新生儿坏死性小肠结肠炎
新生儿坏死性小肠结肠炎是一种获得性疾病，好发于早产儿或患病的新生儿，是由于多种原因引起的肠黏膜损伤，从而使之缺血、缺氧，进而导致小肠、结肠发生弥漫性或局部坏死的一种疾病。临床上以腹胀、呕吐、便血为主要症状，腹部X线平片以部分肠壁囊样积气为特点，病理上为肠黏膜甚至肠深层的坏死，最常发生在回肠远端和结肠近端。新生儿坏死性小肠结肠炎是新生儿最严重的消化道急症之一，其死亡率较高，据不完全统计，目前我国的本病的死亡率为10%~50%。
疑诊期
多表现为体温不稳定、精神状态萎靡、腹部膨胀、食欲下降、大便隐血呈阳性，腹部X线平片显示肠充气或动力性肠梗阻。
确诊期
确诊期症状除疑诊期症状以外，还包括轻度的代谢性酸中毒以及轻度的血小板降低，同时可能伴有肠鸣音的消失、大便带血或黑色，腹部X线平片表现为动力性肠梗阻，肠壁积气、门静脉积气。
严重期
表现为低血压、重度呼吸暂停、重度呼吸性或代谢性酸中毒，同时可能出现腹水、肠穿孔以及腹膜刺激征。
病因新生儿坏死性小肠结肠炎病因和发病机制较为复杂，至今尚未完全阐明，一般认为是由多种原因联合所致。目前认为形成新生儿坏死性小肠结肠炎的主要病因可能与早产、感染与炎症、喂养、缺血缺氧等因素有关。
主要病因早产
新生儿坏死性小肠结肠炎多发生于1500g以下的极低体重儿，因其免疫功能低下、胃肠功能不成熟、肠蠕动差、食物停留时间长，为细菌生长营造了良好环境，加之早产儿出生时又易发生窒息，造成肠壁缺氧损伤，使细菌有机会侵入。
感染及炎症
感染和肠壁炎症是新生儿坏死性小肠结肠炎最主要的病因，病原大多为克雷柏杆菌、大肠埃希杆菌、铜绿假单胞菌等肠道细菌。
肠黏膜缺氧缺血
围生期窒息、呼吸骤停、严重心肺疾病、休克、红细胞增多症、母亲孕期滥用可卡因等都可能引起肠壁血管收缩，导致肠黏膜缺血缺氧、发生坏死，同时随着恢复供氧，血管扩张充血，扩张时的再灌注会增加组织损伤。
肠道微生态环境的失调
早产儿或患病新生儿由于开奶延迟、长时间暴露于广谱抗生素等原因，肠道内正常菌群不能建立，病原菌在肠道内定植或优势菌种形成并大量繁殖，侵袭肠道，引起肠黏膜损伤。
喂养因素
约90%的新生儿坏死性小肠结肠炎发生于肠道喂养后的新生儿，不合理喂养如渗透压浓度太高、增量太快被认为是重要原因。此外，新生儿坏死性小肠结肠炎患儿肠道喂养配方奶发病远多于母乳喂养者。因此，尤其对于极低体重儿来说，母乳被认为是预防新生儿坏死性小肠结肠炎最理想的食品。
其他
临床发现，应用脐动脉或静脉插管、换血疗法，出现红细胞增多症、动脉导管开放、低体温等情况时，新生儿坏死性小肠结肠炎发生率较高。
诱发因素过量、过快喂养
对胃肠功能发育尚不成熟的新生儿喂养过量或过快喂养，会导致食物停留，滋生细菌生长，易诱发新生儿坏死小肠结肠炎。
细菌感染
出生及喂养环境卫生较差、喂养物不符合新生儿食用标准者，可能出现如大肠杆菌、沙门氏菌、克雷伯杆菌等过度繁殖，侵入肠黏膜造成损伤，或引起败血症及感染性中毒性休克，加重肠道损伤。
流行病学新生儿坏死性小肠结肠炎多见于早产儿和极低体重儿者，男婴多于女婴，无明显的季节性，多为散发性病例。同时临床资料显示，该病的发病率和死亡率随胎龄及体重的增加而减少。据不完全统计，目前我国的本病的死亡率为10%~50%。
好发人群早产儿和极低体重儿
