放射性肺炎
放射性肺炎是由于肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性淋巴瘤或其它纵隔、胸壁的恶性肿瘤经放射治疗后，肺组织受到损伤引起的肺部炎症反应。放射性肺炎是胸部恶性肿瘤放射治疗后常见的并发症之一，通常发生在放射治疗后1~3个月，发病率达10％~30％。临床症状主要为刺激性干咳、气急、胸痛、发热，甚至出现呼吸困难、急性呼吸窘迫综合征。
根据疾病发生的急缓可分为急性放射性肺炎和慢性放射性肺炎：
急性放射性肺炎
一般在放疗中或放疗结束1～3个月内发生，5～6个月左右达高峰，病理基础早期是肺泡毛细血管充血、渗出、肿胀，纤维栓子形成，间质水肿，胶原纤维肿胀，继之出现身体不适等症状，体温一般在38℃左右。
慢性放射性肺炎
多发生于放疗后7~8个月左右，1年左右达最严重的地步，病理基础是肺纤维化和肺硬化，伴支气管壁瘢痕形成，支气管扩张、变形和囊性变。临床上表现为呼吸困难、发绀、肺底啰音，合并感染时上述症状常反复发作。
采用RTOG／EORTC分级方案分为五级0级：
0级：无明显变化。
Ⅰ级：轻度干咳或轻微用力时呼吸困难。
Ⅱ级：持续性干咳，需麻醉性镇咳药，用力时呼困难。
Ⅲ级：严重咳嗽，使用麻醉性镇咳药无效，安静时呼吸困难。
Ⅳ级：呼吸功能无改善，需借助吸氧或机械通气。
病因放射性肺炎的发生涉及免疫细胞、细胞因子等多种因素，是一个复杂的炎症过程，可能与病人的年龄、放射治疗、遗传因素等有关。本病一般好发于慢性肺部疾病患者、老年人及儿童、患有糖尿病者，吸烟、腹部感染等因素容易诱发本病。
年龄
老年及儿童患者对放疗的耐受程度较差，更有可能发生放射性肺炎。
辐射部位及剂量
放射性肺炎的发生与否及其严重程度与放射面积、放射量，放射速度和放射的方法均有密切关系。放射量越大发生率越高，肺的损伤越严重。以同样大的剂量做大面积照射治疗引起的肺组织损伤远较肺局部照射为严重，照射速度越快，越易产生肺损伤。
肺部基础疾病
肺部的原有疾病如肺炎、慢性支气管炎、肺气肿、肺间质性疾病等，或第二次放射性照射均易促进放射性肺炎的发生。甲状腺癌、咽喉部肿瘤放射性治疗也易产生放射性肺炎。
遗传因素
放射性肺炎的发生于遗传因素有关，有研究表明ATM、P53等基因改变的患者，发生放射性肺炎的几率更高。
其他病因
放射性肺炎发生相关因素除上述关系外，还可能与放疗的疗程、分割次数、射线的种类和照射面积及方法，肿瘤的类型等有关。
免疫性疾病
如糖尿病，在高糖状态下，组织器官和微血管会发生代谢、功能、甚至结构改变。当受到放射线照射时，肺功能障碍明显加重。同时糖尿病自主神经病变可引起支气管痉挛、血管壁通透性增大，加重放射性肺炎部位炎性渗出、阻碍其吸收，导致呼吸道分泌物潴留。
慢性肺部疾病
肺组织本身已存在基础病变，在受到电离辐射时，更易引起自身免疫损伤。
流行病学放射性肺炎是胸部肿瘤放射治疗过程中常见的并发症之一，其发病率为5%～50%，严重肺炎发病率约为10%～20%，其中病死率高达50%。
好发人群老年人及儿童、糖尿病患者、患有慢性肺部疾病者，都为好发人群。
症状放射性肺炎患者临床表现主要与病情的严重程度有关，最常见的临床表现为咳嗽、气急、胸痛、发热等，程度轻重不一，后期可出现痰中带血。严重的患者可发生慢性肺功能不全，并最终发生慢性肺心病和肺动脉高压。
