肾结核
肾结核是由结核分枝杆菌感染引起的慢性、进行性、破坏性的肾脏病变。肾结核绝大多数起源于肺结核，少数继发于骨关节结核或消化道结核。肾结核的临床表现因病变侵犯的部位，及组织损害的程度不同而有所不同。结核杆菌侵入肾脏，首先在双肾毛细血管丛形成病灶，但不产生临床症状，多数病灶由于机体抵抗力增强而痊愈，此时称为病理性肾结核。如侵入肾脏的结核分枝杆菌数量多、毒性强、机体抵抗力低下，则可侵入肾髓质及肾乳头，产生临床症状，此时称为临床肾结核。
病理肾结核
若肾结核病人免疫状况良好，感染的细菌数量少或毒力较小，早期微小结核病变可全部自行愈合，临床上不出现症状，称为病理肾结核。
临床肾结核
若肾结核病人免疫能力低下，细菌数量大或毒力较强，肾皮质内的病灶不愈合逐渐扩大，结核分枝杆菌经肾小管达到髓质的肾小管袢处，由于该处血流缓慢，易发展为肾髓质结核。病变在肾髓质继续发展，穿破肾乳头到达肾盏、肾盂，发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状及影像学改变，称为临床肾结核。
病因肾结核主要是由结核分枝杆菌感染引起，其原发病灶主要为肺部的结核病灶，其次为骨、关节、胃肠道等处的结核病灶。结核杆菌通过血行、尿路、淋巴道等途径播散道肾脏，引起肾脏的结核病变。
主要病因肺结核
绝大多数的肾结核都起源于肺结核，肺结核病人结核病灶中的结核分枝杆菌通过血行播散至肾脏，引起肾脏的结核性病变。
人体自身免疫力及抵抗力低下
患者由于免疫力及抵抗力低下易受细菌感染，而被感染后难以杀灭和清除结核杆菌，导致结核病灶形成。
感染
细菌、病毒等感染导致人体免疫力下降，肾结核进展加快，或是二次感染结核分枝杆菌，诱发肾结核。
其他疾病的迁延
机体其他器官、系统疾病可导致泌尿系统的变化，从而诱发肾结核。
过度疲劳
过度劳累使机体抵抗力下降，诱发肾结核。
药物
皮质激素、免疫抑制剂等常造成隐形结核，长期使用激素、免疫抑制剂者亦可诱发肾结核。
流行病学肾结核常见于20~40岁的青壮年男性，儿童与老年人发病较少，儿童发病多在10岁以上，婴幼儿罕见。
肾结核常继发于肺结核，可经血行播散、淋巴管播散、尿路逆行感染或直接蔓延至肾脏，其中主要传播途径为血行播散。
好发人群与传染性肺结核患者密切接触者
90%的肾结核都起源于肺结核，因此与菌涂片阳性肺结核病人密切接触者很容易感染肺结核，肺结核蔓延感染导致肾结核。
免疫力低下者
免疫力低下者对各种疾病的抵抗能力较差，更易受到结核分枝杆菌的感染。
未接种疫苗和从未接触过结核菌者
该类人群体内无针对结核菌感染的抗体，易受结核菌感染。
症状肾结核症状取决于肾脏病变范围及输尿管、膀胱及结核病变严重程度。肾结核早期常无明显症状及影像学改变，随着病情的发展，可出现尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿、腰痛和肿块等典型临床表现。
典型症状尿频、尿急、尿痛
尿频、尿急、尿痛是肾结核的典型症状之一。尿频往往最早出现，常是病人就诊的主诉。最初是因含有结核分枝杆菌的脓尿刺激膀胱黏膜引起，以后当结核病变侵及膀胱壁发生结核性膀胱炎及溃疡，尿频加剧，并伴有尿急、尿痛。晚期膀胱发生挛缩，容量显著减少，尿频更加严重，每日排尿数十次，甚至出现尿失禁现象。
血尿
血尿是肾结核的重要症状，常为终末血尿。主因是结核性膀胱炎及溃疡，在排尿终末膀胱收缩时出血所致。肾结核的血尿常在尿频、尿急、尿痛症状发生以后出现，但也有以血尿为初发症状者。
脓尿
脓尿是肾结核的常见症状，肾结核病人均有不同程度脓尿，严重者尿如淘米水样，内含有干酪样碎屑或絮状物，显微镜下可见大量脓细胞。
腰痛和肿块
肾结核虽然主要病变在肾，但一般无明显腰痛。仅少数肾结核病变破坏严重和梗阻，发生结核性脓肾或继发肾周感染，或输尿管被血块、干酪样物质堵塞时，可引起腰部钝痛或绞痛。较大肾积脓或对侧巨大肾积水时，腰部可触及肿块。
其他症状男性生殖系统结核
肾结核男性病人中约有50%~70%合并生殖系统结核，临床上表现最明显的是附睾结核，附睾可触及不规则肿块。输精管结核病变时，变得粗硬并呈“串珠样”改变。