该人群免疫功能低下、胃肠功能不成熟、肠蠕动差、食物停留时间长，为细菌生长营造了良好环境，同时肠道乳糖酶活性不高，引起细菌发酵产物增多，加之早产儿出生时又易发生窒息，造成肠壁缺氧、损伤，使细菌有机会侵入。诸多因素促使尚未成熟的胃肠道对其产生反应，导致该疾病。
症状新生儿坏死性小肠结肠炎的发病日龄与胎龄呈负相关，足月儿发病日龄为生后3~4天，而胎龄<28周者发病日龄为生后3~4周，大多发生于生后2~12天。轻症患儿仅表现为腹胀及胃潴留，重症患儿可表现为败血症伴中毒性肠麻痹。
典型症状胃肠道症状
腹胀
腹胀常常为首发症状，早期出现反应差、食欲下降、胃排空延迟，随之出现腹胀，呈进行性加重，重症可出现肠型，伴肠鸣音减弱或消失。
呕吐
呕吐物常含有胆汁及咖啡渣样物，无呕吐者可从胃管内抽出以上物质。
腹泻、血便
一般先有腹泻，排水样便，而后出现粪便潜血阳性或有鲜血，呈果酱样或黑粪。
全身症状
多数初起可表现为呼吸窘迫、呼吸暂停、嗜睡、体温波动等，患儿常有反应差、精神萎靡、拒食等症状。该病病情发展迅速，病情严重者可出现面色苍白或青灰、四肢厥冷、休克及弥散性血管内凝血、酸中毒、黄疸加重，同时可并发肠穿孔及腹膜炎。
并发症肠穿孔
严重的新生儿坏死性小肠结肠炎导致肠道坏死、破裂，肠内容物溢出至腹腔，引发剧烈腹痛，严重者可出现休克和死亡，应及时对症处理。
腹膜炎
新生儿坏死性小肠结肠炎的细菌感染炎症和损伤累及腹膜，引发腹痛、腹肌紧张、恶心、呕吐、发热，甚至出现全身中毒性反应。
败血症
细菌感染导致各种致病菌进入血液，侵入血液循环，引发全身性感染，表现为高热、寒战、皮肤及黏膜出血。
其他
部分患儿可能出现腹水，同时并发多脏器功能不全等。
就医新生儿出现腹胀、胃潴留等症状，均应怀疑新生儿坏死性小肠结肠炎，应立即就医，进行严密监护及治疗。
就医指征患儿出现体温不稳定、精神状态萎靡、腹部膨胀、食欲下降等情况时，需要在医生的指导下进一步检查。
患儿出现腹胀、腹泻、呕吐，或发热、血便、腹部膨隆时，应立即就医。
就诊科室新生儿坏死性小肠结肠炎患者优先考虑去新生儿科就诊。
医生询问病情目前都有什么症状？(如呕吐、腹泻、血便等)
是否为早产儿？出生时体重为多少？
出生后几天出现症状？
是否为母乳喂养？喂养的量为多少？
出生时是否出现呼吸暂停等症状？
母亲有什么既往病史？
需要做的检查血象
可提示血常规示白细胞异常升高或降低，粒细胞总数、淋巴细胞和血小板减少，而幼稚粒细胞及幼稚粒细胞/粒细胞总数比例升高，C反应蛋白持续升高等，是反映病情严重程度和进展的重要指标；如伴有难以纠正的酸中毒和严重的电解质紊乱，提示存在败血症和肠坏死，即使缺乏肠穿孔的X线表现，也提示有外科手术指征。
腹部X线平片
为诊断坏死性小肠结肠炎的诊断依据，新生儿坏死性小肠结肠炎表现为肠壁间积气，表现为：
肠壁间有条索样积气，呈离散状位于小肠浆膜下部分或沿整个小肠和结肠分布。
黏膜下“气泡征”，类似于胎粪潴留于结肠的征象。
门静脉积气，自肝门向肝内呈树枝状，特异性改变多在4小时内消失。
气腹征，提示肠坏死、穿孔。
粪便检查
外观色深，潜血试验多呈阳性，镜检可见大量白细胞和红细胞，大便细菌培养多阳性，以大肠埃希杆菌、克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌多见，对于诊断及治疗有辅助作用。
