羊水栓塞
羊水栓塞是分娩过程中，羊水及其内容物进入母血循环，形成肺栓塞、休克、凝血障碍以及多脏器功能衰竭的严重综合征，是产科发病率低而病死率极高的并发症，产妇病死率达80%以上。羊水栓塞的病人多有下列诱发因素存在，即高龄初产、经产妇、宫缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂、剖宫产等。羊膜腔压力过高，血管开放，胎膜破裂，使羊水进入母血循环。羊水栓塞起病急，病势凶险，多于发病后短时间死亡，避免诱发因素，及时诊断，尽早组织抢救、治疗，是抢救存活的关键。
对于羊水栓塞，多数是在羊水进入到血循环之后，对肺小血管产生阻塞作用，引发肺动脉高压、凝血功能异常及Ⅰ型变态反应等，导致产妇机体出现病理性的生理变化，最终形成羊水栓塞。
主要病因羊膜腔内压力过高
临产后，特别是第二产程子宫收缩时羊膜腔内压力可高达100~175mmHg。当羊膜腔内压力明显超过静脉压时，羊水有可能被挤人破损的微血管而进入母体血液循环。
血窦开放
分娩过程中各种原因引起的宫颈或宫体损伤，血窦破裂，羊水可通过破损血管或胎盘后血窦进入母体血液循环。
胎膜破裂
大部分羊水栓塞发生在胎膜破裂以后，羊水可从子宫蜕膜或宫颈管破损的小血管进入母体血液循环中。
诱发因素高龄初产、经产妇、宫颈裂伤、子宫破裂、羊水过多、多胎妊娠、子宫收缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂、剖宫产和刮宫术等可能是羊水栓塞的诱发因素。
流行病学羊水栓塞的发病率为4/10万~6/10万。羊水栓塞导致足月分娩产妇死亡率在70%～80%；也可能发生在妊娠早期与中期的流产、引产之中，程度会相对缓和，导致产妇死亡的几率较小。
好发人群多次妊娠的孕妇
因为身体没有恢复好而造成子宫和产道功能性损伤，从而导致容易出现羊水栓塞。
前置胎盘的孕妇
可能会导致羊水栓塞以及孕妇的大出血。
羊水过多的孕妇
导致子宫张力过高，增大了羊水栓塞的发病率。
症状羊水栓塞通常起病急骤、来势凶险。70%发生在阴道分娩时，19%发生在剖宫产时。大多发生在分娩前2小时至产后30分钟之间。极少发生在中孕引产、羊膜腔穿刺术中和外伤时。
典型症状典型羊水栓塞
典型羊水栓塞以骤然出现的低氧血症、低血压(血压与失血量不符合)和凝血功能障碍为特征，也称羊水栓塞三联征。
前驱症状
30%~40%的患者会出现非特异性的前驱症状，如呼吸急促、胸痛、憋气、寒战、呛咳、头晕、乏力、心慌、恶心、呕吐、麻木、针刺样感觉、焦虑、烦躁和濒死感，还有胎心减速、胎心基线变异消失等。重视前驱症状有助于及时识别羊水栓塞。
心肺功能衰竭和休克
出现突发呼吸困难和(或)发绀、心动过速、低血压、抽搐、意识丧失或昏迷。严重者，产妇于数分钟内猝死。
凝血功能障碍
出现以子宫出血为主的全身出血倾向，如切口渗血、全身皮肤黏膜出血，针眼渗血、血尿、消化道大出血等。
急性肾衰竭等脏器受损
全身脏器均可受损，除心肺功能衰竭及凝血功能障碍外，中枢神经系统和肾脏是最常见受损的器官。
不典型羊水栓塞
有些羊水栓塞的临床表现并不典型，仅出现低血压，心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎儿窘迫、心脏骤停、产后出血、凝血功能障碍或典型羊水栓塞的前驱症状。当其他原因不能解释时，应考虑羊水栓塞。
并发症急性肾功能衰竭
发生羊水栓塞的患者全身脏器均会受损，除心肺损伤外，最常见的受损器官为肾脏。由于循环功能衰竭导致的肾脏缺血及弥散性血管内凝血前期形成的血栓堵塞肾内小血管，导致肾脏缺血缺氧，从而造成急性肾功能衰竭，常表现为少尿、无尿或尿毒症表现，引发肾脏器质性损害。实验室检查为血肌酐上升，水、电解质紊乱，酸碱平衡失调等。
急性肝功能衰竭
肝功能衰竭通常继发于肺、肾功能衰竭后，但也可能先于两者发生。患者的肝脏合成和代谢功能受到严重抑制，表现为黄疸加重、腹水、凝血功能障碍，重者还可继发肝性脑病，出现神经精神紊乱症状。血生化指标可提示肝功能异常，血胆红素升高、血氨升高、凝血功能异常等。
急性脑损伤
