妊娠合并肺结核
妊娠合并肺结核为孕妇在妊娠期间罹患肺结核或在肺结核未痊愈的情况下出现妊娠的一种疾病，有研究表明，我国妊娠合并肺结核发病率为2%~7%。肺结核为一种临床上常见的慢性传染性疾病，具有治疗难度大、易复发等特点，而妊娠期间患者情况的复杂性使得其罹患肺结核后进一步增大了治疗难度，且极易引起胎儿流产、畸形、死亡等一系列不良反应，为患者带来身体和心灵的极大伤害。在临床工作中，由于孕妇这一特殊人群进行检查有着一系列的限制，且身体情况较为特殊，导致肺结核常被误诊为上呼吸道感染进行常规抗感染治疗，延误治疗时机，因此妊娠合并肺结核的早期诊断、早期治疗具有十分重要的意义。
肺结核主要是结核分枝杆菌通过空气中的飞沫传染，经呼吸道进入肺内，90％的宿主无症状，结核菌可长期处于静止状况。
主要病因结核分枝杆菌经呼吸道进入肺内后，在免疫受损或有其他疾病的宿主可产生低热、咳嗽、胸痛、体重减轻等症状。肺内的原发感染灶多发生于肺中、下段，既可通过巨噬细胞经淋巴扩散，亦可经血液系统播散至全身。病原体可在肺、肝、脾、脑膜、骨关节、淋巴结、生殖器甚至胎盘存在，1~3个月后宿主可发生免疫反应，肺或其他处的原发灶愈合、吸收、纤维化、钙化发生，病变愈合，但此后结核分枝杆菌仍可在体内存活多年，在宿主免疫力低下时，结核分枝杄菌又可活动，病变再转为活跃。研究发现，人类的某些基因决定了对结核的易感性，包括编码细胞因子及其受体的基因、趋化因子及其受体基因等。妊娠期若发生结核血行播散，可引起胎盘感染，导致胎儿先天性结核感染的发生。
流行病学据WHO全球结核项目调查显示：1986~1990年，5年间41.5％的发展中国家及25％的发达国家结核病的发生率上升。1997年在35个国家已有不同药物耐药，多种药物耐药菌株平均为1.4％~14％。每年约有800~1000万新的病例发生。据WHO报道，2008年全球约有1370000结核患者，而1990年有6600000结核病例，提示结核感染在全球范围内开始逐渐上升。1990~2008年间，有3600000新发病例为女性患者。尤其是在合并有HIV感染的情况下，结核病已经成为妇女非产科因素死因的首位。妊娠并不增加结核的感染风险，但是全球的结核感染增加，妊娠期妇女的发病率也随之升高。据统计，妊娠合并肺结核的发生率为5%~7%。
传播途径飞沫传播是肺结核最重要的传播途径，经消化道和皮肤等其他途径传播现已罕见。
好发人群本病好发于与结核患者密切接触的孕妇。
症状妊娠合并结核病所表现出的主要临床表现与其他非孕期患者相似，具体的症状表现与结核病灶范围、类型、性质等有关。
典型症状发热
发热为最常见症状，多为长期午后潮热，下午或傍晚开始升高，翌晨降至正常。
咳嗽、咳痰
咳嗽、咳痰两周以上或痰中带血，是肺结核的常见可疑症状。咳嗽较轻、干咳或少量黏液痰，有空洞形成时痰量增多，若合并其他细菌感染，痰可呈脓性。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。约1/3的病人有咯血，多数病人为少量咯血，少数为大咯血。
胸痛
结核病灶累及胸膜时可表现胸痛，为胸膜性胸痛，随呼吸运动和咳嗽加重，严重者肺功能受到影响，甚至可死亡。
其他症状部分病人有呼吸困难、倦怠、乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等，呼吸困难多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液病人。
并发症支气管扩张
由疾病进展侵袭肺脏供血血管或肺组织，可导致支气管扩张。
胎儿宫内发育迟缓或流产
结核中毒症状及呼吸道症状可导致母体处于营养不良等消耗状态，进而导致胎儿缺氧及能量供应不足，出现发育迟缓或流产。
新生儿结核
结核菌可能通过血源播散或羊水吞咽等机制，导致胎儿感染结核。
就医妊娠期结核病的诊断有时很困难，因为有些结核菌感染后的非特异症状如不舒服、精神萎蘼、乏力等，正常妊娠也会有这种表现。因此，这些症状不会引起患者和医生的重视，也就不会想到结核菌感染。此外，妊娠期结核的临床表现和非妊娠期是相似的，所以妊娠期结核的诊断的重要步骤，是确定结核菌感染的危险因素及仔细询问相关的症状。
就医指征如果出现咳嗽、咳痰持续2周以上，甚至出现咯血，需要及时就诊。
如果有午后低热、乏力、盗汗，并有与肺结核患者的接触史，需及时就诊。
就诊科室大多患者优先考虑去妇产科就诊。
如已母婴分离，可到感染科就诊。
医生询问病情咳嗽、咳痰等症状是从何时开始出现？
