小儿急性肾小球肾炎
小儿急性肾小球肾炎简称小儿急性肾炎，是指不同病原感染后引起的一组免疫反应性急性弥漫性肾小球炎性病变，通常指急性链球菌感染后引起的免疫复合性肾小球肾炎，临床表现轻重不一，典型表现为血尿、蛋白尿、水肿、少尿、高血压、肾功能不全等症状。经积极治疗后，预后良好，大多数可以完全恢复，少数(1%～2%)可迁延不愈而转为慢性。本病为儿科最常见的肾小球疾病，居我国儿童泌尿系统疾病住院患儿的首位。
小儿急性肾小球肾炎可以分为急性链球菌感染后肾炎、急性非链球菌感染后肾炎。
急性链球菌感染后肾炎
由于A组β溶血性链球菌感染后所致，称为急性链球菌感染后肾炎，本病绝大多数见于此类(90%)。
急性非链球菌感染后肾炎
由于其它细菌或病原微生物感染后所致，如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、支原体、原虫、立克次氏体和腮腺炎病毒等，称为急性非链球菌感染后肾炎，临床上较少见。
病因引起小儿急性肾小球肾炎发生的病因大致可分为两类，一类为A组β溶血性链球菌急性感染后引发的，另一类为除溶血性链球菌以外其余病原体、细菌等引发的感染，临床上多数病例是属于第一类病因导致。
主要病因A组β溶血性链球菌
以上呼吸道感染、扁桃体炎最为常见，脓皮病和皮肤感染次之。
其他病因
非链球菌(包括其他的葡萄球菌、革兰阴性杆菌等)、病毒(流感病毒、柯萨奇病毒、EB病毒、HBV等)、肺炎支原体及疟原虫等。
本病多见于儿童和青少年，年龄上以5～14岁多见，低于2岁罕见，男女之比为2：1，一年四季均可发病，每年9~10月份与1~2月份为发病的两个高峰。
好发人群本病多见于儿童和青少年者，免疫功能低下者明显。急性肾小球肾炎多为链球菌感染后引起，链球菌感染多引发上呼吸道感染、皮肤感染等，由于患者自身免疫功能不足，导致感染持续加重，引发急性肾小球肾炎。
症状小儿急性肾小球肾炎随病情的轻重临床表现差异较大，病情较轻者可无临床诸多症状而仅仅表现为镜下血尿，病情较重者可在短期内出现急性肾功能衰竭，甚至出现死亡，因此临床上需针对不同的症状做出相应的病情判断。
典型症状前驱感染病史
90%的病例在发病前10～14天左右常有上呼吸道感染、扁桃体炎等链球菌前驱感染史，以皮肤感染为前驱病史者，前驱期约14～28天。
水肿
常为最先出现的症状，初始于眼睑和颜面，渐下行至四肢及全身，多为轻度或中度水肿，呈非凹陷性，与肾病性水肿明显不同，一般合并腹水及胸腔积液极为少见。
血尿
血尿是本病必不可少的临床表现，轻症患者多数无肉眼血尿，多为镜下血尿，约1/3病例可有肉眼血尿，此时尿呈鲜红色或洗肉水样(中性或弱碱性尿者)，也可呈浓茶色或烟灰样(酸性尿者)。
尿量减少
可出现少尿，少数发展为无尿，尿量越少，水肿越重。少尿标准为学龄儿童尿量＜400ml/d，学龄前儿童尿量＜300ml/d，婴幼儿尿量＜200ml/d，无尿标准为每天尿量＜50ml/m2。
高血压
70%病例有高血压，不同年龄组其高血压诊断标准不同，如学龄儿童血压≥130/90mmHg、学龄前儿童血压≥120/80mmHg、婴幼儿血压≥110/70mmHg，患者可有头晕、头痛、恶心、呕吐和纳差等症状。
蛋白尿
不同程度的蛋白尿，持续时间短。
无症状性急性肾炎，患者仅有镜下血尿或仅有血清C3降低而无其他临床表现。
肾炎综合征急性肾炎，又称尿轻微改变肾炎，患者有链球菌前期感染病史和血清C3水平下降，出现水肿和(或)高血压等症状，但尿改变轻微，多呈一过性尿异常或尿检始终正常。
具有肾病综合征表现的急性肾炎，以急性肾炎起病，但水肿和蛋白尿似肾病，可有低蛋白血症、高脂血症，以至于易误诊为肾炎性肾病综合征，可通过尿检动态观察及血清补体检测可与肾炎性肾病综合征相鉴别。
严重循环充血
常发生于起病一周内，因高度水钠潴留、血容量增加使得循环负荷加重，早期表现为心慌、气促、烦躁不安，严重者可表现为端坐呼吸、颈静脉怒张、发绀、两肺湿啰音、心脏扩大，甚至出现奔马律以及肝脏进行性增大、压痛明显。
高血压脑病
