心肌缺血
心肌缺血严格意义上来说并非疾病，而是一种病理生理状态。心肌缺血是由于冠状动脉狭窄(多数是由动脉粥样硬化引起)、冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞等引起的，冠状动脉给心肌的供血、供氧不足的病理生理状态。心肌缺血会影响心脏的泵血收缩和舒张功能，因此患者若检查发现心肌缺血，或感到有心肌缺血的相关表现，应该积极接受治疗，防止病情不断进展。
按照世界卫生组织发表的“缺血性心脏病”的命名和诊断标准，可将本病分为以下类型：
心绞痛
心肌缺血最具代表性的类型，特点为前胸阵发性、压榨性疼痛，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，劳动或情绪激动时常发生，休息或用硝酸酯制剂后消失。可分为稳定型、不稳定型和变异型心绞痛。
心肌梗死
心肌梗死常是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上继发血栓形成所致。随着医学技术的进步，本病急性期主要病死率有所下降，但它仍然是一种严重的致命性疾病，总死亡率可达30%，一定要注意预防，尤其是吸烟、肥胖、糖尿病和缺少体力劳动者。
缺血性心肌病
心肌长期缺血缺氧状态，可导致心肌细胞坏死、瘢痕形成，心肌间纤维组织增生，称为缺血性心肌病，亦称为心肌纤维化。其特点为心脏变得僵硬，逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭。预后不佳，病死率高，死亡原因主要是进行性充血性心力衰竭、心肌梗死和严重心律失常。
猝死
常无任何危及生命的前期表现，主要原因是心脏突然发生严重的心律失常。冠心病是心脏性猝死患者最常见的基础心脏病变，因此预防心脏猝死的发生应从发病的根本原因上预防，改变生活习惯和饮食习惯，减少发生冠状动脉粥样硬化的危险，减少冠心病的形成。有缺血现象时应长期用药，改善心肌缺血情况，防止病情恶化。
病因心肌缺血的根本原因是由于冠状动脉狭窄、冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞等引起的冠状动脉对心肌的供血、供氧不足。具体病因包括冠状动脉供血不足和心肌耗氧量增多，供血不足是最主要的病因。此外，高血压、糖尿病、吸烟、饮酒等因素也可以死诱发心肌缺血。
主要病因冠心病
全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病，是最常见引起心肌缺血的原因。高血压、糖尿病、高脂血症、炎症等疾病因素，吸烟、饮酒、久坐、熬夜、心理压力大等不良生活习惯，都可能导致全身血管(包括冠状动脉)内皮产生损伤，促进动脉粥样硬化的发生、发展，进而导致血管管腔狭窄，甚至闭塞，引起心肌缺血。
X综合征
一种可产生心肌缺血症状，心电图可观察到心肌缺血表现，但冠状动脉造影检查却观察不到与之相称的冠状动脉病变的疾病，病因不明确。
血管痉挛性心绞痛
又叫变异性心绞痛，常无明显诱因下出现心肌缺血症状，与X综合征不同，冠状动脉造影可观察到心绞痛时出现了暂时的冠状动脉痉挛、狭窄。该病目前认为是血管调节功能异常所致，而非冠状动脉病变引起，这是因为该病患者大多年轻，除了吸烟较多，缺乏其他患冠心病的危险因素，也没有表现出冠心病的病理改变。
心肌桥
冠状动脉通常在心外膜下的结缔组织内，若某一段穿梭于心肌内，这段心肌纤维即可称为心肌桥，当心脏收缩时，可压迫这段冠状动脉，进而引起心肌缺血。
心动过速