由于机体脑细胞对缺血缺氧刺激较敏感，当患者出现有效循环血量严重不足，平均动脉压低于50mmHg或脑循环出现弥散性血管内凝血时，脑组织会因缺血、缺氧、能量不足和酸性代谢物质积聚而严重受损，表现为头晕眼花、抽搐、神情淡漠、嗜睡、昏迷、意识障碍、精神障碍等不同的脑损害症状。
酸中毒和电解质紊乱
羊水栓塞患者由于上述所提及的各种器官系统衰竭，导致机体内环境紊乱，出现酸碱平衡失衡与水电解质紊乱。由于微循环障碍及组织缺氧，机体无氧酵解增多，加之肝肾功能异常，体内乳酸堆积并发代谢性酸中毒。
就医羊水栓塞是孕产妇最严重的并发症，一旦发生死亡率极高，对母婴健康及产妇产后恢复极为不利，同时增加围生期胎儿死亡的风险。所以一旦出现胸闷、脸色苍白、四肢厥冷等相关症状，需要及早就医。
就医指征孕妇做定期妇科检查非常必要，一旦体检中发现羊水过多等异常，都需要在医生的指导下进一步检查。
就诊科室大多数患者优先考虑妇产科就诊，必要时需要多学科会诊。
医生询问病情孕妇在生产前是否有异常不舒服情况？不舒服有多久了？
孕妇是否存在其他基础疾病？是否有进行治疗？进行过哪些治疗？治疗效果如何？
孕妇既往是否进行过剖宫产、刮宫术？
孕妇是否有使用缩宫素或前列腺素制剂？
需要做的检查血液检查，当临床怀疑AFE时除需要完善血常规、动脉血气分析等相关检查外，还需要完善凝血相关化验检查等。
需要鉴别诊断时可能还需要完善超声心动图、CT等相关检查。
诊断标准羊水栓塞应基于临床表现和诱发因素进行诊断，是排除性诊断。目前尚无国际统一的羊水栓塞诊断标准和实验室诊断指标。常用的诊断依据是：
临床表现出现以下表现之一：血压骤降或心脏骤停；急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止；凝血功能障碍或无法解释的严重出血。
诱发因素：以上临床表现发生在阴道分娩、剖宫产，刮宫术或产后短时间内(多数发生在产后30分钟内)。
以上临床表现不能用其他疾病来解释。
鉴别诊断产后出血与凝血功能障碍
临床中83%的羊水栓塞表现为凝血功能异常，应该与产后出血进行鉴别。常见产后出血原因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍，然而临床观察到一部分患者发生不明原因的产后出血，其出血量与凝血功能变化及休克程度不呈正比，尤其是当排除了腹腔内出血时，应首先考虑羊水栓塞发生的可能性。当面对产后出血时我们应认真逐一排查产后出血的原因，并针对性治疗，从而保证孕产妇安全。
肺栓塞
在产程中突发的血压下降、低氧血症或心脏骤停导致猝死等首先考虑羊水栓塞，但需要与肺栓塞进行鉴别。其发生机制不同，肺栓塞是因各种栓子阻塞肺动脉或其分支引起的一组疾病，急性肺栓塞的临床表现多种多样、缺乏特异性，常见的症状有呼吸困难或急促(80%～90%)、胸膜炎性胸痛(40%～70%)、晕厥(11%～20%)等，需要注意的是有20%～50%的PTE患者可能出现烦躁不安、咳嗽、低氧血症等表现，与羊水栓塞的非特异性症状相似。而羊水栓塞多发生在产程中，尤其是宫缩过强伴有胎儿窘迫，特别是经产妇突发出现的上述症状应高度警惕羊水栓塞的诊断。
药物过敏性反应、输血不良反应
孕妇在分娩过程中或产后出现寒战、胸闷等症状易误认为是过敏反应，此时需警惕可能是羊水栓塞的非特异性表现。速发型药物过敏反应患者可出现荨麻疹、血管性水肿、胃肠道症状、喉头水肿及支气管痉挛，严重的药物过敏或输血反应可致孕产妇过敏性休克；但早期少有凝血功能障碍，且停药并给予对症处理后多有快速好转，可依此进行鉴别。
急性心力衰竭
羊水栓塞与急性心力衰竭的鉴别点在于羊水栓塞早期主要以右心衰竭为主；急性心力衰竭临床上以急性左心衰较为常见，常存在一定的诱发因素或病因，临床上有心慌气短，不能平卧，心率增快，双肺可闻及湿啰音。控制心衰后病情可好转，不伴有出血及凝血功能障碍等临床表现及实验室检查改变，一般不难鉴别，超声心动检查有助于明确诊断。
治疗羊水栓塞的处理原则是维持生命体征和保护器官功能。一旦怀疑羊水栓塞，立即按羊水栓塞急救流程实施抢救，分秒必争，推荐多学科密切协作以提高抢救成功率。处理主要采取支持性和对症性方法，各种手段应尽快和同时进行。
治疗周期 一般患者需要短期治疗，治疗时间在3天左右。 药物治疗维持血流动力学稳定
羊水栓塞初始阶段表现为肺动脉高压和右心功能不全。多巴酚丁胺、磷酸二酯酶-5抑制剂兼具强心和扩张肺动脉的作用，是治疗的首选药物。