由于血压急剧升高，使脑血流灌注过多而出现脑水肿表现，临床可出现剧烈头痛、频繁呕吐、视物模糊、一过性失明，严重者出现惊厥、昏迷等现象。临床上血压升高超过140/90mmHg，并伴视力障碍、惊厥、昏迷，出现症状之一者即可诊断。
急性肾功能不全
表现有严重少尿或无尿、水肿加剧、氮质血症、代谢性酸中毒和电解质紊乱。
就医对于小儿急性肾小球肾炎，临床上一般无特异性治疗，主要是抗感染、对症治疗，清除体内残余病原，治疗原则是纠正病理、生理变化及生化异常，同时防治急性期并发症，保护肾功能，以利其恢复。
就医指征对于临床无明显症状，体检出现镜下血尿的患儿需要在医生的指导下进一步检查。
有前驱感染病史，并出现血尿、蛋白尿、水肿、尿少、高血压等症状的患者，应立即就医。
就诊科室多数患者优先选择小儿内科就诊。
若出现血尿、蛋白尿等症状可以去急诊科就诊。
重点选择去肾内科就诊。
医生询问病情目前有什么症状？(如血尿、尿量少、高血压、水肿等)
是否有前驱感染病史？(如上呼吸道感染、扁桃体炎、皮肤感染等)
是否有以下症状？(如头晕、头痛、呼吸急促、心慌、呕吐等)
既往有无其他病史？
近期是否到过疫区、传染病高发区？
需要做的检查尿液检查
常有蛋白尿，但程度不一，尿蛋白多为1~2个(+)，红细胞增多，为肾小球性血尿，可见各种管型，疾病早期可有较多白细胞。
血液检查
白细胞计数多轻度升高或正常、红细胞计数及血红蛋白可稍低，多为血液稀释所致，红细胞沉降率多轻度增快，1~3个月逐渐恢复正常。
肾功能和电解质检查
急性期肾小球滤过率下降，可有一过性氮质血症，血中尿素氮、肌酐轻度增高，伴急性肾功能不全时可出现血中尿素氮、肌酐的明显升高。
血清补体测定
95%以上病例，病程早期血清总补体(CH50)和C3均明显降低，多于4~8周恢复正常。若8周后，C3仍低则应注意除外其他肾小球疾病可能。
抗链球菌溶血素“O”(ASO)测定
70%~80%病例ASO升高，早期使用青霉素和脓皮病引起的急性肾小球肾炎可不升高。
肾活检
该检查是明确肾脏疾病性质和病理类型的重要手段，对确定治疗方案和判断预后有重要意义。当出现以下情况考虑肾活检：
持续性肉眼血尿>3个月者。
持续性蛋白尿和血尿>6个月者。
发展为肾病综合征者。
肾功能持续减退者。
其他检查
ECG示低电压、T波低平倒置、ST段下移或心律失常等改变，循环充血病例X线可见肺纹理增粗、胸腔积液和心影增大等肺水肿改变。
病史
起病1~3周前有链球菌感染史，如上呼吸道感染、扁桃体炎、皮肤感染等。
临床症状
急性起病，出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压、少尿等症状。
辅助检查
尿液检查有血尿、不同程度的蛋白尿，急性期血清ASO滴度升高、C3浓度降低(早期下降，6~8周恢复)，即可诊断为急性链球菌感染后肾炎。
鉴别诊断其他病原体感染后的肾小球肾炎
多种病原体可引起急性肾炎，可从原发感染灶及各自临床特点相区别，这些感染后肾炎患者往往C3下降不如急性链球菌感染性肾小球肾炎显著，可以此进行鉴别。
IgA肾病
多在上呼吸道感染后24~48小时出现血尿，多无水肿，可有高血压，血清C3正常，既往可有多次血尿发作史，进行肾活体组织免疫病理检查可与小儿急性肾小球肾炎进行鉴别。
原发性肾病综合征
具有肾病综合征表现的急性肾炎需与原发性肾病综合征鉴别。若患儿呈急性起病，有明确的链球菌感染的证据，血清C3降低、肾活体组织检查病理为毛细血管内增生性肾炎者，有助于急性肾炎的诊断，困难时需行肾活体组织检查以帮助诊断。
治疗对于小儿急性肾小球肾炎，临床上一般无特异性治疗，主要是对症治疗、清除体内残余病原，治疗原则是纠正病理、生理变化及生化异常，同时防治急性期并发症，保护肾功能，以利其恢复。
治疗周期 小儿急性肾小球肾炎的治疗周期一般为1~2个月。 药物治疗抗感染治疗
有感染灶时用青霉素10~14天，对青霉素过敏者可改用大环内酯类。疑有其他病原时，可加用其他抗生素。
对症治疗
利尿
经控制水、盐入量后仍水肿、高血压、少尿者可予利尿药，一般口服氢氯噻嗪，无效时需用呋塞米口服或注射，还可采用新型利尿合剂，利尿效果优于单用呋塞米。
降压