可见于各种快速心律失常，如不同时合并冠状动脉病变的话，其导致的心肌缺血是暂时的，当心跳恢复正常，心肌缺血状态即解除。
诱发因素吸烟，包括主动吸烟及二手烟，长期接触会损伤动脉内壁，导致血管痉挛。
糖尿病，1型糖尿病、2型糖尿病均会促进动脉粥样硬化的发生和发展。
高血压，可加速动脉粥样硬化，导致动脉血管受损。
高胆固醇，胆固醇可以使冠状动脉狭窄的主要沉积物。
肥胖，肥胖可能诱发多种心血管系统疾病。
其他，饮酒、不当的药物服用、体力活动、情绪的波动、饱食、寒冷等。
流行病学心肌缺血属于常见病、多发病，本病多发于40岁以上成人，男性发病早于女性，经济发达国家发病率较高；近年来发病呈年轻化趋势，已成为威胁人类健康的主要疾病之一。
好发人群本病多发生于40岁以上，男性多于女性，且以脑力劳动者居多。
症状心肌缺血患者临床表现个体化差异明显，部分患者可无明显症状，有症状的心肌缺血患者主要表现为心前区的不适、疼痛，而不同程度的心肌缺血，心前区的症状会有不同的变化。其他常见症状包括心律失常、呼吸困难、胸痛向其他部位放射等。严重的心肌缺血常可伴心律失常和心功能不全，表现出心脏和全身的各种伴随症状。
典型症状劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区闷痛，或紧缩样疼痛，并向左肩、左上臂放射，持续3～5分钟，休息后可自行缓解，伴有大汗。
体力活动时出现胸闷、心悸、气短，休息时自行缓解。
出现与运动有关的咽喉痛及烧灼感、紧缩感，牙痛等。
饱餐、寒冷、饮酒后出现胸痛、胸闷。
夜晚睡眠枕头低时，感到胸闷憋气，需要高枕卧位方感舒适；熟睡、或白天平卧时突然胸痛、心悸、呼吸困难，需立即坐起或站立方能缓解。
性生活或用力排便时出现心慌、胸闷、气急或胸痛不适。
突发的心动过缓、血压降低或晕厥。
伴随症状较轻的心肌缺血一般无伴随症状，但随着缺血程度加重，会出现心律失常、心功能不全等表现，可表现为心血管系统、消化系统及全身症状。
心律失常相关症状
可见于多种心肌缺血疾病，以心肌梗死和缺血性心肌病最为常见，可无明显表现，或表现为胸闷、心悸，并可伴有全身乏力、头晕、晕厥等症状。
心力衰竭相关症状
常见于心肌梗死和缺血性心肌病，表现为胸闷、气短、呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁，甚至全身水肿等症状。
消化系统相关症状
多见于急性下壁心肌梗死，表现为频繁的恶心、呕吐、上腹痛。
其他全身症状
发热
见于心肌梗死，是由坏死物质吸收引起的反应，一般不会超过39摄氏度，常在梗死发生后1~2天出现，持续约1周。
休克
主要由大面积心肌梗死，心脏排血量急剧降低引起，可表现为血压降低、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏快、大汗淋漓、神志淡漠等症状。
其他症状无典型症状的患者仅感觉胃部不适、恶心，或者是牙痛、颈椎痛等。
并发症心肌梗死
心肌缺血患者由于缺血严重且长时间处于缺血状态，可导致缺血部位心肌坏死，从而并发严重的心机梗死。
缺血性心肌病
心肌缺血患者由于长时间处于缺血、缺氧，可导致心肌发生变性而导致心脏僵硬、扩大，从而并发缺血性心脏病。
就医心脏是维持生命的重要脏器，一旦出现心前区不适、疼痛、呼吸困难、恶心等心肌缺血的相关表现时应立即到医院就诊，以明确病情。
就医指征患者体检或进行心电图检查怀疑心肌缺血时。
出现心脏附近的不适症状，如胸痛等症状时。
除了心脏的不适症状，如伴有其他系统症状、全身症状，尤其是呼吸困难、意识障碍时，很可能提示病情严重。
