三尖瓣狭窄
三尖瓣狭窄临床上少见，且绝大多数为风湿性心内膜炎的后遗损害，常合并二尖瓣或主动脉瓣病变，单纯三尖瓣狭窄罕见。该病多见于女性，绝大多数由风湿热所致，与二尖瓣狭窄相似，风湿性三尖瓣狭窄的病理改变可见腱索有融合和缩短，瓣叶尖端融合，形成一隔膜样孔隙。
三尖瓣狭窄的形成多见于风湿热后遗症，风湿性三尖瓣狭窄的病理变化同二尖瓣狭窄。主要是瓣叶交界处的融合、瓣叶边缘增厚和腱索增粗、缩短等。致使三尖瓣口面积缩小。其他罕见病因有先天性三尖瓣发育不良、类癌综合征及右心房肿瘤等等。
主要病因风湿性三尖瓣狭窄
风湿性三尖瓣狭窄的病理变化与二尖瓣狭窄相似，可见瓣叶增厚、瓣缘粘连，腱索增粗缩短，形成一隔膜样孔隙。三尖瓣狭窄较多见于女性，可合并三尖瓣关闭不全或其他任何瓣膜损害同时存在。右心房明显扩大，心房壁增厚，也可出现肝、脾大等严重内脏淤血现象。正常三尖瓣口房、室的压力阶差较小，当三尖瓣狭窄时房、室的压力阶差＞0.67kPa(5mmHg)，即可出现体循环淤血。由于腔静脉系统容量大、阻力小，对右心房压力升高具有相当大的缓冲作用，所以右心房淤血所产生的压力升高，一般很少超过2.0kPa(15mmHg)。但是长期三尖瓣狭窄可使右心房扩大和压力增高，引起腔静脉回流障碍，进一步导致体静脉压增高，如颈静脉怒张、肝肿大和下肢水肿。另外由于右心室舒张期充盈量不足，使右心室心排血量减低，因而可使肺淤血程度减轻。故三尖瓣狭窄对伴有二尖瓣狭窄患者的肺血管床具有一种保护作用。若为单纯三尖瓣狭窄，则由于肺循环血量减少，回流至左心房、左心室血量亦减少，可使左心排血量降低。
先天性三尖瓣发育不良
三尖瓣发育不良，瓣环纤维化、狭小，致使瓣叶细小，瓣孔狭窄。亦可以三个瓣叶的游离缘互相融合，瓣孔狭小。
类癌综合征
类癌综合征是由于恶性类癌细胞分泌、释放一些生物活性物质所引起的有多种复杂症状、体征的一组症状群。心脏表现以心内膜及心瓣膜病变为主，且多发生在右侧心腔，临床上以三尖瓣狭窄及闭锁不全、肺动脉狭窄的症状为主，常可引起心力衰竭。
右心房肿瘤
右心房黏液瘤，当肿瘤阻塞瓣孔时，亦可引起三尖瓣狭窄的临床表现。
诱发因素上呼吸道感染。
妊娠期间服用药物、感染病毒、接触射线辐射等。
流行病学通过尸检资料显示，在风湿性心脏病死者中，大约15%有三尖瓣狭窄，生前能做出明确诊断者不足5%。
好发人群风湿性疾病患者。
先天性三尖瓣发育不良者。
女性。
有家族遗传病史者。
症状三尖瓣狭窄早期可无明显症状，随着狭窄程度的加重，可以出现低心排血量的症状以及心功能不全的症状。三尖瓣狭窄的主要症状是体循环淤血的症状，如面颊、口唇轻度紫绀、呼吸困难、食欲不振和腹胀等，有时伴有乏力和四肢水肿。单纯性三尖瓣狭窄，可以无明显的肺淤血症状，若合并有房间隔缺损，则症状较重，早期即可出现面颊、口唇轻度紫绀症状。三尖瓣狭窄与二尖瓣病变同时存在时，三尖瓣狭窄的存在可以减轻二尖瓣狭窄引起的肺淤血症状。
典型症状三尖瓣狭窄常见症状为面颊、口唇轻度紫绀、呼吸困难、食欲不振、腹胀、肝脏肿大、肝区疼痛、颈静脉怒张，有时伴有乏力和四肢水肿。
面颊、口唇轻度紫绀
肺淤血导致血液氧合障碍是紫绀的重要原因。
呼吸困难
在运动、情绪激动或者上呼吸道感染时最易诱发。随着病程进展，可以出现静息时呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难甚至端坐呼吸。
右心室衰竭时的症状
可以出现食欲不振、腹胀等胃肠道淤血症状，这是右心衰竭最常见的症状。颈静脉搏动增强、充盈或怒张是右心室衰竭的主要体征。肝淤血肿大常伴有压痛，持续性右心衰可致心源性肝硬化。
有时可伴有乏力和四肢水肿