凡经休息，控制水盐摄入、利尿而血压仍高者均应给予降压药，首选钙通道阻滞剂(CCB)类降压药，如硝苯地平，如血压仍不能控制可用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物，如尼卡地平、卡托普利、哌唑嗪等口服。
严重循环充血的治疗
矫正水钠潴留，尽快利尿降压，应以使用利尿剂和血管扩张剂为主，慎用或小量使用强心剂，常用呋塞米静脉注射，对难治病例可采用腹膜透析或血液滤过治疗。
高血压脑病的治疗
原则为选用降压效力强而迅速的药物，首选硝酸酯类药物，如硝普钠。
急性肾功能不全的治疗
严格限制液体，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，去除加重急性肾损伤的可逆因素，上述保守治疗无效后，尽早行透析治疗。
小儿急性肾小球肾炎如进展到肾衰竭阶段，血液透析治疗效果不佳，必要时可进行肾脏移植手术。
预后小儿急性肾小球肾炎属自限性疾病，其预后良好，痊愈率为90%~95%，病死率小于2%，转为慢性肾炎者小于5%，急性期死亡主要与严重并发症有关，一次链球菌感染后获得终生免疫，一般无第二次急性肾炎发生，故无需预防性使用抗生素。
能否治愈小儿急性肾小球肾炎一般情况下经过积极治疗，该病能治愈，痊愈率为90%~95%。
能活多久小儿急性肾小球肾炎患者如果治疗及时、护理得当、未转为慢性肾炎，一般不会影响自然寿命。
复诊小儿急性肾小球肾炎治疗结束7~14天，应该追踪复查，并在治疗结束的第1个月和第3个月继续复查。
饮食小儿急性肾小球肾炎急性期患者宜限制其水、盐及蛋白质摄入量，对有水肿、高血压者应限盐及水，有氮质血症者应限蛋白。一般采用低盐或无盐、低脂肪、低蛋白饮食，可予以优质动物蛋白，用糖提供热量。
饮食调理低盐、低蛋白饮食，应当食用易消化、含有营养的食物及新鲜蔬菜、水果，不要食用辛辣、刺激性食物以及肥厚、油腻的食物。
尽量采用多品种的主食，如玉米面和富强粉做发糕或窝头配大米、稀饭。
急性肾炎病人饮食对蔬菜、水果的要求是富含维生素、低钾、低钠，如蔬菜可选用油菜、葱头、西红柿等，水果可吃苹果、草莓、葡萄、橙子等。
蛋白质的选用一般以牛奶、鸡蛋、带鱼、牛肉等优质动物蛋白为主，不过要限量，不能吃的过多。
护理小儿急性肾小球肾炎患者的护理以促进患者消除感染病灶、卧床休息以缓解症状为主，通过积极治疗与护理，使患儿尿量增加、水肿消退、肉眼血尿消失、血压维持在正常范围，改善预后。
日常护理小儿急性肾小球肾炎患者日常应注意休息，在急性期，对血尿、水肿、高血压症状较明显者，应卧床休息4~6周，当水肿消退、血压正常和肉眼血尿消失后可下床活动，血沉接近正常时可上学。定期检查，若发现尿改变加重，则应再次卧床休息。
特殊注意事项小儿急性肾小球肾炎患者需注意减少呼吸道及皮肤的感染，对于咽峡炎、扁桃体炎、脓疱疮、副鼻窦炎、中耳炎等疾病的患儿，应积极使用抗生素治疗，一般用青霉素治疗14天，同时注意保暖，做好口腔、皮肤护理，消除体内尚存在的感染病灶。
预防预防小儿急性肾小球肾炎最根本的是防治链球菌感染，平时应加强锻炼，增强自身免疫功能，注意皮肤清洁卫生，减少呼吸道及皮肤感染，如一旦感染则应及时彻底治疗，感染后2～3周时应查尿常规，及时发现异常。
早期筛查患者出现上呼吸道感染以及急性扁桃体炎、咽炎、皮肤感染后，应在2~3周时查尿常规，观察有无尿改变。
预防措施加强体育锻炼，增强机体的自身免疫能力，适当运动。
防治感染是预防小儿急性肾小球肾炎的根本，减少呼吸道及皮肤感染，对急性扁桃体炎、猩红热及脓疱患儿应尽早、彻底的用青霉素或其他敏感抗生素治疗，A组溶血性链球菌感染后1~3周内应随时检查尿常规，及时发现和治疗本病。
参考文献
[1]李国华.小儿内科学[M].中国协和医科大学出版社,2016.
[2]刘国华.小儿急性肾小球肾炎的临床护理体会[J].中外医疗,2012(10).
本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/320.html
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