就诊科室心血管内科
医生询问病情症状有什么变化？是如何变化的？
每次持续多长时间？
是否可自行缓解？
多长时间缓解？
以前曾诊断过哪些疾病？
平时吸烟吗？吸多少？
是否饮酒？量如何？
是否伴有其他慢性心血管疾病，如高血压、糖尿病、高血脂？
平时还吃什么药？
需要做的检查查体
对心肌缺血的查体，主要包括胸部，尤其是心脏的叩诊、听诊，以及测量血压、脉搏。
查体仅用于发现心脏增大、心功能异常及部分心律失常，无法靠单纯查体判断心肌是否缺血。
实验室检查
血常规
主要用于检查是否存在贫血。
血脂、血糖
高血糖可损伤血管，继而引起动脉粥样硬化，是冠心病的重要危险因素；过高的血脂(LDL-C、VLDL-C、TC、TG等)可沉积在损伤的血管壁上，参与形成动脉粥样硬化；也是冠心病重要的危险因素。医生可通过这2项指标评估冠心病的风险。
心肌酶和肌钙蛋白
这些心肌细胞内的成分在心肌损伤时会进入血液中，使化验结果异常升高。医生通过这些指标判断心肌缺血是否存在心肌梗死。常用的、对心肌特异性高的指标包括cTnI、cTnT、CK-MB等。
甲状腺功能
有时可能会有患者出现心脏器质性病变无法解释的心悸、胸闷等症状，以及心率过快等情况，需要检查甲功，排除由甲状腺功能亢进引起的心脏异常表现。常用指标包括FT3、FT4、TT3、TT4，以及垂体分泌的调节甲状腺功能的TSH等。
影像学检查
超声
医生可以通过心脏彩色B超检查，观看心脏结构和功能是否异常变化，可以明确是否存在心脏增大、心肌肥厚、瓣膜病，并通过观察心脏的血流评估心功能，预测疾病预后。如出现心肌梗死，心脏彩超可能在梗死部位发现心脏节段性运动异常。
CT
注射造影剂后，用先进的多层螺旋CT对心脏冠状动脉进行扫描，可以发现冠状动脉的狭窄病变，但是局限性是，一旦出现钙化，会严重影响对血管病变判断的准确性。因此，CT对冠状动脉的检查主要意义在观察到阴性结果，基本可以排除冠状动脉病变。
冠状动脉造影
属于有创检查。通过在外周血管(手腕或大腿根部)进行穿刺，将一根导管通过穿刺部位伸到冠状动脉入口处，打造影剂，再通过数字减影X光机观察冠状动脉是否存在狭窄情况，是冠状动脉病变诊断的金标准。该检查除了协助诊断，还能直接进行治疗，例如用球囊撑开狭窄的冠状动脉，急性心肌梗死时使用抽栓导管抽取血栓，以及最为人熟知的在狭窄部位放置支架等。
特殊检查
心电图能观察心脏的电活动变化，并初步定位电活动异常的部位，且无创、操作简单、重复性好，对心肌缺血的初步诊断、合并有哪些其他心脏问题，尤其是作为病情变化的观察尤为重要。
诊断标准根据典型症状结合心电图检查即可确认。
劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区闷痛，或紧缩样疼痛，并向左肩、左上臂放射，持续3～5分钟，休息后可自行缓解，伴有大汗。
体力活动时出现胸闷、心悸、气短，休息时自行缓解。
出现与运动有关的咽喉痛及烧灼感、紧缩感，牙痛等。
饱餐、寒冷、饮酒后出现胸痛、胸闷。
夜晚睡眠枕头低时，感到胸闷憋气，需要高枕卧位方感舒适；熟睡、或白天平卧时突然胸痛、心悸、呼吸困难，需立即坐起或站立方能缓解。
性生活或用力排便时出现心慌、胸闷、气急或胸痛不适。
突发的心动过缓、血压降低或晕厥。
鉴别诊断心肌缺血主要需要与各种以胸痛症状为主要表现的疾病鉴别，还需要对引起心肌缺血的不同原因进行鉴别：
与其他引起胸痛的疾病鉴别
主动脉夹层
疼痛剧烈，持续不缓解，往往伴随高血压病史；夹层累及冠状动脉开口会导致冠脉急性闭塞，临床上有急性心肌梗死的表现，如心电图有ST段抬高。心脏彩超或主动脉CTA可以明确诊断。
