酒精性肝硬化

概述

酒精性肝硬化是是酒精性肝病发展的结果，由于长期大量饮酒导致肝脏发生中毒性损伤，并未得到及时的控制以及有效的治疗，进而进展到肝硬化的阶段。本病与长期大量饮酒有关，此外，性别、营养状态和遗传因素也是本病的影响因素。发生酒精肝硬化之后应完全戒酒，并予以对症治疗，肝硬化严重者可考虑肝移植。

就诊科室： 消化内科、急诊科 是否医保： 是 英文名称： Alcoholic cirrhosis 是否常见： 是 是否遗传： 否 并发疾病： 腹水、多部位感染、消化道出血、肝肾综合征、肝肺综合征 治疗周期： 需要终身治疗 临床症状： 腹部不适、乏力、食欲不佳、消化不良 好发人群： 饮酒人群 常用药物： 美他多辛、磷脂酰胆碱、S-腺苷蛋氨酸 常用检查： 肝功能检查、CT扫描、核磁共振扫描、肝组织学检查 病因

酒精性肝损伤及酒精性肝病的影响因素较多，包括饮酒量、饮酒年限、乙醇(酒精)饮料品种、饮酒方式、性别、种族、肥胖、肝炎病毒感染、遗传因素、营养状况等。

主要病因

饮酒量与饮酒年限

长期大量饮酒是引起酒精性肝硬化的主要原因，一般饮酒超过5年，男性每天饮酒量≥40g/d，女性每天饮酒量≥20g/d，或2周内有大量饮酒史，饮酒量大于80g/d，是酒精性肝硬化主要危险因素。

饮酒方式

乙醇(酒精)饮料品种较多，不同乙醇(酒精)饮料对肝脏所造成的损伤也有差别。饮酒方式也是酒精性肝损伤的影响因素，空腹饮酒较伴有进餐的饮酒方式更易造成肝损伤；相比偶尔饮酒和酗酒，每日饮酒更易引起严重的酒精性肝硬化。

性别因素

与男性相比，女性对乙醇(酒精)介导的肝毒性更敏感，表现为更小剂量和更短的饮酒期限就可能出现更重的酒精性肝病，也更易发生严重的酒精性肝硬化。饮用同等量的乙醇(酒精)饮料，男女血液中乙醇(酒精)水平有明显差异。

肝炎病毒感染

肝炎病毒感染与乙醇(酒精)对肝损伤起协同作用，在肝炎病毒感染基础上饮酒，或在酒精性肝硬化基础上并发HBV或HCV感染，都可加速肝脏疾病的发生和发展。

其他

种族、遗传、个体差异也是酒精性肝硬化的重要影响因素。汉族人群的酒精性肝病易感基因乙醇脱氢酶(ADH)2、ADH3和乙醛脱氢酶(ALDH)2的等位基因频率以及基因型分布不同于西方国家，这可能是中国嗜酒人群和酒精性肝硬化的发病率低于西方国家的原因之一。此外，酒精性肝硬化并非发生于所有的饮酒者，提示酒精性肝病的易感性存在个体差异。

流行病学

酒精对肝脏有明显的毒性作用，重度饮酒者中80%以上有一定程度的脂肪肝，其中10%~35%可发展为酒精性肝炎，10%~20%可发展为肝硬化。

好发人群

酒精性肝硬化好发于长期大量饮酒的人群。

症状

酒精性肝硬化早期肝脏尚可代偿可能无明显的症状，或者表现为轻微的消化不良，随着疾病进展，肝脏逐渐失代偿，则可出现消瘦、食欲减退、乏力、牙龈出血等症状。如疾病进一步恶化，还可出现面部晦暗、肝掌和肝性脑病等，严重危及患者生命健康。

典型症状

酒精肝硬化代偿期，这种情况大部分患者没有明显症状，如腹部不适、乏力、食欲不好、消化不良等。

肝硬化失代偿期，会有比较明显的疲劳和乏力，后期体重减轻、食欲不振、厌油、腹胀、腹泻、发热等。

如果肝硬化病情进一步严重，还会出现凝血功能障碍，比如牙龈出血、鼻出血。

如果肝硬化导致胆红素代谢发生障碍，还会出现黄疸。

其他症状

酒精性肝硬化患者还常可出现下肢浮肿、意识障碍等症状。

并发症

腹水

可出现腹胀，小便减少。

多部位感染

如肠道感染、胆道感染，原发性腹腔感染，或继发性腹腔感染等。

消化道出血

肝硬化患者会出现食道静脉曲张，很容易引起出血。由于长期饮酒胃黏膜也会损伤，也会出现应激性溃疡、胃十二指肠溃疡等引起出血。

肝肾综合征

酒精性肝硬化也会引起肝脏病变，从而引起肾脏的病变，出现肝肾综合征。

肝肺综合征

肝硬化会引起肺功能的改变，因此引发肝肺综合征。

就医

由于酒精性肝硬化早期症状不明显，往往容易被忽视，如果已经出现明显症状，肝脏大多已经失代偿，所以对于长期过量饮酒者，应自觉定期进行肝功能检查，必要时可行影像学检查以及病理学检查来辅助诊断。