目前都有什么症状？(如发热、盗汗、乏力、咳嗽、咳痰等)
孕前有无未控制或未进行规律治疗的结核病？
和结核患者有过密切接触吗？
有无阴道出血、先兆流产、腹痛等表现？
需要做的检查X线胸片检査
X线胸片对肺结核十分重要，肺尖部多见浸润，斑状小阴影为早期再感染的特征，病变可以液化空洞形成，亦可硬结、钙化。有时可见肺门纵隔淋巴结肿大、肺段或肺叶不张、胸膜渗出、粟粒性肺结核等，由于孕期的特殊性，检查时注意防护。
痰涂片抗酸染色
可找到结核菌，但不能除外其他型分枝杆菌感染。清晨痰或胃内容物送痰培养可肯定是否为结核分枝杆菌，但费时长约3～6周以上。
结核菌素试验
为重要的辅助诊断方法。主要用于诊断结核菌感染的潜伏期患者，一般不用于结核病高发和流行地区。试剂为纯蛋白衍生物以5个结核菌素单位皮内注射，48小时后观察硬结的大小，据美国胸腔学会以及疾病控制中心对其结果解释为：
高危患者HIV阳性；胸片异常；或最近与活动结核接触者，5mm为阳性；
静脉吸毒但HIV阴性、低经济收入人群、存有某些情况增加结核感染危险者，10mm为阳性；
无危险因素者150m为阳性，阴性结果并不能完全排除结核。
诊断标准主要依靠病史、症状、体征，如妊娠期遇有低热、盗汗、咳嗽、消及肺尖部闻及湿哕音等临床表现，再结合胸部X线检查以及痰液结核菌检查等，一般不难对妊娠合并肺结节作出诊断。
鉴别诊断肺结核可酷似任何肺部疾病，特别是当其临床或X线表现不典型，实验室资料似乎提示某一疾病，而医生又未全面分析时，可错诊错治而造成不良后果，下列疾病尤应仔细鉴别。
肺炎
主要与继发型肺结核鉴别，各种肺炎因病原体不同而临床特点各异，但大都起病急，伴有发热、咳嗽、咳痰明显，血白细胞和中性粒细胞增高。胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降，1~2周左右阴影有明显吸收。
慢性阻塞性肺疾病
多表现为慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多发，急性加重期可以有发热。肺功能检査为阻塞性通气功能障碍，胸部影像学检査有助于鉴别诊断。
支气管扩张
慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，常反复咯血。轻者X线胸片无异常或仅见肺纹理增粗，典型者可见卷发样改变，CT特别是高分辨CT能发现支气管腔扩大，可确诊。
肺癌
多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛和消瘦等症状。胸部X线或CT表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹，癌组织坏死、液化后可以形成偏心厚壁空洞，多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌检查，以及病灶活体组织检査是鉴别的重要方法。
肺胶肿
多有高热，咳大量脓臭痰，胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影，血白细胞和中性粒细胞增高。
治疗WHO建议对于妊娠期结核病的治疗和非孕期基本一样，除了链霉素对胎儿有毒性，妊娠期禁忌使用外，其余一线药物均可以在妊娠期使用。
治疗周期 按疗程治疗1~2年，一般预后良好，大部分可治愈。 药物治疗妊娠期潜伏性结核感染治疗
可使用异烟肼，预防活动性结核的有效率为60％以上。
抗结核治疗
目前用药原则是强化期——乙胺丁醇、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，如果前两个月没有使用吡嗪酰胺，则应该连续使用异烟肼和利福平7个月。若疑有异烟肼耐药时，可加用乙胺丁醇，当药物敏感试验排除了异烟肼耐药的问题，则可停用乙胺丁醇。
糖皮质激素
糖皮质激素治疗结核病的应用主要是利用其抗炎、抗毒作用，仅用于结核毒性症状严重者，必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。
手术治疗产科处理
病变广泛的活动性肺结核或曾行肺叶切除的孕妇，有效呼吸面积减少及血氧分压降低，易使胎儿缺氧，应在预产期前1~2周住院待产。如无产科指征，一般以阴道分娩为宜。但分娩时尽量避免屏气用力，以防止肺泡破裂、病灶扩散和胎儿缺氧，可适当选用手术助产，缩短第二产程。
切除手术