全身症状
肾结核病人的全身症状常不明显，晚期肾结核或合并其他器官活动结核时，可以有发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱、食欲差和血沉快等典型结核症状。严重双肾结核或肾结核对侧肾积水时，可出现贫血、水肿、恶心、呕吐、少尿等慢性肾功能不全的症状，甚至突然发生无尿。
并发症生殖系统结核
肾结核男性病人中约有50%~70%合并生殖系统结核，结核病变主要从前列腺、精囊开始，最终累及附睾。
膀胱炎
肾结核时膀胱长期受到结核杆菌的侵袭，使膀胱受到破坏，出现血尿、水肿、充血等膀胱炎表现。
膀胱挛缩
肾结核下行感染导致膀胱结核，膀胱结核起初为充血、水肿、结核结节形成，结核结节相互融合形成溃疡肉芽肿可深达肌层，病变愈合后广泛纤维化和瘢痕收缩，使膀胱壁失去伸张能力，容积显著减少，导致膀胱挛缩。
肾积水
肾结核病灶中结核杆菌下行感染导致膀胱结核，膀胱结核使输尿管狭窄，导致输尿管积水，进而形成肾积水。
就医当有患者出现尿频、尿急、脓尿等症状时需及时就医，肾结核主要通过尿液、影像学等检查可确诊。此外，还需注意本病与慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎等疾病相鉴别。
就医指征当患者出现肾结核相关症状，如尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿等情况，需要在医生的指导下进一步检查。
出现低热、盗汗、尿急、尿频、尿痛等症状时及时就医。
出现肉眼血尿、淘米水样脓尿、少尿、无尿等情况应立即就医。
就诊科室多数患者优先考虑去肾内科就诊。
出现尿道阻塞、肾积水、膀胱挛缩等症状去泌尿外科就诊。
出现肺结核症状去感染科就诊。
医生询问病情什么时候开始出现症状？
每日尿量是多少？是否与饮水有关？
有无血尿、脓尿、腰痛等症状？
是否有过结核病史？家中是否有结核病患者？
是否曾到医院就诊？做过哪些检查？检查结果如何？
用过什么药？疗效如何？
有无药物过敏史？
需要做的检查尿液检查
尿沉淀涂片检查
尿沉淀涂片抗酸染色约50%~70%的病例可找到抗酸杆菌，以清晨第一次尿液检查阳性率最高，至少连续检查3次。
尿结核分枝杆菌培养
尿结核分枝杆菌培养时间较长(4~8周)，但可靠，阳性率可达90%，这对肾结核的诊断有决定性意义。
尿结核菌DNA检测
明确尿中是否含有结核杆菌。
结核菌素试验
判断患者是否感染过结核，以及初步判断目前结核感染状态。
影像学检查
超声
简单易行，对于中晚期病例可初步确定病变部位，常显示病肾结构紊乱，有钙化则显示超强回声，超声也较容易发现对侧肾积水及膀胱有无挛缩。
X线检查
尿路平片(KUB)：可能见到病肾局灶或斑点钙化影或全肾广发钙化。
静脉尿路造影(IVU)：可以了解分侧肾功能、病变程度与范围，对肾结核治疗方案的选择必不可少。早期表现为肾盏边缘不光滑如虫蛀状，随着病变进展，肾盏失去杯形，不规则扩大或模糊变形。
CT和MRI
CT对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶，三维成像还可以显示输尿管全长病变。MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。在双肾结核或肾结核对侧肾积水，静脉尿路造影显影不良时，CT、MRI有助于确定诊断。
膀胱镜检查
膀胱镜检查可见膀胱黏膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变，以膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。
患者出现不明原因的膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛，尿结核分枝杆菌培养阳性。
有泌尿系统疾病的影像学证据，典型表现为肾乳头和肾小盏边缘毛糙，通常不规则。