就医指征

长期大量饮酒者应定期检查肝功能，请医生评估肝脏情况。

长期饮酒者，如果有食欲不振、乏力、消化不良等症状时，应及时就医。

长期饮酒者，如果出现无原因的消瘦、腹水、黄疸等症状时，应立即就医，及早治疗。

就诊科室

多数患者优先考虑去肝病科就诊，若医院无肝病科，可到消化内科就诊。

医生询问病情

目前有什么症状？是否伴随食欲不振、消化不良、腹痛、腹泻等症状？

既往是否有肝脏相关的疾病？

近期的用药史，都吃过什么药物？

是否有长期、过量饮酒的情况？

需要做的检查

实验室检查

血常规

多有白细胞升高、营养不良性贫血。脾功能亢进时可有白细胞、血小板减少。

生化检查

血清AST、ALT轻中度升高，以AST为著，AST/ALT比值可超过2倍。禁酒后4周血清AST、ALT基本恢复正常(低于2倍正常上限值)，但酒精性肝炎AST>500U/L，ALT>200U/L较少，需考虑其他病因。

血清y谷氨酰转肽酶(γGT)升高2倍以上，禁酒4周后明显下降(降到正常值的1/3或比戒酒前下降40%以上)。

糖缺陷转铁蛋白(CDT)增高：过量乙醇抑制糖蛋白糖基转移酶活性，影响转铁蛋白糖基化过程，是反映慢性乙醇中毒的指标，但敏感性特异性有限。

其他：平均红细胞容积(MCV)增高。

影像学检查

超声检查

肝硬化的声像图为肝表面不光滑或凹凸不平；肝叶比例失调，多呈右叶萎缩和左叶、尾叶增大;肝实质回声不均匀增强，肝静脉管腔狭窄、粗细不等。此外，还有脾大、门静脉扩张和门脉侧支开放等门脉高压症的声像图改变，部分患者还可探及腹水。多普勒超声可发现门脉侧支开放、门静脉血流速率降低和门静脉血逆流等改变对门静脉血栓形成和肝癌等肝硬化的并发症也有较高的诊断价值。超声造影检查对鉴别肝硬化结节和肝癌有较高的诊断价值。

瞬时弹性成像

瞬时弹性成像用于酒精性肝病进展期肝纤维化及肝硬化，肝硬度(LSM)临界值分别为12.96kPa及22.7kPa。

CT检查

肝硬化影像学与超声检查所见相似，表现为肝叶比例失调、肝裂增宽和肝门区扩大，肝脏密度高低不均。此外，还可见脾大、门静脉扩张和腹水等门脉高压症表现。对于肝硬化和原发性肝癌的鉴别十分有用。

磁共振成像(MR)

磁共振成像除与CT相似外，对鉴别肝硬化结节、肝瘤结节更优于CT检查。磁共振血管成像(MRA)可代替血管造影显示门脉血管变化和门脉血栓。用于门静脉高压病因的鉴别以及肝移植前对门脉血管的评估。

放射性核素显像

经放射性核素Tc扫描测定的心/肝比值能间接反映门静脉高压和门体分流程度，对诊断有一定意义，正常值0.26，肝硬化患者一般在0.6以上，伴门脉高压者常>1。

上消化道钡餐摄片

可发现食管及胃底静脉曲张征象，食管静脉曲张呈现虫蚀状或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张呈菊花样缺损。但诊断敏感性不如胃镜。

特殊检查

胃镜

观察有无食管及胃底静脉曲张。

肝穿刺

对酒精性肝硬化，特别是早期的肝硬化确定和明确病因有重要价值。

诊断标准

有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d。

有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标、瞬时弹性成像及影像学的改变。

组织病理学发现肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有无界面性肝炎，分为活动性和静止性。

排除药物性、病毒性、胆汁性肝硬化。

鉴别诊断

病毒性肝硬化

可以通过病史进行鉴别，酒精性肝硬化患者有长期饮酒史，而病毒性肝硬化既往有病毒感染史，通过肝组织活检可以明确诊断。

自身免疫性肝硬化

可以通过检查自身抗体以及肝组织活检进行鉴别。

腹水鉴别

自发性腹膜炎

肝硬化腹水为漏出液，SAAG＞11g/L，自发性腹膜炎腹水为渗出液，以中性粒细胞增多为主。

癌性腹水

腹腔脏器的癌瘤可转移至腹膜而产生腹水，年龄在40岁以上，起病快发展迅速，腹水可呈血性，腹水中可找到癌细胞。

治疗

酒精性肝硬化治疗中原则是戒酒和营养支持，控制肝硬化的进展，改善已存在的继发性营养不良和对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。

