上消化道出血
上消化道出血是内科常见急症，指屈氏韧带以近的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。常见病因为消化性溃疡、食管-胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和上消化道肿瘤。主要表现是呕血和便血，严重时可伴有急性循环衰竭。治疗应以止血，迅速补充血容量为首要的治疗措施。
静脉曲张性出血
由食管-胃底静脉曲张破裂及门静脉高压性胃病导致的出血，这类出血的死亡率较高，治疗有其特殊性。肝硬化患者60%~65%的出血由此原因引起。
非静脉曲张性出血
胃十二指肠溃疡是其中最常见的原因，其他原因有胃黏膜糜烂、反流性食管炎、食管贲门黏膜撕裂症、恶性肿瘤等。胆道损伤、主动脉瘤破入上消化道及凝血功能异常等引起的上消化道出血较少见。
病因上消化道出血临床上最常见的出血病因是消化性溃疡、食管-胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌，好发于肝硬化者、胃十二指肠溃疡者，进食坚硬或刺激性的食物可诱发本病。
主要病因食管疾病
食管炎、食管溃疡、食管肿瘤、食管贲门黏膜撕裂症、物理/化学性损伤。
胃、十二指肠疾病
消化性溃疡、食管-胃底静脉曲张破裂、门脉高压性胃病、急性出血糜烂性胃炎、胃血管异常(动静脉畸形)、胃癌和胃其他肿瘤、急性胃扩张、十二指肠炎和憩室炎、膈疝、胃扭转、钩虫病、胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡。
肝脏、胆囊疾病
肝内局限性慢性感染、肝脓肿、肝癌、肝血管瘤破裂、外伤引起的肝实质中央破裂等可导致肝内胆道出血，还包括胆管本身的损伤。
上消化道邻近器官或组织的疾病
胰腺疾病累及十二指肠；胸或腹主动脉瘤破入消化道；纵隔肿瘤或脓肿破入食管。
全身性疾病
血液病包括白血病、再生障碍性贫血、血友病、血管性疾病、结缔组织病及血管炎、应激相关性胃黏膜损伤；急性感染性疾病包括流行性出血热、钩端螺旋体病、尿毒症等。
诱发因素急性应激事件
如严重的创伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状况下，胃黏膜可发生程度不一的糜烂、浅表溃疡和出血。
药物
部分药物可对消化道黏膜造成损伤。常见的药物包括阿司匹林等非甾体类抗炎药、氯吡格雷等抗血小板药物、皮质类固醇等激素药、抗肿瘤及抗生素。
进食坚硬或刺激性的食物
坚硬的食物如干果、油炸食品，可以直接划破曲张的血管，造成出血。酒精、辛辣食物、浓茶、咖啡、过酸的饮料可通过直接或间接机制造成胃黏膜的损伤。
腹压增大
腹压增大有加重门脉高压的可能。
流行病学急性上消化道出血的发生率为50-150/100000，病死率为6%~10%，是消化系统常见的危急重症之一，80%的上消化道出血具有自限性。国内外的数据显示溃疡病出血约占上消化道出血病例的50%。
好发人群肝硬化者
食管-胃底静脉曲张破裂是肝硬化门脉高压最常见的并发症。在肝炎、肝硬化的高发区，这类出血很常见。
胃十二指肠溃疡者
该类出血占消化道出血的50%。其中75%为十二指肠球部溃疡出血。多是溃疡周围血管受到腐蚀、破裂所致，一般不易自行停止。
症状上消化道出血的临床表现主要是呕血和黑便，具体表现取决于出血的速度、出血量的多少、血液在消化道内停留的时间以及出血的部位，其他症状还会出现失血性休克，有时还会并发贫血、发热等症状。
典型症状呕血
一般来讲胃幽门以上的出血导致呕血，出血量多、速度快时血液在胃内停留时间较短，呕出的血液多为鲜红色。血液在胃内积存时间较久，在胃酸的作用下，多成棕褐色咖啡样。
黑便
幽门以下的出血常导致便血，血液在肠道内停留的时间较长，血液中的血红蛋白与肠道内硫化物在细菌作用下形成硫化铁，主要表现为黑便，亦称为柏油样便。出血量大、速度快的上消化道出血患者，由于肠道蠕动过快，也可出现鲜血便。呕血后多有黑便，黑便不一定有呕血。