典型症状急性放射性肺炎
主要表现为刺激性干咳、咳痰、气促、胸痛，发热多为低热，严重时原有症状加重，并可出现痰中带血甚至咯血。伴发细菌感染时，可出现呼吸困难和高热。
慢性放射性肺炎
病情逐渐发展可出现杵状指，以及慢性咳嗽、活动后呼吸困难等临床表现。继发慢性肺心病时可存在右心功能不全，出现全身水肿、腹胀、消化不良、头晕、头痛等症状。
其他症状放射性肺炎合并有糖尿病等基础疾病时，可存在多饮、多食、多尿、消瘦等症状。
并发症急性呼吸窘迫综合征
放射性肺炎患者肺部组织可有微血栓形成，严重时可并发急性呼吸窘迫综合征，主要表现为严重呼吸困难、大汗淋漓、烦躁，难以通过吸氧来纠正的低氧血症等。
急性心功能不全
放射性肺炎患者的肺部血管破坏、心脏泵血压力增大时可发生急性心功能不全，主要表现为严重的呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等，可严重威胁患者生命。
放射性肺纤维化
病情得不到有效控制时，急性放射性肺炎可演变为慢性肺纤维化导致长期低氧等，甚至发展为慢性肺源性心脏病。
进行过放射治疗者，尤其是老人、儿童、患有基础疾病者，应密切观察自身呼吸道症状的变化，若出现刺激性咳嗽、咳痰、发热、胸痛、呼吸困难等症状时，应立即就医。
就医指征进行放射治疗的情况下，需要在医生的指导下进一步检查。
出现咳嗽、咳痰、发热、胸痛、心悸等症状应及时就医。
出现严重呼吸困难，甚至意识障碍等情况应立即就医。
就诊科室患者优先考虑去呼吸内科就诊。
肿瘤患者去肿瘤科就诊。
医生询问病情此次就诊最主要的原因，是否接受过治疗，疗效如何？
在此之前是否有胸部肿瘤放疗史，放疗的次数、疗程及剂量等？
是否患有慢性肺部疾病、糖尿病等基础疾病？
病情加重或缓解的因素？
是否长期吸烟？
需要做的检查胸部X线检查
X线表现可分为渗出期、中间(过渡)期和纤维化期。渗出期表现为肺内出现与放射野一致的弥散性模糊阴影，边缘不整齐，与支气管肺炎或肺水肿征象类似；纤维化期显示照射野内肺组织出现条索状或类团块状影，并有局限性肺不张，纵隔向患侧移位，膈肌升高，一侧胸廓收缩，肺容积缩小。中间期的表现在渗出期和纤维化期之间。但往往存在不同程度的渗出和纤维化。
胸部CT检查
早期表现为与照射野一致的磨玻璃样、斑片状轻度密度增高影，与正常肺组织分界清楚，此征象多见于纵隔旁，边缘模糊者病变多呈斑片状或者大片状实变。晚期表现为纤维索条影、胸膜肥厚粘连、纵隔肺门移位、支气管扩张、肺不张、局限性肺气肿、同侧横膈上移征象。
血常规检查
大多数时候没有特征性表现，伴有细菌感染时，血沉增快，C反应蛋白升高，白细胞计数和中性粒细胞百分比可增高。
肺功能检查
主要是用来检测气流是否受限、呼吸道的通畅程度、肺容量大小等，有助于早期判断呼吸困难的原因。由于放射性肺炎和肺纤维化，肺顺应性下降，肺活量、肺总量、残气量，第一秒用力呼气量减少，表现为限制性通气障碍。因肺毛细血管硬化及受累肺区肺血流减少致使肺弥散功能减退，当大面积肺组织受累时，可呈现肺顺应性降低，以及因通气/血流比例失调发生低氧血症，肺功能检查可早期发现本病，往往早于胸片的发现。
血气分析
反映患者的血氧含量，判断病人病情的严重程度。
诊断标准根据患者胸部放疗史，症状及体征(刺激性干咳，气急、肺部湿啰音)，胸片、CT检查，可见肺部炎症和纤维化表现，以及肺功能的改变进行诊断。
