右室流出道和肺动脉流出道，有助于与永存动脉干相鉴别。
右室双出口
经彩色多普勒超声检查，心尖五腔心切面中法洛四联症显示左、右室血流分别进入主动脉。右室双出口显示左室血流进入右室后再进入主动脉，可以此相鉴别诊断。
治疗法洛四联症的治疗原则为以手术修复为主，根据患者的具体情况不同，可以选择的手术方法一般包括根治性手术和姑息手术治疗，姑息手术治疗为根治性手术创造条件，总体的治疗目标为矫正畸形，延长患者寿命，改善预后。
治疗周期 本病基本采取短期治疗。 药物治疗本病以手术治疗为主，无药物治疗。
手术治疗根治手术
手术适应症为左心室发育正常和肺动脉发育良好的患儿，有症状的新生儿和婴儿应该尽早行根治手术，对于无症状或者症状较轻者，目前倾向于一岁左右行择期根治手术。
手术过程为经右心房或右心室切口，剪除肥厚的壁束和隔束肌肉，疏通右心室流出道，用补片修补室间隔缺损，将骑跨的主动脉隔入左心室，自体心包片或人工血管片加宽右心室流出道、肺动脉瓣环或肺动脉主干及分支。
术后的常见并发症包括低心排血量综合征、灌注肺、残余室间隔缺损和三度房室传导阻滞。
姑息手术
对于不具备根治手术适应症或者冠状动脉畸形影响右心室流出疏通道的病人，可行姑息手术。
姑息手术目的是增加肺血流量，改善动脉氧饱和度，促进左心室和肺血管发育，为根治手术创造条件。
手术方式为体循环-肺循环分流术及右心室流出道疏通术。
姑息手术常见的并发症为乳糜胸、肺水肿等。
预后法洛四联症患者未经手术治疗一般预后不佳，多数在20岁以前死于心功能不全及脑血管意外等并发症，极少数可以活到40岁以上。若患者进行了根治术，大多数生长发育较好，对患者正常生活无影响。
能否治愈多数法洛四联症患者可以通过根治性手术治愈，但是部分特别严重的患者，治愈难度较大。
能活多久有报道指出未经手术治疗的患者66%可生存到1周岁；49%生存到3岁；24%生存到10岁；而20岁时仍生存者则仅在10%以下。另有报道指出根治术后生存者的10年精确存活率为97%，20年为94%，30年为89%，36年为85%。
后遗症法洛四联症患者经过根治性手术治疗后，可能伴有以下后遗症：
肺部感染
常见于患者术前因法洛四联症导致肺部发育不良的患者。因手术纠正了患者的血流动力学，可能因为短时间内肺部血供增加，分泌物增加，感染的概率提高。
房室传导阻滞
患者可因为手术缝线位置不当或者缺氧等原因导致房室传导阻滞的发生。
低心排综合征
可见于术后患者，由于手术纠正效果不理想、心室切口过大等各种情况造成心脏的功能损伤，同时因患者心脏本身结构发育畸形，进而引起低心排综合征。
复诊法洛四联症根治术后，需要患者每年进行复诊，复诊内容主要是以超声心动图为主，彩超检查看四种畸形纠治情况。
饮食法洛四联症患者的饮食应当注意适当的限制液体的入量和术后饮食的清淡营养，加强患者的饮食护理，可以很大限度的降低患者的术后并发症，达到早日康复的目的。
饮食调理限制从食物中获得的液体入量，以防止产生过多的容量负荷，减轻心脏负担，同时也可以减轻术后短时间内过多的肺血灌注。
建议进食优质蛋白和维生素含量高的食物，如鱼肉、鸡肉、苹果、梨等，促进术后伤口的恢复。
护理法洛四联症的患者日常护理的目标为减轻心脏负担，因此护理的侧重点为保障患者的睡眠、休息质量，避免过多的体力活动。
日常护理术后卧床休息，尽量减少过多的体力活动和情绪波动。
注意气温变化，及时添衣，避免感染的发生。
术后按医生医嘱定时服药。
经医生对手术恢复情况评估后，逐渐增加活动量。
病情监测术后应严格的检测患者的血氧饱和度、呼吸机使用情况、血压、血红蛋白、射血分数、出血等各种指标，同时密切观察患者有无心率增快，脉压变小，四肢发冷等症状的出现。
心理护理家属可以对患者使用言语安慰，使其消除恐惧焦虑心理，积极配合治疗。
特殊注意事项法洛四联症作为一种先天性心脏发育畸形的疾病，不仅会导致心脏原发的功能不全，也会引起肺循环及体循环各种因血供不足和血氧饱和度不足的症状出现，因此针对法洛四联症患者的观察和护理，应该涵盖全身各个系统。
预防法洛四联症的预防以夫妻双方为主，包括充足的孕前准备、孕期的环境及营养支持以及重点检测人群的定期检查。
早期筛查对于可能导致胎儿法洛四联症的重点人群，应做到早期筛查。早期筛查包括夫妻双方在孕前的常规检查及孕期整个孕期对胎儿发育情况的连续监测。此外，孕妇可在妊娠22~26周之间，在胎儿心脏发育成熟以后，通过三维或四维超声判断胎儿是否存在心脏畸形。
预防措施在怀孕前，要积极治疗可能影响胎儿发育的疾病，如糖尿病等。
在孕期要避免致畸药物的使用、有害环境的暴露，加强怀孕期间营养的支持，避免营养不良的发生。
重点检测人群包括高龄产妇、有先心病家族史的人、夫妻一方存在严重疾病者，需要定期检测。
参考文献
[1]张重,陈寄梅.成人法洛四联症检查方法及外科治疗进展[J].心血管外科杂志电子版,2014:194-196.
[2]李小迪.法洛四联症发病相关因素的研究进展[J].国际儿科学杂志,2018,45(11):822-825.
[3]HirschJC,MoscaRS,BoveEL.CompleterepairoftetralogyofFallotintheneonate:resultsinthemodernera.AnnSurg.2000,232(4):508-514.
[4]葛均波,徐永健,王辰著.内科学第9版[M].北京人民卫生出版社.2018.
[5]陈孝平,汪建平,赵继宗主编;秦新裕,刘玉村,张英泽,孙颖浩,李宗芳副主编.外科学第9版[M].北京人民卫生出版社.2018.
本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/491.html
微信扫一扫