肋间神经痛和肋软骨炎
疼痛性质为刺痛或灼痛，而且呈持续性，咳嗽、呼吸等动作由于对病变部位产生牵拉，可使疼痛会加剧，该特征使其很容易和心肌缺血相鉴别。
心脏神经症
疼痛性质多为短暂的刺痛或持续性的隐痛。胸痛发作时间多为疲劳后，而非疲劳当时，而且继续体力活动，胸痛往往不会加重，甚至可能减轻。很容易与心肌缺血鉴别。
各种不典型疼痛
包括反流性食管炎、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等。无论是症状表现，还是进一步针对病因的检查，都与心肌缺血有比较大的区别，很容易鉴别。
心肌缺血原因的鉴别
不同程度的冠状动脉病变，其表现与心肌酶检查结果有所区别；而与其他非冠心病因素引起的心肌缺血，通过病史、影像学检查结果也很容易鉴别。
治疗心肌缺血有发生心肌梗死和猝死的危险，因此明确诊断心肌缺血后要及早治疗。不同病因引起的心肌缺血，治疗原则有很大的不同，但整体治疗思路是一致的，即改善心肌供血并减轻心肌耗氧量。心肌缺血的主要治疗方式为药物治疗，病情严重者可进行介入治疗或外科手术治疗。
治疗周期 一旦确诊为心肌缺血后，一般需要长期、终身治疗，以预防心肌梗死及引发的死亡。 一般治疗发作时
停止活动，卧床休息；家属要积极安抚患者，尽可能消除其紧张、激动的情绪。
保持通风，有条件应给患者吸氧，改善心肌缺血缺氧。
平时
积极控制引起心肌缺血的危险因素，例如控制好血压、血糖、血脂，戒烟、限酒。
适度运动，可一定程度改善心血管的健康状况。家属帮助患者保持平和、愉悦的心情。如果存在可能使心肌缺血加重的疾病，要积极治疗，例如所有感染性疾病、各种原因引起的发热、甲亢、贫血、低血压、心功能不全、呼吸衰竭以及各种快速型心律失常和严重的缓慢型心律失常。
急症治疗急性期治疗的目的是迅速解除缺血状态，不同的病因会有不同的治疗措施。常用措施有：
应用迅速起效的扩张冠状动脉的药物(硝酸甘油、速效救心丸等)，改善心肌供血；
应用降低心脏负荷的药物(如各种降压药)，以及减慢心跳、降低心肌收缩力的药物(如β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂)，降低心脏耗氧量。
对于较严重的心肌缺血，还可在发作时使用负荷剂量的阿司匹林和氯吡格雷。
药物治疗心肌缺血的病因很多，涉及药物种类众多，患者务必在医生指导下进行药物治疗。
抗心肌缺血药物
硝酸酯类
硝酸甘油起效迅速，常在心肌缺血发作时使用，迅速扩张冠状动脉，增加心肌供血。硝酸甘油不但可以通过舌下含服，还可通过静脉注射(包括滴注)。硝酸甘油较容易出现药物耐受，而使效果降低，因此无法长时间持续使用，需要持续扩张冠状动脉，需要用硝酸脂类其他长效类型，如硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯。硝酸酯类最常见的不良反应是头痛、皮肤潮红，通常不影响药物使用。偶可见低血压。
β受体阻滞剂
通过降低心脏收缩力及心率、减少心肌耗氧量，来发挥抗心肌缺血作用。β受体阻滞剂可以减少心肌梗死的发生，对改善冠心病的近期、远期预后都有重要的作用。常用药物有美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等。β受体阻滞剂禁用于支气管哮喘、较严重的房室传导阻滞患者。
钙通道阻滞剂