体静脉压力升高使软组织出现水肿，表现为始于身体低垂部位的对称性凹陷性水肿。
其他症状恶心、呕吐、腹痛、腹水甚至全身水肿等表现。
并发症右心功能不全
右心衰为晚期常见并发症，右心衰时，右心排出量减少致肺循环血量减少。肺淤血减轻，呼吸困难可有所减轻，发生急性肺水肿的风险减低，但由于心排血量减少，临床表现为右心衰竭的症状。
心房颤动
房颤为三尖瓣狭窄较常见的并发症，可能是病人就诊的首发症状。房颤时，因为舒张期变短，左心室充盈减少，使心排血量减少20%～25%。常致心衰加重，患者可以突然出现严重的呼吸困难，房颤发生率随年龄增长而增加。
肺部感染
因为肺淤血，更加容易合并肺部感染，肺部感染又会加重心力衰竭，导致恶性循环。
多脏器功能衰竭
该病晚期可出现多脏器功能衰竭，但比较少见。
就医三尖瓣狭窄的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查。还需评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症，全面准确的诊断是三尖瓣狭窄有效治疗的前提和基础。
就医指征对于有明确风湿热病史和(或)确诊的风心病患者，定期体检非常有必要，重视体检中的心电图及心脏彩超检查。
一旦出现面颊、口唇轻度紫绀、呼吸困难、食欲不振、腹胀、乏力和双下肢浮肿其中的2~3项，建议立即就医。
就诊科室大多患者优先考虑去心内科就诊。
医生询问病情因为什么来就诊的？
目前都有什么症状？(如面颊、口唇轻度紫绀、呼吸困难、食欲不振、腹胀等)
此类症状出现多久了？
既往有无风湿热病史？
既往有没有行心脏超声检查？
需要做的检查X线胸片检查
单纯三尖瓣狭窄时，右心房明显扩大伴上腔静脉增宽，但右心室无增大，肺动脉不扩张，肺血减少。
心电图检查
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波高尖，常＞0.25mV，提示右心房肥大，如合并二尖瓣狭窄可有右室肥厚和电轴右偏。
心脏彩超检查
M型和二维超声心动图
三尖瓣叶增厚、回声增强、活动僵硬、开放受限，右心房扩大，上、下腔静脉及肝静脉增宽。M型运动曲线EF、斜率减慢，瓣叶呈同向运动。
多普勒超声心动图
于三尖瓣口右心室流入道处取样，可探测到舒张期高速射流频谱，并可测出跨瓣压差，彩色多普勒可在二维平面上显示多彩镶嵌的射流束。
心导管检查
为三尖瓣分离术治疗前的重要诊断依据，平均舒张期压力阶差≥0.27kPa(2mmHg)，即表示三尖瓣狭窄的存在。
颈静脉搏动图
有巨大a波。
诊断标准根据三尖瓣区舒张期杂音，结合典型颈静脉a波和右心房增大体征，可初步考虑三尖瓣狭窄的诊断。对诊断有困难者可行右心导管检查，若三尖瓣平均跨瓣舒张压差0.27kpa(2mmHg)以上，即可诊断为三尖瓣狭窄。
鉴别诊断二尖瓣狭窄
心尖部于舒张中晚期可闻及低调、递增型、隆样杂音，左侧卧位听诊明显，不随呼吸而改变。但如果剑突下或胸骨左下缘闻及随吸气增强的舒张期隆样杂音，无明显右室扩大和肺察血，提示同时存在三尖瓣狭窄。
房间隔缺损
当左至右分流量大时，通过三尖瓣的血流增多，可在三尖瓣区听到第三心音后短促的舒张中期隆样杂音，不随呼吸而改变。
右房黏液瘤
临床症状和体征与三尖瓣狭窄相似，但杂音呈间歇性，随体位而变化，可闻及肿瘤扑落音，一般无三尖瓣开瓣音，超声心动图可确诊。
治疗对于三尖瓣狭窄的治疗，需要考虑抗风湿活动、抗感染以及其他各种诱发因素的纠正。纠正心力衰竭及其它并发症，对症支持治疗，外科手术治疗或者介入治疗。
治疗周期 患者需要终身规范性治疗。 药物治疗预防风湿热复发
首选苄星青霉素，该药每月肌注一次，可以长期使用，对该药过敏的患者禁用。
