血管性痴呆
血管性痴呆指脑血管病变引起的脑损害所致的痴呆，是阿尔茨海默症之后的第二常见的痴呆。血管性痴呆一般由于脑血管病的病灶涉及额叶、颞叶及边缘系统，或病灶损害了足够容量的脑组织，导致记忆、注意、执行功能和语言等高级认知功能的严重受损。此病一般需要进行长期持续性治疗，通常积极进行药物治疗后，病情较轻的患者，一般预后较好，若患者病情较重，则预后不佳。
多发性梗死性痴呆
为最常见的类型，主要由脑皮质和皮质-皮质下血管区多发梗死所致的痴呆。
关键部位梗死性痴呆
是与高级皮质功能有关的特殊关键部位缺血性病变引起的梗死。
皮质下血管性痴呆
皮质下血管性痴呆包括腔隙状态和Binswanger病(皮质下动脉硬化性脑病)，与小血管病变有关，以腔隙性梗死、局灶和弥散的缺血性白质病变和不完全性缺血性损伤为特征。
低血氧-低灌流性痴呆
痴呆可在缺血状态下的大脑损害后出现，包括弥漫性大脑损伤和局限性大脑损害。心脏骤停或严重低血压的脑缺血损害也可引起痴呆，低血压所致的痴呆通常表现为额颞叶痴呆。
出血性痴呆
主要由脑出血和血管瘤导致，包括蛛网膜下腔出血、高血压性脑血管病引起的血管破裂。
病因血管性痴呆病因主要涉及两个方面，即脑血管病和危险因素。主要的脑血管病包括与大动脉病变、心源性脑栓塞血管病变及血流动力学机制有关的脑梗死、脑出血、脑静脉病变等。血管性痴呆的危险因素包括脑血管病的危险因素、卒中、缺血性白质病变、高龄及受教育程度低等。
脑血管病
脑血管病包括脑梗死和脑出血，其导致血管性痴呆的根本原因是脑血管病变所致的脑组织供血不足，造成相应部位的脑组织缺血、缺氧，进而导致脑功能衰退。
危险因素
包括脑血病的危险因素(如高血压、血脂异常、心脏病、糖尿病、普遍性动脉硬化及吸烟等)、卒中、缺血性白质病变、高龄及受教育程度低等。
诱发因素不良生活习惯
比如长期吸烟、酗酒对血管及神经破坏性很大，容易引发脑血管病，进而患血管性痴呆。
有毒害物质的长期接触
如农药、重金属等，长期接触损对身体损害较大，容易引起血管性痴呆的发生。
激素水平
甲状腺激素对神经系统的发育和功能调节很重要，低水平的甲状腺激素与血管性痴呆的发生有关。
流行病学65岁以上人群中痴呆的患病率大约为5%，其中阿尔茨海默症占全部痴呆的50%，血管性痴呆占20%左右，阿尔茨海默症合并血管性痴呆占10%～20%。
受教育程度低的中老年人
受教育程度低的人可能本身思考少，整体脑力劳动少。
有卒中病史的人群
既往有卒中病史，脑血管和脑组织受到过损害，易得血管性痴呆。
脑血管病患者
脑血病患者处在脑损害的时期，患血管性痴呆风险高。
有家族遗传病史者
家族中有患血管性痴呆者，发病风险增加。
长期大量饮酒者
长期大量饮酒易造成血管损伤，当相应部位脑组织缺血缺氧时容易发生血管性痴呆。
丧偶独居者
丧偶独居者，特别是女性，与外界交流少，长此以往易发生血管性痴呆。
症状血管性痴呆是脑血管病变所致的痴呆，根据脑部病变部位不同，临床表现也不同。其临床表现包括认知功能障碍及相关脑血管病的神经功能障碍两个方面，严重时可并发记忆力下降、精神错乱、肢体瘫痪等。
典型症状多梗死性痴呆
常有高血压、动脉硬化、反复多次缺血性脑血管事件发作的病史。典型病程为突然(数天至数周)发作、阶梯式加重和波动性的认知功能障碍。每次发作后遗留或多或少的神经与精神症状，最终发展为全面和严重的智力衰退。典型临床表现为一侧的感觉和运动功能障碍，突发的认知功能损害、失语、失认、失用、视空间或结构障碍。早期可出现记忆障碍但较轻，多伴有一定程度的执行能力受损，如缺乏目的性、主动性、计划性、组织能力减退和抽象思维能力差等。
关键部位梗死性痴呆
关键部位梗死性痴呆损害常为局灶的小病变，可位于皮质或皮质下。皮质部位包括海马、角回和扣带回等，皮质下部位可包括丘脑、穹隆、基底节等。患者可出现记忆障碍、淡漠、缺乏主动性和忍耐力、发音困难、意识障碍等。
皮质下血管性痴呆
皮质下血管性痴呆与小血管病变有关，以腔隙性梗死、局灶和弥散的缺血性白质病变和不完全性缺血性损伤为特征。皮质下血管性痴呆多发生于前额皮质下区域。皮质下综合征是其主要的临床表现，表现为纯运动性偏瘫、构音障碍、步态障碍、抑郁和情绪不稳、执行功能缺失明显等。影像学常表现为多灶腔隙和广泛的白质损害，而临床仅表现为持续时间较长的短暂性脑缺血发作或反复发作的短暂性脑缺血发作，不遗留神经症状或仅有轻微的局灶表现，如漂浮感、反射不对称、步态障碍等。
其他症状血管性痴呆患者还可以出现焦虑、抑郁等其他精神症状，主要是由于额叶和底节区的脑白质病变、小血管病变等累及了情感调节中枢结构(底节、丘脑、额叶、边缘系统)导致。