血气分析及电解质测定
可出现代谢性酸中毒、电解质平衡失调，了解电解质紊乱和酸中毒程度，可指导液体和静脉营养液的治疗。
血培养
如阳性大多为革兰氏阴性杆菌，培养出的细菌与粪培养一致，对诊断新生儿坏死性小肠结肠炎的病因有意义。
B超
双脉冲多普勒超声检查腹腔干和肠系膜上动脉血流速度及其比值可作为新生儿坏死性小肠结肠炎的预测指标。
诊断标准存在引起本病相关危险因素
早产儿或体重极低新生儿出生时出现呼吸暂停、窒息、休克，以及有严重心肺疾病等症状患儿。
出现相关的临床表现
出现腹胀、腹痛、呕吐、腹泻及便血等症状。
具有相关X线检查改变
腹部X线平片以部分肠壁囊样积气为特点。
鉴别诊断中毒性肠麻痹
当原发病为腹泻或败血症时，容易把新生儿坏死性小肠结肠炎误诊为中毒性肠麻痹，但中毒性肠麻痹无便血，X线片上无肠壁间积气等表现。
肠扭转
常见足月儿，肠扭转时机械性肠梗阻症状重，同时存在剧烈呕吐胆汁样物。X线检査可发现近端十二指肠梗阻征象，腹部密度均匀增深，并存在不规则多形气体影，无明显充气扩张的肠曲，可通过辅助检查鉴别诊断。
新生儿出血症
新生儿出血症表现为生后2～5天出现胃肠道出血，有生后未给予维生素K注射史，腹部不胀，腹部X线平片无肠腔充气和肠壁积气，维生素K治疗有效，可通过临床症状和辅助检查加以鉴别。
治疗由于新生儿坏死性小肠结肠炎的病因和发病机制尚未完全阐明，且其又属于严重的急腹症，目前治疗以禁食、维持水电解质和酸碱平衡、营养支持及对症治疗为主，控制病情，改善预后。
治疗周期 新生儿坏死性小肠结肠炎治疗周期为7~14天，取决于患儿病情的严重程度。 一般治疗禁食
对有可能发生新生儿坏死性小肠结肠炎的患儿可先禁食1~2天，观察病情的发展，计划下一步治疗。对确诊的患儿，症状轻者禁食5~7天，重者禁食7~10天，甚至2-3周，禁食期间须常规胃肠减压。待临床情况好转，粪便潜血转阴，Ⅹ线片异常征象消失后可逐渐恢复经口喂养。以新鲜母乳为宜。从少量开始(每次3~5ml)，逐渐缓慢加量，如胃中有积乳则不加量或降至前次量。加奶后如症状复发，需再次开始禁食。
静脉补充液体及维持营养
禁食期间营养和液体主要从肠外营养液补充，可以从周围静脉滴注，同时注重维持水、电解质平衡，每日供给液体量120~150ml/kg，根据胃肠道丢失再做增减。
对症处理
维持呼吸功能，必要时机械通气；有凝血机制障碍时可输新鲜冷冻血浆，严重血小板减少，可输注血小板；出现休克时,给予抗休克治疗。
药物治疗一般可选氨苄西林、哌拉西林，或第三代头孢菌素，如血培养阳性，也可根据培养药敏选择抗生素。如为厌氧菌首选甲硝唑，肠球菌考虑选用万古霉素。
手术治疗当发生气腹或腹膜炎症状、体征明显时，可当做是外科治疗的指征，通过手术切除坏死肠段后再行肠吻合。
剖腹探查
急性剖腹探查大多采用上腹部横切口，应尽量只切除完全坏死的肠管，避免过多切除周围组织，弱血供的肠管，或出现全层肠坏死表现，于24~48小时内行2次手术观察，有助于判断真正的坏死范围。
切除坏死肠管后行肠造瘘术
多数术者会选择切除坏死肠管后行肠造瘘术，联合式Mikulicz造痿术或双腔造痿术有利于观察肠道功能状况，并为早期(体重2500g时)行再次吻合术创造条件。
腹腔引流