目前很少采用，如肺部病变适合手术，应在严格掌握手术指征的情况下使用。仅限于对病灶局限、反复咯血或肺结核瘤、空洞经保守治疗无效，考虑手术疗法对母儿有利者。术式通常根据患者的病变程度和范围而定，包括肺楔形切除、肺段切除、肺叶切除或单侧肺切除。
其他治疗对症治疗
肺结核的一般症状在合理化疗下很快减轻或消失，无需特殊处理。咯血是肺结核的常见症状，一般少量咯血，多以安慰病人、消除紧张、卧床休息为主，可用氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺、卡巴克洛等药物止血。大咯血时先用垂体后叶素加入25％葡萄糖液，垂体后叶素收缩小动脉，使肺循环血量减少而达到较好止血效果。高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭病人和孕妇禁用，对支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法。
终止妊娠
一般情况下妊娠合并肺结核的患者如果接受正规抗结核药物治疗，一般结核对孕妇和胎儿不会造成太大不良影响，对于绝大多数结核病患者，并不提倡疗病性流产。但若出现严重肺结核伴有肺功能减退，不能耐受继续妊娠及分娩者；妊娠剧吐经保守治疗无效者，均应考虑终止妊娠。
预后多数患者经过积极有效的抗结核治疗后症状可以得到缓解，通常不会危及患者及胎儿的生命。病情危重的患者可能严重影响肺功能导致死亡。
能否治愈该病一般预后良好，大部分可治愈。
能活多久妊娠合并肺结核患者如果护理得当，治疗及时，控制良好，一般不会影响自然寿命。
复诊患者需要根据医嘱定期复诊，检查结核控制情况，期间注意定期孕检。
饮食肺结核是由于结核分枝杆菌感染肺部以后所引起的传染病，主要通过呼吸道传播。肺结核是一种长期慢性消耗性疾病，通常合并营养不良。因此，肺结核患者的饮食应该注意补充足够的热量和营养物质，提倡高蛋白、高热量、高维生素饮食，可以多进食些富含蛋白质的肉类、鱼类、蛋类食品，以及富含维生素和纤维素的水果、新鲜蔬菜等食物。
饮食调理抗结核药物吡嗪酰胺会导致高尿酸血症，所以不要进食含嘌呤高的食物，不喝啤酒、不吃海鲜、不吃豆制品等。
抗结核药物可能会导致肝功能的损害，所以不要饮酒，要清淡饮食，尽量不要服用影响肝功的其他药物。
护理因结核杆菌潜伏感染者没有传染性，所有日常生活无特殊注意事项。对于活动性肺结核患者，需要避免与他人密切接触，而当其治疗后不再具有传染性时可以恢复常规生活。
日常护理肺结核患者应遵医嘱按时服药。
肺结核患者咳嗽、打喷嚏时，应避让他人、遮掩囗鼻。
不随地吐痰，要将痰液吐在有消毒液的带盖痰盂里。
尽量不去人群密集的公共场所，如必须去，应当佩戴口置。
孕妇需要定期至医院检查肝功能。
病情监测患者在遵医嘱按时服药的同时，需密切关注病情变化。若治疗效果不佳，出现药物不良反应、胎儿有异常，应及时联系医生。
特殊注意事项育龄期妇女患肺结核正处于活动期应避免怀孕，应在妊娠12周内行人工流产，根治肺结核(约需1~2年)再考虑妊娠。
尽管肺结核母婴传播的发生率低于5％，若肺结核孕妇分娩时痰检结核分枝杆为阴性，则新生儿应接种卡介苗，但不必治疗。尽可能不使母婴隔离，母乳喂养的婴儿应继续母乳喂养，每次喂奶前要戴上口罩。
哺乳妇女应继续服抗结核药，如母亲分娩时痰检为阳性且婴儿情况良好，则应给婴儿3个月的预防性化疗而不接种卡介苗。3个月后，结核菌素试验如为阴性，可停用异烟肼，接种卡介苗；如为阳性，再化疗3个月；如结核菌素试验结果转为阴性，可给婴儿接种卡介苗；若婴儿有结核中毒症状，表现低热、吃奶少、咳嗽、消瘦等症状时，应给予全程抗结核治疗，以预防结核性脑膜炎的发生。
预防肺结核高危人群或有肺结核密切接触史的个人，应进行结核菌素皮肤试验，以尽早发现肺结核患者，疫苗接种和预防性化学治疗对预防肺结核也有重要作用。
早期筛查如果孕妇具有肺结核的密切接触史，可通过结核菌素皮肤试验进行筛查。
预防措施避免与肺结核患者接触，特别是在封闭和拥挤环境中。若接触不可避兔，则可使用适当的呼吸防护装置，如面罩。
新生儿应及时接种卡介苗，预防结核感染。
参考文献
[1]谢幸,孔北华,段涛主编.妇产科学[M].第9版.人民卫生出版社,2018.
[2]曹泽毅.中华妇产科学[M].第3版.人民卫生出版社,2018.
本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/636.html
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