心衰治疗
利尿剂
常用药为呋塞米，该药能消除水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量。恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础，使用该药需要监测离子，若无离子紊乱，大多数患者都能耐受。
强心剂
洋地黄类药物通过抑制Na+/K+-ATP酶，产生正性肌力作用，增强副交感神经活性，减慢房室传导。常用药物为地高辛，可改善心衰患者的症状和运动耐量，有荟萃分析显示心衰患者长期使用地高辛能降低住院风险。患者服用地高辛时需要监测心率，若心率正常，且无心慌症状，可以小剂量长期治疗。
肾素-血管紧张素系统抑制剂
代表药物有培哚普利、卡托普利等，这类药物能抑制肾素-血管紧张素系统。长期使用该类药物，可以降低心衰的发病率和死亡率。个别患者可以出现干咳的症状，若不能耐受，可以考虑缬沙坦或者厄贝沙坦来代替。
β受体阻滞剂
临床试验已证实心功能不全患者长期应用β受体阻滞剂(琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛)，能改善症状和生活质量，降低死亡、住院、猝死风险，有支气管哮喘病史的患者禁用。
醛固酮受体拮抗剂
研究证实加用醛固酮受体拮抗剂，可使NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级的心衰患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院风险。常用的醛固酮受体拮抗剂有螺内酯，该药同时也是保钾利尿剂，对离子的影响小，患者可以长期服用，多数患者都能耐受该药。
心房颤动的治疗
药物复律、控制心室率以及抗凝药物控制血栓形成。对急性心房颤动伴快速心室率或持续性心房颤动病程小一年、且无禁忌的患者，可选择电复律或药物复律(常用药物胺碘酮)。于复律前3周和转复窦律后4周用抗凝剂华法林以预防动脉栓塞的形成。对慢性心房颤动者，可用β-受体阻滞剂(常用药物为琥珀酸美托洛尔或比索洛尔)控制心室率，并给予抗凝治疗，以预防血栓形成和动脉栓塞的发生。
手术治疗经皮球囊三尖瓣成形术适应证
三尖瓣跨瓣压力阶差＞0.67kPa(5mmHg)，无明显三尖瓣关闭不全者。
三尖瓣成形术或人工瓣膜置换术
凡合并有严重三尖瓣反流及难治性右心衰竭者，由于三尖瓣狭窄往往与其他瓣膜合并存在，常为心衰的晚期，需在心衰纠正和病情稳定后再考虑手术。
营养治疗营养治疗是提高患者免疫力的基础，总的原则为合理、均衡地分配各种营养物质，恢复并维持理想体重。
营养物质分配
蛋白质摄入，提倡多摄入优质蛋白质，可以食用蝉蛹、海参、瘦牛肉、鸡蛋清等。
减少饱和脂肪酸摄入量，尤其是胆固醇摄入量<300mg/天。
低盐饮食，每日摄入食盐应限制在6g以下。
限酒。
合理餐次分配
确定每日三餐都有优质蛋白质的摄入，早餐很关键，切忌不吃早餐，建议每顿吃八分饱。
预后三尖瓣狭窄几乎总是合并二尖瓣和主动脉瓣病变，因此，比仅有二尖瓣和(或)主动脉瓣病变者更为严重和广泛，故预后差。但是有效且规范的治疗能够改善临床症状和生活质量，降低死亡率。
能否治愈三尖瓣狭窄经治疗后可缓解症状，不能彻底治愈，需要长期持续性治疗。
能活多久能活多久需要考虑三尖瓣狭窄的程度及有无并发症，对于无并发症的单纯三尖瓣狭窄的患者，寿命和正常人无异。对于有并发症的患者，经过积极治疗后，能将症状控制住的患者，寿命能维持几十年甚至跟正常人无异。但还有一些并发症特别多且病情严重的患者，尽管积极规范治疗，寿命可能只有几年。
复诊建议每半年复查一次，建议复查风湿系列、心电图及心脏超声。