并发症记忆力下降
血管性痴呆患者记不清以前清楚记得的事情，后期常伴有判断能力、定向能力、计算能力、理解能力的减退及注意力涣散。病变严重时，患者完全失去辨别能力，连自己的亲人都无法识别。
精神错乱
患者在病变早期可出现轻微的情感障碍，如情感淡漠、易激惹、抑郁等。
肢体瘫痪
由引起血管性痴呆的相关脑血管病引起。
就医当患者合并脑血管病或合并脑血管病相关危险因素，出现情绪不稳和记忆障碍时应及时就诊，医生结合病情及相关检查结果进行诊断并治疗。
合并脑血管病相关危险因素者，出现情绪不稳和记忆障碍时有患痴呆的风险，需要在医生的指导下进一步检查。
当出现注意力下降、行为异常、执行力异常时应及时就医。
当中老年出现肢体无力或麻木且伴有不明原因的情绪不稳应立即就医。
就诊科室优先考虑去神经内科就诊。
出现严重的情绪不稳考虑去精神心理科就诊。
医生询问病情患者之前有无卒中病史？
目前都有什么症状(记忆力减退，行为异常、认知障碍等)？
是否吸烟、是否喜欢大量饮酒？
近期是否有记忆力下降的表现？
有无高血压、糖尿病等基础疾病？
需要做的检查体格检查
除外一般检查，如血压、心脏、体重等检查外，详细的神经系统查体有助于疾病的定位诊断。
实验室检查
包括血糖、血脂、同型半胱氨酸、氧化低密度脂蛋白等，确认相关危险因素。此外，甲状腺功能、肝肾功能等检查，有助于排除其他原因导致的痴呆。
脑CT、MRI
显示脑血管病变的征象，如不同部位的梗死灶及白质疏松，CT表现为相应部位的低密度。脑部MRI则显示为相应部位的长T1、长T2信号，病灶周围可见局限性脑萎缩。
神经心理学检查
可了解认知功能损害的情况。常用的有简易精神状态量表(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、长谷川痴呆量表(HDS)、Blessed痴呆量表(BDS)、日常生活功能量表(ADL)、临床痴呆评定量表(CDR)、Hachinski缺血量表等。
诊断标准临床症状符合血管性痴呆
符合痴呆的诊断标准，主要表现为认知功能明显下降，尤其是自身前后对比，记忆力下降，以及两个以上认知功能障碍，如定向力、注意、语言、视空间功能、执行功能、运动控制等，其严重程度已干扰日常生活，并经神经心理学测试证实。
脑血管疾病的诊断，临床检查有局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、言语障碍等，符合CT、MRI上相应病灶，可有(无)卒中史。
痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中后3个月内，并持续6个月以上，或认知功能障碍突然加重，或波动，或呈阶梯样进展。
支持血管性痴呆诊断，认知功能损害的不均匀性(斑块状损害)，人格相对完整，病程波动，有多次脑卒中史，可呈现步态障碍、假性延髓性麻痹等体征，存在脑血管病的危险因素。
可能为血管性痴呆
符合上述痴呆的诊断。
有脑血管病和局灶性神经系统体征。
痴呆和脑血管病可能有关，但在时间或影像学方面证据不足。
确诊血管性痴呆
临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆，并由尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经原纤维缠结和老年斑，以及其他变性疾患组织学特征。
排除性诊断(排除其他原因所致的痴呆)
意识障碍。
其他神经系统疾病所致的痴呆，如阿尔茨海默病等。
全身性疾病引起的痴呆。
精神疾病，如抑郁症等。
鉴别诊断阿尔茨海默病
两者都是老年期常见的痴呆，临床表现有不少类似之处。阿尔茨海默病和血管性痴呆的主要区别在于，血管性痴呆认知功能的恶化有明显的阶段性，并且和脑血管事件在时间上有明确的相关性，比如家属描述患者卒中住院后突然不认识家人。而阿尔茨海默病患者认知障碍的加重往往是缓慢进行，比如家属描述患者的记忆越来越差，从轻度到中度往往没有明显的提示事件。但值得注意的是，小血管病变和白质缺血等原因导致的血管性痴呆发病隐匿、进展缓慢、神经系统体征不明显，与阿尔茨海默病鉴别很困难，根据脑血管病的病史及神经影像学改变可帮助诊断阿尔茨海默病。
正常颅压脑积水
当血管性痴呆出现脑萎缩或脑室扩大，常需与正常颅压脑积水鉴别。后者表现为进行性智力衰退、共济失调步态、尿失禁三大主征。发病比较隐匿，无其他的卒中史，影像学缺乏脑梗死的证据，而主要是脑室扩大。结合临床与CT或MRI，两者可以鉴别。
