慢性肾功能衰竭
慢性肾功能衰竭是各种慢性肾脏病持续进展至后期的共同结局，它是以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失调和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。引起慢性肾衰的病因包括各个方面，比如糖尿病、高血压、肾小球肾炎、低蛋白血症等。慢性肾功能衰竭可以表现为各个系统的症状，比如贫血、消化道出血、急性心力衰竭等。它的主要治疗原则是早期诊断，积极有效治疗原发病，避免引起肾功能恶化的危险因素。
慢性肾脏病的病因和发病机制较为复杂，尚未完全阐明。慢性肾脏病发展较为缓慢，有一个长期发展的过程。总的来说，一些肾脏疾病是慢性肾功能衰竭发生的的基础，主要有糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化等。我国最常见的原因仍是原发性肾小球肾炎，近年来，糖尿病肾病所致的慢性肾功能衰竭明显增加。
主要病因原发性与继发性肾小球肾炎
肾小球肾炎可表现为血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可有一过性的氮质血症或急性肾损伤，急进性肾小球肾炎出现肾功能急剧恶化，慢性肾小球肾炎病人，随着病情进展，常出现不同程度的肾功能损害，部分病人最终进展至终末期肾病。
糖尿病肾病
在糖尿病状态下，全身脏器出现糖代谢障碍，其中肾脏、神经、眼等组织或器官糖代谢明显增强，约50%的葡萄糖在肾脏代谢，加重了肾脏的糖负荷。葡萄糖自身氧化造成线粒体超负荷，活性氧产生过多，导致肾小球和肾小管间质纤维化。
高血压肾小动脉硬化
长期高血压可使血管发生重构，引起大动脉和小动脉结构与功能的变化。病变波及到肾入球小动脉和出球小动脉，导致肾小球滤过率下降。
肾小管间质疾病
约25%的终末期肾脏病是由肾小管间质性肾炎造成的。急性间质性肾炎以肾间质水肿和炎症细胞浸润为主要病理表现，常有肾小管功能障碍，可伴或不伴肾小球滤过功能下降。
肾血管疾病
肾动脉病变包括肾动脉狭窄、栓塞、血栓形成及肾小动硬化症。肾静脉病变主要见于肾静脉血栓形成。严重的肾血管疾病可引起肾血管性高血压和缺血性肾脏病，导致肾功能减退。
遗传性肾病
遗传性肾病如多囊肾病，主要病理特征为双肾广泛形成囊肿并进行性生长，最终破坏肾脏的结构与功能，导致终末期肾病。
诱发因素慢性肾功能衰竭渐进性发展的危险因素
高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟，这些因素在肾衰竭慢性发展上面起了很大的作用，导致肾功能不同程度的受损。
贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、老年、营养不良、尿毒症毒素蓄积，这些因素在慢性肾功能衰竭进展中也起一定作用。
慢性肾功能衰竭急性加重、恶化的危险因素
有效血容量不足，如低血压、脱水、大出血或休克。
累及肾脏的疾病复发或加重，如原发性或继发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等。
肾脏局部血供急剧减少，如肾动脉狭窄病人应用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂等药物。
严重高血压未能控制，与肾功能恶化有关。
肾毒性药物，常引起肾功能在短时间内恶化。
泌尿道梗阻常导致肾积水，最终引起肾功能不全。
其他，如严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭等。
流行病学慢性肾功能衰竭在我国是常见病、多发病。慢性肾功能衰竭好发于有高血糖、高血压、慢性肾脏疾病史的病人，老年人多见。慢性肾功能衰竭没有明显的地域区分，但是高血压以北方更为常见。近年来慢性肾脏病的患病率有明显上升趋势。据2012年的调查数据表明，我国目前慢性肾脏病患病率为10.8%。
好发人群高血糖者
血糖过高会引起患者肾脏糖负荷过大，葡萄糖氧化产生的活性氧，会引起肾小球和肾小管间质化。
高血压者
长期高血压引起肾小动脉硬化和肾小球出球小动脉压力增高，肾小球滤过率下降，最终导致肾功能不全。
有肾脏疾病者
患有肾小球肾炎、肾间质疾病、肾血管疾病等病症的人，长期发展会导致肾功能障碍，最终发展为肾功能衰竭。