鉴别诊断进展期肿瘤
邻近肺组织部位的肿瘤增大压迫气管，或者肺部肿瘤增大，导致有效呼吸面积减少时，患者可出现咳嗽、气急、呼吸困难等症状，通过影像学检查可进行初步鉴别诊断。
肺炎
病变常受肺叶、肺段限制，多伴有体温升高和中性白细胞增高，抗生素治疗效果明显，肺部病变可迅速吸收。而放射性肺炎使用大剂量肾上腺皮质激素后4~6周胸部X线片才见有逐渐吸收的表现，后期常出现纤维条索影。
急性肺栓塞
常表现为突发胸痛、咯血、呼吸困难等，CT肺血管成像检查可直接显示栓塞血管。
药物性肺损伤
博来霉素、多他西塞等化疗药物可引起广泛肺组织损伤，其分布范围要比放射性肺炎更分散。
浸润型肺结核
本病与照射野及放疗的时间剂量无关，病变密度不均，常位于双上肺，抗结核治疗可使病灶吸收。PPD试验及痰抗酸杆菌检查有利于鉴别。
肺部转移性肿瘤
病变阴影常超出或远离照射野范围，病变呈浸润、肿块或弥漫型，可伴有其它地方的转移灶出现，且呈持续进展。
放射性肺炎患者可以通过口服地塞米松、青霉素、吲哚美辛等药物治疗，严重者需要进行气管切开治疗，一般患者需要长期治疗。
糖皮质激素
常选用的糖皮质激素包括地塞米松、泼尼松等，是目前治疗放射性肺炎常用而有效的药物。特别在早期使用更为有效，可降低炎症反应程度，增加渗出的吸收，能减轻肺实质细胞和微血管的损害程度，减轻肺组织渗出和水肿，能有效的减轻症状。在使用时应密切观察药物的副作用，如面色潮红、胃部不适、水牛背、抵抗力下降等，并及时进行处理。
抗生素
放射性肺炎极易合并细菌感染。若放射性肺炎出现高热，白细胞总数及中性粒细胞增高。咳黄色脓痰者，在使用激素的同时，应给足量有效的广谱抗菌素治疗，如青霉素、阿莫西林。
非甾体类抗炎药
吲哚美辛、阿司匹林等非激素类消炎药，可有效地减少血管内皮细胞损伤，从而减轻放射性肺炎的临床症状，此类药还可抑制前列腺素和白三烯的产生，后者在减轻放射性肺损伤过程中可起到辅助作用。
D-青霉素胺
D-青霉素胺是一种螯合剂，对肺组织有显著的亲和作用，在体内能阻止盐溶性胶原的成熟过程，减轻和防止后期纤维化，对改善肺纤维化患者的主观症状及肺功能均有良好作用。
祛痰药
可稀释痰液，利于痰液咳出，以免阻塞呼吸道引起呼吸困难。
其他治疗患者出现严重呼吸困难，危及生命时，应立即进行气管切开或环甲膜穿刺等，建立人工气道辅助呼吸。严重低氧血症或高碳酸血症患者，可借助呼吸机进行正压通气，改善呼吸功能及缺氧状态。
预后放射性肺炎一旦发生，病变逆转比较困难，且远期并发症较多。但是可以通过一定的措施进行预防，避免疾病的发生或发展。
放射性肺炎一旦发生病变，很难逆转，因此，大多数不能完全根治。
能活多久放射性肺炎经正规治疗后，病情可得到控制并好转，一般不影响自然寿命。肿瘤患者还要根据自身肿瘤治疗疗效来进行评估。
放射性肺炎病情严重且迁延者，可留有终身慢性咳嗽、活动后气短等。
复诊当患者再次出现刺激性干咳、咳痰、胸痛、发热等症状时，应及时就诊。
饮食放射性肺炎患者的日常饮食应少食辛辣刺激性食物，多食用新鲜蔬菜和水果等低脂、易消化的食物。保证维生素、蛋白质的足量摄入，戒烟、戒酒，每天保证摄入足够量的温开水。
饮食调理患者应注意进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂、易消化的饮食，多吃水果和蔬菜，忌辛辣刺激性食物。