对合并穿孔、不能耐受手术者，可先作腹腔引流，如果患儿病情在24~72小时未改善，再行剖腹探查。在局部麻醉下行腹腔穿刺和引流(灌洗或不灌洗均可)，引流管通常置于右下腹，进行腹腔减压。
预后新生儿坏死性小肠结肠炎是新生儿消化系统极为严重的疾病，一般轻度及中度新生儿坏死性小肠结肠炎的长期预后良好，而经手术治疗的存活率在50%左右，其中25%存在胃肠道的长期后遗症，也可出现神经发育障碍，需定期随访。
能否治愈新生儿坏死性小肠结肠炎能治愈，轻度及中度病情患儿预后良好。
能活多久新生儿坏死性小肠结肠炎患儿如果治疗及时，经内科保守治疗即治愈者存活率达80%，经手术治疗者存活率约50%，其中25%有胃肠道的长期后遗症。
复诊新生儿坏死性小肠结肠炎患儿治疗结束后7天~14天，应该追踪治疗。
饮食新生儿坏死性小肠结肠炎患者治疗时应禁食，症状轻者禁食5~7天，重者禁食7~10天，甚至2~3周。当病情稳定，喂养应从少量开始，逐渐缓慢加量。加奶后如症状复发，需再次开始禁食。
饮食调理治疗期间应禁食，病情稳定后，喂养品应以新鲜母乳为宜。开始进食时，先试喂5%糖水，2~3次后如无呕吐及腹胀，可改喂稀释的乳汁，切忌用高渗乳汁。
护理新生儿病情变化快，易发生各种并发症，病死率高。因此，要加强护理、预防感染，保持皮肤清洁、干燥，禁食期间应暂避免乳汁喂养，以免引起腹胀、腹泻等症状，加强口腔护理，预防口腔感染。
日常护理喂养
严格按照医嘱进行禁食及喂养，禁食期间做好标记，给予非营养性吸吮，待患儿状况好转，允许进食后，应严格按照循序渐进原则进行喂养。
加强基础护理
做好口腔护理、臀部护理、脐部护理及皮肤护理。
加强消毒隔离
加强环境通风，严格遵守手卫生制度，避免交叉感染。
病情监测密切观察呕吐物及排泄物的次数、形状、颜色及量，呕吐物及排泄物是否有咖啡色、果酱样、血样性状，正确及时留取标本。
特殊注意事项胃肠减压
一旦确诊新生儿坏死性小肠结肠炎，应先禁食，进行胃肠减压，防止肠黏膜进一步损伤。保持管路的通畅及良好的固定，及时准确记录引流物的颜色及形状。
胃肠外营养
胃肠道禁食或不能完全满足营养需求时，需进行静脉营养治疗，应严格注意无菌操作。
预防由于新生儿坏死性小肠结肠炎的病因和发病机制尚未明了，目前还没有特异而有效的预防方法，但可以通过减少可能病因和诱发因素来达到降低和避免该病的发生。对于新生儿和早产儿应每天检查粪便的性状和腹胀的出现，警惕新生儿坏死性小肠结肠炎的发生。
早期筛查对于出现腹胀或大便颜色较深的新生儿，特别是早产儿及体重较低的新生儿，应考虑新生儿坏死性小肠结肠炎发生的可能性，密切观察病情，及时做出治疗计划。
预防措施针对病因预防如防止感染、早产、缺氧等，避免新生儿的严重感染。
合理喂养，尽量采用母乳喂养，早期应微量喂养，控制喂养的量和增奶的速度。
口服益生菌以抑制肠内致病菌的过度繁殖。
参考文献
[1]李国华.小儿内科学[M].中国协和医科大学出版社,2016.
[2]邵肖梅.新生儿学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2011:477-481.
本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/676.html
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