其他症状部分患者出血量达到全身血容量的15%左右(约800ml)时即可出现体位性低血压。当大量出血达全身血容量的30%~50%时，即可出现休克，临床表现为血压下降，低于90/60mmHg，心率加快，外周血管收缩和血液灌注不足导致的皮肤湿冷，呈紫灰色花斑状。精神萎靡、烦躁不安。重者反应迟钝、意识模糊，尿量减少直至无尿。
并发症贫血
长期慢性失血或者急性大出血后，会导致贫血。表现为头晕、乏力、易疲劳、记忆力减退、注意力不集中、心慌、气短、睑结膜苍白等。查血常规可发现血红蛋白、红细胞和血细胞压积均降低。
氮质血症
大量消化道出血后，血液蛋白分解产物在肠道被吸收，以至于血中氮质升高，称为肠源性氮质血症，一般出血后1~2天达到高峰，出血停止后3~4天恢复正常。肝硬化的患者由于血氨升高可诱发肝性脑病的发作。
发热
大量出血后，大多数患者在24小时内常出现低热，持续时间约1周。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。同时需要排除其他原因导致的发热，如肺部感染等。
周围循环衰竭
急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭，表现为头晕、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态。
就医对于怀疑上消化道出血的病人，均应尽快就医。可就诊于消化科或急诊科，并做相关检查明确诊断，但要与下消化道出血等疾病进行鉴别。
就医指征对于高危人群，应注意观察大便的颜色，定期体检，关注粪便常规是否提示隐血阳性，排除慢性消化道失血。若体检发现粪便隐血，应至医院进一步检查，明确是否有消化道出血的情况。
在呕血或黑便等典型上消化道出血症状，并且有可能导致出血的疾病史，高度怀疑上消化道出血时，应及时就医。
已经确诊上消化道出血的患者，若呕血、便血的量较大，合并有血压降低、心率加快、皮肤湿冷、精神萎靡，甚至昏迷的表现，应立即就医。
就诊科室一般患者优先考虑去消化内科就诊。
若患者起病较急，呕血的量较大，可到相应科室就诊，如急诊科、胃肠外科等。
医生询问病情有没有呕血的情况？呕血的量大概多少？是什么颜色？
有没有便血的情况？便血的量大概多少？是什么颜色？
是否有以下症状？(如乏力、头晕、心慌气短、精神萎靡、四肢湿冷等症状)
既往有无消化系统疾病的病史？(如消化道溃疡、糜烂性胃炎、乙肝肝硬化、食管-胃底静脉曲张等)
目前有没有服用什么药物？
需要做的检查实验室检查
血常规
出血的早期，红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容无明显变化。3~4小时后因扩容治疗或组织液代偿性渗入血管内补充血浆容量，血红蛋白和红细胞因稀释而数值降低。上消化道大量出血后2~5小时，白细胞计数可升至10~20×10^9/L，出血停止后2~3天恢复正常。
肾功能
由于血红蛋白的分解，肾小球滤过率降低，可出现血尿素氮增高，24~48小时达到高峰，一般3~4天降至正常。血尿素氮/血肌酐比值大于25∶1提示上消化道出血。
肝功能
部分患者同时伴有胆红素及转氨酶升高。
粪便常规
粪便隐血试验阳性，直接提示消化道出血。
内镜检查
胃镜检查
有助于确定出血的原因，判断再出血危险性、及时采用止血措施，从而改善患者的转归，是上消化道出血患者首选的诊断方法。当生命体征平稳后，应在24小时内对急性上消化道出血患者进行胃镜检查。早期检查(24小时内)能够显著减少患者死亡率、手术治疗率、再出血风险，缩短住院时间。
胶囊内镜及小肠镜
胶囊内镜是诊断上消化道出血的一线检查方法。 该检查在出血活动期或静止期均可进行，对小肠病变诊断阳性率在60%~70%左右。在此基础上发现的病变，可用推进式小肠镜从口侧或肛侧进入小肠，进行活检或内镜治疗。
影像学检查