治疗周期 酒精性肝硬化一般无法逆转，病情呈进行性加重，需要终身治疗。 一般治疗

完全戒酒是酒精性肝病最主要和最基本的治疗措施。戒酒可改善预后及肝损伤的组织学、降低门静脉压力、延缓纤维化进程、提高所有阶段酒精性肝病患者的生存率。主动戒酒比较困难者可给予巴氯芬口服。乙醇(酒精)依赖者戒酒过程中要及时预防和治疗乙醇(酒精)戒断综合征(可用安定类镇静治疗)。

药物治疗

美他多辛

美他多辛既能抑制肝脂肪变性，改善肝功能，还能清除血清中的酒精，抑制酒精中毒。美他多辛在酒精性肝硬化的治疗中具有一定的临床价值。

磷脂酰胆碱

是一种比较有效的抗纤维化药物，能促进胶原酶的活性，抑制星形细胞活化为成纤维细胞，故具有抗纤维化作用，防止干细胞恶化趋势。

S-腺苷蛋氨酸

可以改善酒精性肝硬化患者的临床症状和血清生物化学指标。

抗氧化剂

甘草酸制剂、水飞蓟素类和还原型谷胱甘肽等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝生物化学指标，促进肝细胞修复。

手术治疗

当酒精性肝硬化进展到终末期时，肝移植是唯一的治疗手段。早期的肝移植可以提高患者的生存率，但要求患者肝移植前戒酒3~6个月，并且无其他脏器的严重酒精性损伤。

预后

酒精性肝病进展至肝硬化阶段，肝脏的损伤已经无法逆转，而且会进行性加重，大多数的患者预后不良，部分酒精性肝硬化可发展至肝癌。

能否治愈

酒精性肝硬化是由于长期大量饮酒所致的慢性肝病，发展至肝硬化后无法恢复至正常的肝脏，故临床上无法治愈。

能活多久

早期通过积极的治疗，患者可以存活10~20年或更久。晚期酒精性肝硬化晚期患者并发症较多，一般不超过5年的时间。

复诊

患者需要遵医嘱定期复诊。

饮食

酒精性肝硬化患者对营养的要求非常高，因为肝脏损伤很重，所以在修复的时候需要大量的营养物质，如高蛋白、高维生素，搭配适当的碳水化合物，补充丰富的维生素和矿物质。

饮食调理

戒酒。

饮食不要太咸，因为酒精性肝硬化的患者可能会出现腹水的情况，而如果吃得太咸，有可能会导致腹水量的增加，或者已经控制的腹水会再次出现。

不要吃的太硬，对酒精性肝硬化出现食管胃底静脉曲张的情况，如果吃的太硬，有可能会把食道鼓起来的曲张的血管划破，而出现破裂出血的情况。

宜吃

南瓜粥 芹菜 瘦肉 鸡肉 苹果 石榴 香蕉

少吃

糙米 土豆 羊肉 茴香

慎吃

坚果 红薯 奶酪 猪油 黄油 辣椒 米酒 火锅 芥末 护理

酒精性肝硬化患者首先应及时戒酒，家人应给予患者心理支持和监督，帮助患者戒酒，其次应注意监测病情的变化，如有病情加重的情况应及时就医。

日常护理

患者需要严格戒酒，不服用伤肝药物。

保持心情舒畅，充足的睡眠对病情恢复也有益处。

病情监测

应定期监测肝功能，明确疾病的进展或恢复情况，有利于后续治疗的调整。

预防

不饮酒是预防酒精性肝硬化发生和发展的最重要措施，此外还应预防病毒性肝炎，积极调解饮食，适量增加体育锻炼。应定期检测酒精性肝病的进展，积极治疗酒精性肝病。

预防措施

选择健康文明的生活方式。

控制饮酒量，尽量饮用低度酒或不含酒精的饮料。

饮酒后要及时补充高蛋白、高纤维素饮食，尤其应补充维生素B族、维生素A、维生素C、维生素K及叶酸等。

大量饮酒或长期饮酒者，应定期检查肝功能。

尽量避免使用可损伤肝脏的药物。

参考文献

[1]中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.酒精性肝病防治指南(2018年更新版)[J].临床肝胆病杂志,2018,34(5).

[2]林果为,王吉耀,葛均波.实用内科学[M].第15版.人民卫生出版社,2017.