鼓励多饮温开水，以增加尿量，使因放疗所致肿瘤大量破裂死亡，而释放的毒素排出体外，减轻放疗反应。
多吃含铁丰富的食物及滋阴润燥的甘凉食品，还有清热解毒的食品，少食助湿生痰的食品，从而提升机体抵抗力，有效修复组织。
宜吃
黄鱼 芥菜 油菜 西红柿 黄瓜 香梨 芹菜少吃
羊肉 肥牛 芫荽 青枣 烤韭菜 咖啡慎吃
浓茶 大蒜 辣椒酱 白酒 生姜 护理放射性肺炎患者应保持乐观的心态，积极治疗疾病。保持室内空气流通，定期更换被褥、床单，并且避免吸入二手烟，增强自身的抵抗力。注意观察症状，一旦症状严重应采取相应措施，必要时前往医院就诊。
日常护理家属及医务工作者可向患者宣讲健康教育的相关知识，劝告患者戒烟，因吸烟可使呼吸道黏膜纤毛运动失去活性，降低其净化作用，易导致肺部感染。
室内温度湿度要适宜，保持室内空气新鲜。
注意保暖，避免感冒，勤晒太阳，避免劳累，可以适当安排体育锻炼以增强抵抗力。
癌症患者在放疗期间机体抵抗力弱，极易受感染，加上临床大量应用抗菌药物及激素，口腔黏膜感染率明显增加，患者应选合适的漱口液进行口腔护理，保持口腔清洁。
病情监测家属注意观察患者的血压、心率、脉搏、呼吸等基础生命体征变化，痰液的性状及肺部体征变化，评估咳嗽的程度、持续时间、有无呼吸困难等伴随症状，必要时应特别注意病人动脉血氧饱和度指标的变化。
心理护理患者因长期干咳、胸痛、气急等不适，对疾病感到恐惧，对治疗信心不足，情绪低落，易产生恐惧心理，护理人员应根据病人的具体情况给予疏导，鼓励患者勇敢面对，使其相信积极配合治疗，可以减轻损害。
特殊注意事项肺癌、食管癌、淋巴瘤、乳腺癌等胸部肿瘤患者接受放疗后，应密切注意是否出现刺激性咳嗽、咳痰、发热、胸痛等症状，出现症状时应及时就医。
预防放射性肺炎是导致胸部放疗中断乃至失败的主要原因，预防是关键，放疗前应详细询问病史，根据病人的个体特点，制定周密合理的放疗计划，尽量避免或减少放射性肺炎的发生。
早期筛查患有慢性肺部疾病、糖尿病等基础疾病者或患有胸部肿瘤患者，接受胸部放射治疗期间或之后应密切关注自身呼吸道症状的变化，以便及早发现，及时就医。
预防措施严格放疗适应症，适时缩小照射野及采用多野照射。
放疗前有肺部感染征象者，应尽可能使感染得到控制后再做放疗，或放疗的同时给强有力的抗炎治疗。
对于高龄、肺功能差、病变位于下肺且范围广泛者，放疗尽量不要同化疗同步。
参考文献
[1]王迪.肺癌放射治疗所致急性放射性肺炎的临床治疗分析[J].中国保健营养,2019,29(36):373.
[2]崔晓颖,盛李明,杜向慧.放射性肺炎的预防和治疗进展[J].浙江医学,2019,41(19):2129-2131.
[3]杜维健,宋喜军.放射性肺炎的CT影像学评价[J].中外健康文摘,2012,099(05):164-165.
[4]骆建华,曾兴炳.放射性肺炎[J].西南国防医药,2003,13(01):105-106.
[5]唐华平等主编.临床呼吸系统疾病救治与护理上[M].长春:吉林科学技术出版社,2018.03-183-184.
本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/219.html
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