X线钡餐检查
最好在出血停止和病情基本稳定后进行。但因急性胃黏膜损害与浅小溃疡可在短期内愈合，故阳性率较低。
CT与CTA
在显示消化道活动性出血方面准确性高达98%。且CT检查普及度高、检查时间短、为无创检查。目前已成为急性消化道出血影像学检查的首选方法。完整的三相扫描(CT平扫、动脉相及门静脉相)能够为正确诊断上消化道出血提供必需的信息。
选择性血管造影
可用于原因不明的反复消化道出血。对急性上消化道大出血、血流动力学不稳定且不能内镜检查或者内镜检查未能明确出血部位时，首选此项检查。在诊断的同时可行动脉栓塞止血。
放射性核素检查
消化道出血时，通过核素锝99m标记红细胞扫描的方法，可以观察到放射性标记的血液渗出至血管外。内镜检查未能确定出血部位且仍有活动性出血者，可采用此项检查。
手术探查
各种检查不能明确出血灶，持续大出血危及病人生命，必须手术探查。有些微小病变特别是血管病变手术探查不易发现，此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶。
诊断标准诊断上消化道出血可依据如下指征：
有呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现。
呕吐物或大便隐血试验强阳性。
血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降。
内镜等辅助检查明确出血的部位和出血的原因。
鉴别诊断咯血：即呼吸道出血，包括气管、支气管、肺组织的出血，经咳嗽动作由口腔排出的过程。患者多由咳嗽而出血，痰少而血多，或者大量咯吐鲜血。
口腔、鼻、咽喉出血时吞下血液，引起的呕血与黑便。患者可无恶心表现，而直接吐出血液。
饮食及药物引起的黑便，如动物血、动物内脏、碳粉、铁剂或铋剂等。
下消化道出血：多无呕血的情况，便血多表现为鲜血便，可有下消化道疾病的病史。
治疗上消化道出血的治疗主要包括一般治疗、积极补充血容量，止血处理等。其中止血的治疗分为非静脉曲张性上消化道出血的治疗和食管-胃底静脉曲张出血的治疗，其具体措施又包括药物治疗、内镜下止血、介入治疗、手术治疗。
治疗周期 需住院治疗直至疾病痊愈，因个人体质不同，疾病类型不同，住院时长不等。 一般治疗患者应卧床休息，严密监测生命体征，包括血压、呼吸、心率、体温。注意观察呕血及黑便的情况，老年患者应常规心电监护，注意纠正凝血功能异常，停止使用抗凝和抗血小板聚集的药物。
补充血容量及时补充和维持血容量，改善周围循环，防止脏器功能障碍，酌情输血。
紧急输血的指征：改变体位出现血压下降、心率加快、晕厥；失血性休克；血红蛋白＜70g/L，血细胞比容＜25%。注意避免输血过快、过多引起的急性肺水肿，以及诱发肝硬化门脉高压患者再出血，肝硬化患者宜选用新鲜血。
药物治疗制酸剂
主要包括两类，H2受体阻断剂及质子泵抑制剂。H2受体阻断剂如西咪替丁、雷尼替丁或法莫替丁，具有强力抑制胃酸分泌的作用。质子泵抑制剂如奥美拉唑具有强效、长时间制酸的作用，从而保证胃内酸度稳定下降。
血管加压素
血管加压素能促使胃内脏小动脉收缩，也可收缩食管平滑肌，使来自冠状静脉的血流进入曲张静脉减少，从而降低门静脉压力，使曲张静脉形成血栓，达到止血目的。
生长抑素及其衍生物
生长抑素只引起内脏循环血量减少和门静脉压下降，无全身性变化，止血效果较加压素好。常用奥曲肽及思他宁。
其他止血药物
维生素K、酚磺乙胺、凝血酶、氨甲苯酸等。
手术治疗经过积极的初步治疗处理后，出血仍然得不到控制，血压和脉博等生命体征仍然不稳的，以及出血后近期反复出血，应及时剖腹探查。急诊手术的目的是紧急止血，条件允许下对原发病彻底处理。剖腹探查一般采用上腹正中或者经右腹直肌切口。首先探查胃和十二指肠，进一步探查有无肝硬化和脾肿肿大，同时注意胆囊和胆总管的情况，必要时胆囊或者胆总管穿刺，如无异常，进一步切开胃结肠韧带，探查胃和十指肠球部的后壁，另外注意贲门和胃底的探查，必要时提起横结肠及系膜，探查空肠的上段。