虽然与β受体阻滞剂药理机制不同，但它们同样都都可以降低心脏收缩力，部分也可降低心率，有效改善心肌缺血，减轻心绞痛症状。由于临床试验观察，这类药物单用并不能预防急性心肌梗死的发生，也不能降低病死率，所以在治疗持续性心肌缺血时作为次选药物，但在治疗血管痉挛引起的心肌缺血(变异型心绞痛)时，作为首选药物。常用药物有硝苯地平、氨氯地平地尔硫卓、维拉帕米等。常见不良反应为低血压、水肿。地尔硫卓、维拉帕米等可降低心率的种类，禁用于心功能不全、窦房结功能低下、房室传导阻滞的患者。
其他常用药物
降血脂药物
低密度脂蛋白胆固醇、极低密度脂蛋白胆固醇异常升高与动脉粥样硬化密切相关，降低胆固醇可减少冠心病的发生、延缓粥样硬化的进展，常用的药物包括氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。
抗血小板药物
可以防止冠状动脉内血栓形成、阻止或延缓冠心病的进展。主要包括阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛等。
溶栓药物
主要针对急性心肌梗死，冠状动脉内被血栓阻塞，可用药物溶解血栓，疏通血管。常用的种类包括尿激酶、重组链激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂等。
抗凝药
可用于较严重的不稳定型心绞痛和非ST抬高型心肌梗死的治疗，也可辅助溶栓和介入治疗。常用的包括低分子肝素、比伐卢定等。
手术治疗内科介入治疗
经皮冠状动脉介入术(PCI)是现在最常用的治疗冠状动脉严重病变的方法，做法是切开皮肤表浅的动脉(常选择手腕或大腿根部的动脉)，将导管通过动脉送至冠状动脉，并通过各种方式开通冠状动脉的方法，创伤小，疗效肯定。主要的PCI技术有以下几种：
经皮冠状动脉球囊扩张术
即PTCA。操作方法为通过导管，把抽干空气的球囊送至病变血管，向球囊内充气，球囊扩张，撑开狭窄的血管，达到治疗心肌缺血的目的，有时还需继续辅以其他介入治疗。
不过单纯行经皮冠状动脉球囊扩张术(PTCA)治疗冠状动脉狭窄，不但术后再狭窄率很高，而且有发生冠状动脉夹层撕裂或急性闭塞的风险。
冠状动脉支架术
通过导管，将金属支架送至病变血管，并撑开，以维持血管的畅通。大多数患者经过前述的介入治疗后，都需要植入支架，以确保冠状动脉长久的畅通。
由于早期的支架是单纯的金属，作为异物，可引起血管内皮增生，而导致再狭窄。而近些年广泛使用的药物洗脱支架，表面存在抑制血管内膜增生的药物涂层，1年再狭窄率在10%以下。
外科手术
当内科治疗心绞痛无效，或冠状动脉病变较重时，就需要进行外科手术治疗，即冠状动脉旁路移植手术，俗称“搭桥”。
手术首先截取身体其他部位血管，然后再打开胸腔，将移植的血管近端吻合到升主动脉壁上，远端吻合到冠脉病变狭窄部位远端的正常血管段，将血管替换下病变的血管，从而实现冠状动脉再通，恢复心肌供血。如移植的血管出现再狭窄，还可再次搭桥或者PCI，以延长患者寿命，改善生活质量。
中医治疗目前中医治疗还没有循证医学在证据支持。一些中医辨证论治的方法和药物可缓解症状，建议到正规中医机构在执业中医师指导下治疗。
其他治疗心肌缺血很少单独存在，往往合并多种心血管疾病。因此，治疗除了上述措施外，还可能包括控制血糖、血压，治疗心律失常、心功能不全等，这些疾病的治疗同样以药物为主。目前药物洗脱球囊在临床上应用越来越广泛，可以避免异物在体内的永久存在(支架的植入)，经医生指导，可以在适合的患者中选择性应用。