饮食三尖瓣狭窄患者应注意膳食多样化、且均衡饮食，避免不规律进食、暴饮暴食，建议低盐低脂饮食。
饮食调理限制饮酒。
低盐饮食，每天食盐摄入量小于6g。
低脂饮食，烹调方法尽量改用蒸、煮、凉拌。忌吃油炸、油煎食物，炒菜宜用植物油，少食动物内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物。
多吃新鲜的蔬菜和水果，新鲜的蔬菜和水果含有大量人体所需的营养成分。多吃提高免疫力的食物，以提高机体抗病能力。可以多吃苹果、香蕉、猕猴桃、石榴等维生素含量高的水果。多吃含钾丰富的蔬菜：菠菜、油菜、蘑菇、木耳、番茄、小白菜、海带、紫菜、山药、土豆、芹菜、大葱、莴笋等。葡萄和柑橘富含白藜芦醇和橘皮苷，能很好地抑制血栓的形成，可以适当多吃。
浓茶、咖啡和碳酸饮料等饮品以及辣椒、胡椒和芥末等食物。因含有特殊成分或有刺激性，过多摄入可能会对心脏病患者产生不良刺激，所以也要控制，最好别吃。
护理三尖瓣狭窄患者的护理首先要在气候变化或者是感冒流行的时候要避免外出活动。第二要做适当的运动，不要做过量的运动，第三保持心态平衡，第四要保证睡眠充足。
日常护理口服用药
了解心脏病常用药物的不良反应和注意事项，指导病人正确服用。
青霉素：一定要考虑患者有无过敏史，有些患者存在慢性过敏，需要注意有无皮疹、有无皮肤发红以及瘙痒等症状。
利尿剂呋塞米：定期监测离子，以免离子紊乱出现各种不适症状。
强心剂地高辛：有些患者长期服用会出现洋地黄中毒，最常见的就是胃肠道症状以及心率的问题。所以一旦患者出现恶心、呕吐以及心率过慢或者过快的情况一定要及时就医。
抗凝药：一定要监测国际标准化比值，对于房颤患者来说，国际标准化比值维持在2.0～3.0之间。该值过低，起不到预防血栓的作用，该值过高，有出血的风险。
运动
建议在医师指导下开展适当运动。
病情监测可使用电子血压计在家进行心率和血压的监测，并每天进行记录。
特殊注意事项在测血压前，先休息十分钟，测血压时精神不要紧张，不要屏住呼吸，因为屏住呼吸可使血压升高。
测量时，若是坐位，手臂平放，手心向上，上臂和心脏在同一水平位上，肌肉要放松。如果是卧位，也要使上臂和心脏处于同一水平，不能过高或过低。
预防风心病可以进行有效的预防，做到早期筛查，不宜出入人多拥挤的场所以及合理膳食，营养均衡，三餐规律都能延缓三尖瓣狭窄疾病的进展。
早期筛查对于有风湿热的患者，需要防止风湿热的复发。风湿热复发最多见于初次发作后的头5年，5年后复发者仅占5%。对初发风湿热而无心脏炎的患者，在最后一次风湿热发作后预防5年，建议每半年至一年行心电图和心脏彩超检查。
对于慢性风湿性心瓣膜病患者，建议每半年行心电图和心脏彩超检查。
预防措施避免拥挤，特别是家庭卧室和学校教室，保持良好通风，不宜出入人多拥挤的场所。因为在人与人之间的快速传播，可能增加感染的机会。
合理膳食，营养均衡，三餐规律，宜低盐低脂饮食。
参考文献
[1]葛均波,徐永健,王辰主编.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2018.
[2]孟红,潘世伟,李彬等.风湿性三尖瓣病变的超声心动图特点及外科疗效评价[J].中华超声影像学杂志.2019,28(1):17-20.
[3]吕毅编著,临床心脏病学,吉林科学技术出版社,2017,05:368.
本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/84.html
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