症状慢性肾脏病和慢性肾功能衰竭的症状在不同阶段，各有不同，主要表现为代谢紊乱和全身各系统的症状。慢性肾脏病1~3期的病人可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退等轻度不适，慢性肾脏病4期表现为症状更明显，慢性肾脏病5期可出现急性左心衰竭、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等，甚至有生命危险。
典型症状水、电解质代谢紊乱
慢性肾功能衰竭时常出现各种电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调，可表现为代谢性酸中毒、水钠潴留、低钠血症、高钾血症、低钙血症、高磷血症和高镁血症等。
蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱
一般表现为氮质血症、糖耐量减低、高脂血症，以及维生素代谢紊乱，如维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺乏。
心血管系统表现
患者常表现为高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、血管钙化以及动脉粥样硬化。
呼吸系统症状
体液过多或酸中毒可出现气短、气促、深大呼吸以及胸腔积液。
胃肠道症状
常为慢性肾脏病最早的表现，主要有食欲缺乏、恶心、呕吐、消化道出血等表现。
血液系统表现
主要为肾性贫血、出血倾向和血栓形成倾向。
神经肌肉系统症状
早期表现为疲乏、失眠、注意力不集中，严重时出现谵妄、惊厥、幻觉、精神异常等表现。
内分泌功能紊乱
主要表现有促红细胞生成素减少、糖耐量异常、胰岛素抵抗等。
其他症状慢性肾脏病病人存在钙、磷等矿物质代谢及内分泌功能紊乱，诊断主要依靠骨活检，可表现为高转化性骨病、低转化性骨病、混合型骨病等。
并发症高血压
慢性肾功能衰竭患者高血压的发生率高达80%，进入终末期肾脏疾病阶段超过95%的患者伴有高血压，其原因和水钠潴留、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活、交感兴奋，以及血管内皮功能异常等因素相关。高血压加重了左心室负担，超声心动图证实85%以上的慢性肾功能衰竭患者出现心脏结构的改变。
动脉粥样硬化
高血压、脂代谢异常、高同型半胱氨酸血症等因素促进动脉粥样硬化的发生，加之慢性肾功能衰竭患者合并的高凝状态，增加了冠心病和其他血栓性疾病的发生。
心力衰竭
长期的高血压引起心肌重塑和心功能失代偿，动脉粥样硬化和容量负荷加重心脏负担，可导致心力衰竭的出现。此外，尿毒症毒素可导致特异性心肌间质纤维突出，表现为左室肥厚和左室舒张功能下降，形成尿毒症心肌病，也会促进心力衰竭的发生。
心包炎
可分为尿毒症性心包炎和透析相关性心包炎，病情进展时可现心包积液，甚至心包填塞。
就医慢性肾功能衰竭可为各疾病最终转归，对患者的生活造成巨大影响，所以患者如果有肾脏基础病，需要积极治疗。另外，当出现消化道症状，如恶心、呕吐，或者神经系统症状，如谵妄、注意力不集中时，需要及时就医。
就医指征有糖尿病、高血压等引起慢性肾功能衰竭的高危因素者，应在医师的指导下积极治疗原发病。
有代谢性酸中毒、水肿等表现的患者，说明肾功能降低比较严重，应及时就医。
出现少尿、无尿或氮质血症的患者，肾功能已严重降低，应立即就医。
就诊科室大多患者优先考虑去肾内科就诊。
当患者出现恶心、呕吐、消化道出血症状时，到消化内科就诊。
出现贫血症状时，到血液内科就诊。
出现糖耐量异常和胰岛素抵抗症状时，到内分泌科就诊。
出现失眠、注意力不集中、谵妄、幻觉等症状时，到神经内科就诊。
出现气短、气促、深大呼吸、胸腔积液症状时，到呼吸内科就诊。
出现呼吸困难、不能平卧、肺水肿等症状时，到心血管内科就诊。
医生询问病情因为什么来就诊的？
有没有恶心、呕吐的症状？什么时候出现的？
目前有没有吃药？什么药物？
尿量多少？一天尿几次？
有没有糖尿病、高血压等疾病？
需要做的检查血液检查
包括血常规和血液生化检查，目的是检查血液的血红蛋白含量、肌酐、尿素氮、电解质水平、酸碱水平，以及一些激素水平，如甲状旁腺激素、维生素D3等。血红蛋白含量小于120g/L时提示贫血，而肌酐、尿素氮水平超过正常值时，提示肾功能出现异常，同时还可以检测血钾、血钙、血钠、血磷、血镁水平。
尿液检查
检查尿液量及尿液的比重等，如果提示尿液有管型、蛋白尿、血尿等，表明肾功能出现异常。
影像学检查
包括超声检查、X线检查、CT检查、磁共振成像检查等，可检查肾脏的形态、大小、肾功能和肾动脉有无狭窄。
肾活检
可与急性肾衰竭相鉴别，是确诊各种肾脏疾病的金标准。