帕金森病痴呆
路易体痴呆患者除有静止性震颤、肌强直等锥体外系症状外，可有记忆力、计算力等受损的表现，但一般无卒中病史，头颅MRI核磁可鉴别。
路易体痴呆
路易体痴呆可有波动性认知障碍，但影像学上无梗死灶，头颅MRI核磁可鉴别。
Pick病
患者早期有社会行为障碍和人格改变，影响学表现主要为额叶和(或)颞叶萎缩，可鉴别。
治疗血管性痴呆治疗原则包括防治卒中、改善认知功能及精神症状。目前血管性痴呆除卒中病因和血管危险因素处理外，对症治疗主要参考阿尔茨海默病的治疗原则，包括对认知功能的改善，对精神行为或情绪障碍的控制等。
治疗周期 血管性痴呆的病程长，需要长期持续性治疗。 药物治疗多奈哌齐
系乙酰胆碱酯酶抑制剂，该药不良反应较轻，主要有腹泻、恶心、睡眠障碍，无明显肝脏毒性作用。
美金刚
是低亲和力、非竞争性N-甲基-d-天门冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂，也被推荐用于治疗中、重度阿尔茨海默病。
阿司匹林
为抗血小板聚集药，对于发病24小时内且无禁忌证的非心源性轻型脑血管病患者(NIHSS评分≤3分)，可尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷的双重抗血小板治疗，双抗治疗持续时间不超过三周。
肝素
为抗凝药，不推荐一般脑血管病患者立即应用抗凝药物。对于少数特殊情况，如存在心脏内附壁血栓或动脉夹层者，可在谨慎评估风险和获益后慎重选择抗凝治疗。
手术治疗血管性痴呆无手术治疗。
预后血管性痴呆患者的预后与脑血管病引起的脑部损害部位、程度有关，对于一些较轻的患者，预后较好，对于较重的患者，预后差，且需要精心护理及家人照料。
能否治愈血管性痴呆是由脑血管损害引起，不可逆，治疗目标以提高生存质量为主。
能活多久血管性痴呆患者病情较轻者，可不影响自然寿命，病情较重者，可死于脑血管相关并发症。
饮食血管性痴呆患者的护理应合理营养、均衡搭配，低盐、低脂饮食，合并糖尿病者，要保持糖尿病饮食，不宜吃辛辣、刺激性食物，忌吸烟饮酒。
低盐低脂饮食，血管性痴呆患者多合并高血压等基础病，低盐低脂有助于控制血压稳定。
不宜吃辛辣、刺激性食物，如辣火锅等，避免造成呛咳，引起误吸。
应多食优质蛋白，鱼、肉、蛋、奶等合理均衡摄取。
护理在配合医生治疗的基础上，加强心理支持与行为指导，鼓励患者参加适当活动。加强生活上的照顾和护理，注意饮食和营养。
血管性痴呆的患者存在认知功能障碍，应避免发生争执，多耐心沟通。
血管性痴呆的患者生活能力下降，应保持居住环境干净卫生，定期进行开窗通风。
注意饮食及服药情况，避免多服和漏服，另外需要定期进行复查，及时得到医生的指导。
心理护理尽可能保持血管性痴呆患者的认知和社会生活功能，确保患者的安全，以减轻其精神衰退。家属可在血管性痴呆患者身边多倾听，多鼓励，让患者保持自尊和自信。当患者出现心理障碍时，及时开导，咨询心理医生。
特殊注意事项血管性痴呆患者应注意药物不良反应，特别是药物相互作用，当出现不良反映及时就医。此外，患者有精神障碍且易合并抑郁情绪，可出现轻生、走失等危险事件，家属需特别护理。
预防预防血管性痴呆应主要预防脑血管疾病的发生，养成良好的饮食习惯，适当运动，积极预防高血压、糖尿病和高脂血症等。当有相关症状及时就医，避免延误病情。
早期筛查血管性痴呆患者多合并高血压、糖尿病等基础病，定期复查颅内外血管情况。关注患者的记忆力和认知能力、行为能力，如有异常，及时就诊。
积极预防高血压、糖尿病、高脂血症等。
养成良好的饮食习惯，低盐低脂饮食，适当运动。
合理作息，创造舒适的家庭工作环境，保证充足睡眠。
规律服用药物预防卒中复发、改善认知。
进行脑力训练，通过对大脑功能的锻炼提高记忆力和计算能力。
参考文献
[1]董为伟.神经症状鉴别诊断[M].第2版.上海:上海科学技术出版社,2014.
[2]李凌江,陆林.精神病学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2015.
[3]吴江,贾建平.神经病学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2015.
本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/169.html
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