解除肺动脉高压
推荐使用磷酸二酯酶-5抑制剂、一氧化氮(NO)及内皮素受体拮抗剂等异性舒张肺血管平滑肌的药物。可使用前列环素静脉泵入，西地那非口服，也可考虑给予盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明等药物。
抗过敏
应用大剂量糖皮质激素尚存在争议。基于临床实践的经验，早期使用大剂量糖皮质激素或有价值。氢化可的松加于葡萄糖注射液中，快速静脉滴注。
手术治疗羊水栓塞发生于分娩前时，应考虑立即终止妊娠，心脏骤停者应实施心肺复苏，复苏后仍无自主心跳可考虑紧急实施剖宫产。出现凝血功能障碍时，应果断快速的实施子宫切除术。
其他治疗增加氧合
应立即保持气道通畅，尽早实施面罩吸氧、气管插管或人工辅助呼吸，维持氧供以避免呼吸和心搏骤停。
纠正凝血功能障碍
应积极处理产后出血；及时补充凝血因子包括输注大量的新鲜血、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等，必要时可静脉输注氨甲环酸。
全面监测
包括血压、呼吸心率、血氧饱和度、心电图、中心静脉压、心排出量、动脉血气和凝血功能等。
预后该病由于起病急骤、且常发生于生产过程中，通常一旦出现可能引起其他多系统器官症状。如在产前诊断，经积极治疗不会危及孕妇生命；如在生产过程出现该病，往往预后不良，病死率较高。
能否治愈20%左右患者可治愈。
能活多久羊水栓塞会影响寿命，80%左右患者会死亡。
复诊治愈出院患者建议定期复查血生化检查、凝血功能检查及血常规检查。
饮食 饮食调理羊水栓塞的患者对身体损伤很大，所以合理、均衡地分配各种营养物质十分重要。合理控制热量，低盐低脂饮食，多进食新鲜蔬菜、水果，进食高蛋白、富含维生素食物，忌食辛辣温热食物。
护理羊水栓塞作为妇产科中一种严重性较高的病症，一旦怀疑或确诊时便立刻进行有效的处理干预，以挽救患者生命。
日常护理产时急救护理
纠正缺氧，保持呼吸道通畅。患者家属应注意抬高患者头部，避免呼吸道痰液堵塞。
病情观察
观察神志、面色，有无皮肤、黏膜出血，观察末梢循环及留置针处有无渗漏。观察宫底高度及阴道出血。
预防感染的护理
配合医生严格合理使用抗生素治疗，并观察药效。减少家属探视次数。为产妇做会阴护理前用清水擦洗会阴，进行会阴侧切伤口护理时，戴无菌手套。加强生活护理，勤擦洗，每次便后清洗会阴，勤换会阴垫，更换床单元和病员服。监测体温变化。
预防下肢深静脉血栓
抬高双下肢，促进静脉回流。指导床上活动双下肢，指导产妇做踝泵运动，一天5-6次，每次3-5分钟，经常下床活动。进食高蛋白、高热量、高纤维、多维生素饮食、多饮水，保持大便通畅。弹力绷带轮流捆绑双下肢，每班观察下肢血运情况。
患者产褥期间做好心理干预
消除患者负面情绪，避免其产生心理压力，患者需了解情绪与康复之间的关系，建立战胜疾病的自信心，家属多与患者交流，注重主诉；做好防感染工作，对会阴部位护理，观察体温与恶露情况；制定合理膳食计划，确保营养供给。
心理护理建议患者不要过度紧张、焦虑，会加重病情，患者因自身病情、担心胎儿等影响，容易出现恐惧、抑郁等不良心理情绪，这时需要主动积极与医生沟通，解决问题，必要时进行专业心理疏导，以增强患者的治疗信心。
特殊注意事项对于羊水栓塞患者，出院后患者需根据病情及医嘱规范用药，密切观察患者有无异常症状，定期复查血常规、凝血功能等相关检查。产妇需听从指导出院后坚持纯母乳喂养，及时排空乳汁，预防乳腺炎的发生。观察子宫复旧及恶露恢复情况，会阴侧切口处恢复情况，有异常及时联系处理。
预防 早期筛查定期复查孕妇血常规及凝血功能等血液指标。
预防措施产前检查若发现羊水过多，应及时就医，并做好羊水栓塞的预防措施干预，避免血糖过高。平时监测血糖，有助于减少羊水过多发生，以降低羊水栓塞的发生几率以及患者死亡率。
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本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/641.html
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