预后心肌缺血的预后取决于引起心肌缺血疾病的种类和程度，而生存期由于存在大量未知因素，所以难以估计。如果为单纯的心动过速引起心肌缺血，对健康不会有明显的影响。如果是冠心病引起的心肌缺血，则情况会较为复杂。如果冠状动脉病变较轻，经过规范的治疗，可以长期生存；如果已出现过心肌梗死，或由于长期的心肌缺血而产生缺血性心肌病，则生存期会明显缩短，而且心肌梗死本身死亡率也比较高；如果缺血性心肌病或心肌梗死严重，引起慢性的心功能不全，则预后不良。如果是其他非冠心病的冠状动脉病变引起的心肌缺血，一般预后良好，但也有突然加重，出现心肌梗死的风险。
能否治愈如果症状较轻，经过规范治疗，症状可以得到缓解，但基本不能治愈。
能活多久生存期由于存在大量未知因素，所以难以估计。如果不发生心肌梗死，则可长期生存；发生心肌梗死，则可能会导致迅速死亡。所以生存期难以估计。
复诊有医生根据患者病情确定复诊的周期和具体时间，患者一定要遵医嘱及时复诊。
饮食由于大部分心肌缺血患者都是继发于冠状动脉粥样硬化，因此从饮食上来说，要注意低脂、低盐，注意控制饱和脂肪酸的摄入，防止动脉硬化进一步加重。
饮食调理建议进食蔬菜、水果、鱼蛋奶类食品，尽量少食用动物内脏，猪牛羊肥肉及猪牛羊的脂肪；
建议减少煎炸烤类食物，食材多采用蒸、煮的烹饪方式处理。
护理心肌缺血患者要注意日常护理，适度运动，不要过度劳累，避免情绪激动，冬天要注意防寒保暖，从而防止心肌缺血的发作。
日常护理运动
外出应注意适度运动，活动量不宜过大，以免对心脏产生过大的负担。
生活方式
注意保暖，因为寒冷环境可使血管收缩，增加心脏负担，诱发心肌缺血，而受凉引起的感染也是心肌缺血最常见的诱因。
确保居住场所与外界良好畅通，一旦心绞痛发作，可迅速通风，改善缺氧状态。
确保居住场所空气干净，空气污染和烟草燃烧的烟雾都是可损伤心血管、引起冠心病的因素。
病情监测密切留意症状的变化，及时作出处置，如休息、通风、服用急救药物等。必要时要及时就医，通过心电图、心脏彩超、24小时动态心电图等进行检查。
特殊注意事项患者要严格遵医嘱用药和复查，虽然说该病无法根治，但并不意味着可以自暴自弃。严格按照医嘱进行治疗，可以尽可能的维持正常状态。而且部分药物服用一段时间后需要对身体健康状态进行检测，来查看是否有肝肾功能的损伤。
预防心肌缺血的预防应在平时应尽量避免各种诱发因素，如过度的体力活动、情绪激动、饱餐等，冬天注意保暖，戒烟戒酒，及时治疗高血压、糖尿病、血脂异常、贫血、甲状腺功能亢进等相关疾病。
早期筛查一旦发现自己出现胸闷、心慌等身体不适，一定要尽早到医院进行检查、治疗，包括心电图、心脏彩超等。
预防措施生活习惯
情绪要稳定，避免大喜大悲，保持充足睡眠，定时排便，不能过度劳累，临睡前不看紧张、恐怖的小说和电视，戒烟少酒，避免过重体力劳动或突然用力，饱餐后不宜运动。
适度运动
适度运动可促进心肌侧支循环的建立，运动应根据各人自身的身体条件、兴趣爱好选择，要量力而行。
密切观察病情变化
已诊断为冠心病的患者，应密切注意自身情况，病情如有变化要及时就诊治疗。此外，易患冠心病的高危人群，也应定期体检，及时发现问题，如高血压患者、糖尿病患者、腹型肥胖者、有心血管病家族史者等。
参考文献
[1]复旦大学上海医学院《实用内科学》编委会.实用内科学[M].人民卫生出版社,2017.
[2]葛均波,徐永健,王辰主编.内科学.第9版.人民卫生出版社,2018:228-231.
本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/98.html
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