诊断标准慢性肾功能衰竭的诊断主要依据病史、肾功能检查及相关临床表现。肌酐清除率为10~20ml/分钟，血肌酐浓度为451~707umol/L，伴有贫血、夜尿增多、胃肠道症状可确诊为慢性肾功能衰竭。
鉴别诊断慢性肾功能衰竭需要与以下疾病相鉴别：
肾前性氮质血症
在有效血容量补足48~72小时后，肾前性氮质血症病人肾功能即可恢复，而慢性肾功能衰竭肾功能则难以恢复。
急性肾损伤
往往根据病史即可鉴别两者，急性肾损伤起病较急。根据影像学检查或肾图检查结果也可以鉴别两者，如双肾明显缩小或肾图提示慢性病变，则支持慢性肾功能衰竭的诊断。
治疗慢性肾功能衰竭的病人主要治疗原则为积极有效治疗原发疾病，避免和纠正造成肾功能进展、恶化的危险因素，保护健存肾单位。
治疗周期 慢性肾功能衰竭需要长期持续性治疗。 一般治疗限制蛋白饮食是治疗的重要环节，能够减少含氮代谢产物的生成，减轻症状及相关并发症。慢性肾功能衰竭病人没有进行透析治疗的病人，推荐蛋白摄入量0.6~0.8g/(kg.d)，血液透析及腹膜透析病人蛋白质摄入量为1.0~1.2g/(kg.d)。另外，还需要摄入足够的热量，以及补充维生素、叶酸等营养物质，限制钾、磷的摄入。
药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
这两类药物不仅有良好的降压作用，还有独特的减少肾小球高滤过、减轻蛋白尿的作用，主要通过扩张出球小动脉来实现。同时也有抗氧化、减轻肾小球基底膜损害、减少系膜基质沉积等作用，还能减少心肌重塑、降低心血管事件的发生率。
碳酸氢钠
可以纠正代谢性酸中毒。
呋塞米、布美他尼
利尿剂的使用可以快速纠正水钠潴留，改善水肿、高血压的表现。
重组人促红细胞生成素
可以纠正贫血。
辛伐他汀
可以纠正高脂血症、预防心脑血管疾病。
胰岛素
改善高血糖症状，并减少血糖过高带来的并发症。
铁剂
如蔗糖铁、硫酸亚铁，目的是可以补充患者体内铁含量，还要注意首次静脉注射前需要测过敏试验。
手术治疗本病暂无需手术治疗。
其他治疗肾脏替代治疗
对于慢性肾脏病4期以上或预计6个月内需要接受透析治疗的病人，建议进行肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植。
预后慢性肾功能衰竭病人往往伴发各系统的症状，如果积极治疗原发病，病人的生活质量可以得到改善。如果原发病不能得到控制，会引起各系统严重的并发症，最终导致死亡。
能否治愈有些慢性肾功能衰竭病人经过肾脏替代治疗是可以达到治愈的。
能活多久慢性肾功能衰竭病人的预后寿命与原发病的控制情况有关。如果控制较好，预期寿命可以达到3~5年以上。
复诊慢性肾功能衰竭的病人在病情稳定后一个月内复诊，检查肾功能的情况。
饮食慢性肾功能衰竭患者饮食要注意规律，尽量低糖饮食、少食多餐、定时定量，低盐、低脂饮食，控制钾、磷的摄入。
饮食调理宜低糖饮食，严格控制血糖，少食用蛋糕、饼干、巧克力等甜品类食物。
限制钠盐的摄入，控制液体入量，减轻水肿症状。
宜低脂饮食，降低心、脑血管并发症的风险，少吃肉类等富含脂肪的食物。
可以多吃一些富含维生素C的食物，如苹果、菠萝等。
护理缓解慢性肾衰带来的各系统的症状，提高患者生活质量，避免引起慢性肾脏病加重的因素，补充营养，提高身体抵抗力。
日常护理口服用药，了解各类口服药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，应遵医嘱正确服用。
注意饮食调理，应限酒、戒烟。还要注意运动，控制体重在BMI22~24之间。
病情监测血糖监测
可使用便携式血糖仪在家进行自我血糖监测，主要监测空腹血糖或者餐前、餐后两小时血糖，并进行记录。
血压监测
使用家庭血压计进行常规血压测量，保证测量的准确性和规律性。
特殊注意事项慢性肾衰患者往往伴有各系统的症状，抵抗力较低，注意防治感染。
药物要坚持服用，不可擅自停药。
预防当患者出现尿液明显异常，如少尿、无尿，或者有明显的消化系统症状，如恶心、呕吐等症状，往往提示肾功能急剧恶化，要立即进行有效地治疗，延缓肾脏病的进展和恶化。同时要注意避免引起肾脏病急性加剧的各种诱发因素，比如感染、贫血等。
预防措施避免感染、出血，限制钠、盐的摄入，减少液体的入量。
定期进行血糖、血压、肾功能检测，如有异常，尽早治疗，减缓疾病进展。
参考文献
[1]葛均波,徐永健.内科学.第9版[M].人民卫生出版社,2013:518.
本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/304.html
微信扫一扫