其他治疗内镜治疗
内镜止血方法包括注射药物、热凝止血及机械止血。药物注射可选用1∶10 000肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液等，其优点为简便易行；热凝血包括高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波等方法，止血效果可靠但需要一定的设备与技术经验；机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作。
介入治疗
内镜治疗不成功时，可通过血管介入栓塞胃十二指肠动脉，上消化道各供血动脉之间侧支循环丰富，栓塞后组织坏死风险较低。
预后上消化道出血的病人经过常规治疗后，大多可以止血，但病因没解除的情况下，常常反复发作。年龄＞65岁的高龄患者、合并严重心肺基础疾病者、短期反复发作者等预后较差，短期死亡率较高，需要定期复诊。
能否治愈短期治疗可以达到止血的目的，但常反复发作，能否治愈由病因决定。如胃溃疡、糜烂性胃炎有较大治愈的可能，乙肝、肝硬化、胃癌较难治愈。
能活多久急性大量出血在未及时救治的情况，有休克、多脏器功能衰竭、猝死的可能。本病经过合理的治疗一般不影响寿命。
复诊患者出院后应2~3周到医院检查血常规、肝肾功、血凝试验、大便常规等检查，以便了解病情的变化，及时处理。
饮食大量呕血伴恶心、呕吐时，应禁食，少量出血而无呕吐，可进食温凉、清淡的流质饮食，以减少胃蠕动、中和胃酸，出血停止后可逐渐改为半流质、软食至正常饮食，少量多餐。
饮食调理禁食期间应选择高热量、高维生素的静脉营养，注意维持水、电解质平衡。
止血后应选择高热量、高维生素流质饮食，如蔬菜肉末汤、鸡蛋羹等。
肝病患者应限制蛋白质和钠盐的摄入，避免诱发肝性脑病和加重腹水。
静脉曲张患者应避免粗糙、坚硬、含纤维素较多的食物，宜细嚼慢咽，防止黏膜损伤造成再次出血。
上消化道出血患者禁烟、禁酒，少食辛辣的食品，禁咖啡、浓茶、过黏食品。
患者伴有贫血，常需要补血药，临床上最常用的补血药是硫酸亚铁等铁剂。但需要注意的是铁剂可能对胃肠道存在刺激作用，应该严格按着医生指定的剂量服用，不可自行加减。
宜吃
米汤 藕粉 白菜 胡萝卜 豆腐 火龙果 荔枝 芒果 柠檬少吃
牛奶 苹果 桂圆 榴莲 羊肉 咸菜 烧烤慎吃
辣椒 生姜 大蒜 芥末 护理上消化道出血护理的目标主要是促进患者疾病恢复，改善患者的生活质量，预防疾病的复发，延长寿命降低死亡率。主要从加强日常生活管理，提高疾病的甄别能力等方面着手。
日常护理上消化道出血的患者应该注意饮食健康，合理的安排休息时间。
需要进行适当的体育锻炼增强体质。
对一些可诱发或者是加重溃疡病的症状，甚至引起并发症的药物应该弃用，如阿司匹林等非甾体抗炎药。
病情监测患者应有一定的自我护理能力，了解疾病的基本知识，发现有黑便或者柏油样便时应立即休息，及时就诊。
预防上消化道出血是临床急症，可以通过限制使用阿司匹林等非甾体抗炎药、积极治疗原发病等方面进行预防。
早期筛查患者可以通过定期体检、积极治疗原发病等手段监测并消除病因，从而预防出血的发生。
预防措施限制使用阿司匹林等非甾体抗炎药。
避免受凉、感冒导致的剧烈咳嗽；保持大便通畅，养成定时排便的习惯，切忌排便时用力过度和憋气；避免起床过猛、过度弯腰、饱餐等增大腹压的情况。
积极治疗原发病，减少上消化道出血发生的概率。
注意饮食，避免过酸、过甜、辛辣刺激性及粗糙食物对胃肠黏膜的刺激。
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本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/62.html
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