膀胱镜检查有典型的结核性膀胱炎表现，或者病理活检发现结核结节或者肉芽肿的形成。
鉴别诊断慢性肾盂肾炎
表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，伴血尿和腰痛。但症状多呈间歇性发作，无持续性低热。尿的普通细菌培养可发现致病菌。红细胞沉降率(血沉)一般正常，结核菌素试验阴性，尿中无抗酸杆菌，而肾结核尿沉淀涂片中约50%~70%的病例可以找到抗酸杆菌。
急性膀胱炎
表现为明显的尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。但常伴有下腹部及会阴部坠胀不适感，且无发热等全身症状，经抗生素治疗后症状可以消失。而肾结核患者到晚期尿频症状愈发严重，甚至出现尿失禁现象。
急性肾盂肾炎
表现为明显的尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，伴有发热、腰痛。但无消瘦、贫血等慢性消耗症状。尿普通细菌培养可发现致病菌，结核菌素试验阴性，尿中无抗酸杆菌。肾结核患者尿结核菌素试验阳性者可达50%~70%，且尿中可查到抗酸杆菌。
肾肿瘤
可表现为腰痛、血尿及腰腹部肿块。但尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状不明显。B超检查、X线检查及CT检查可发现肾脏有占位性病变。
急性前列腺炎
表现为明显的尿频、尿急、尿痛，伴发热。但常发病急促，有排尿困难或排尿淋漓，直肠指检时前列腺有明显压痛。尿液和前列腺液中有大量白细胞，用抗生素治疗后症状迅速缓解。
肾积脓
慢性病程型肾积脓也表现为反复腰痛，常伴有盗汗、贫血和消瘦。尿液中有大量脓细胞，普通细菌培养呈阳性，尿中无抗酸杆菌，CT肾扫描可显示肾实质中有边缘模糊的混合密度肿块。
治疗肾结核治疗时应注意全身治疗，包括营养、休息、环境、避免劳累等。另外，肾结核的治疗应根据病人全身和病肾情况，选择药物治疗或手术治疗。如健侧输尿管口或输尿管下段结核性狭窄或反流，则可致健肾积水，最终导致肾功能衰竭而死亡。 泌尿系结核应以药物治疗为主，抗结核药物不仅使早期肾结核病变获得痊愈，还可使一些患者缩小了手术治疗范围。肾结核的治疗应全面考虑肾脏病变损害和患者全身情况，选择合适的治疗方案。
治疗周期 肾结核治疗一般需要6~9个月，视病情而定。 药物治疗异烟肼
对结核杆菌有较强的抑制和杀灭作用，能杀灭细胞内外生长旺盛的结核杆菌，对生长缓慢和间歇繁殖的细菌效果较差。特点为疗效好、用量少，口服吸收好、毒性低，主要副作用为周围神经炎和肝炎。异烟肼的结构与维生素B6相似，可使体内维生素B6贮存减少。神经炎的发生与药物剂量有关，长期应用异烟肼时应同时服用维生素B6。肝炎常见于老年人及乙酰化低患者，长期服用异烟肼可使血清转氨酶升高，应定期检查肝功能，如转氨酶明显升高应停药，停药后转氨酶一般可恢复正常。
利福平
对繁殖期结核杆菌作用最强，对静止期结核杆菌亦有杀灭作用，但所需浓度较大。利福平还能穿透细胞膜进入巨噬细胞，对其中的结核杆菌有杀伤作用，是全效杀菌药。副作用较轻，主要为肝脏毒性、消化道反应及皮肤症候群等。肝毒性主要表现为转氨酶升高、肝脏肿大和黄疸。早期无症状性转氨酶升高一般可自行恢复正常，而无需停药。应当指出，原有慢性肝炎、酒精性肝病和老年患者更易于出现肝毒性；利福平与异烟肼合用后肝功能异常者增多，应密切观察。消化道症状常见者为恶心、呕吐、厌食、腹痛，但一般不影响继续用药。皮肤症候群多发生在用药早期，于服药后2~3小时出现，以面部最为常见，皮肤红、痒，眼部发红，若持续发作可行脱敏治疗。
乙胺丁醇
早期认为乙胺丁醇为抑菌药，近期发现其有杀菌作用，在中性环境下作用最强。与其他抗结核药无交叉耐药性，临床上可用于对链霉素或异烟肼产生耐药性的患者，与利福平和异烟肼合用可增强疗效并延缓耐药性产生。口服常量不良反应较少，且轻微。最主要为视神经毒性，表现为视觉敏度减退及色觉丧失，多在用药后2~6个月内出现，发生率与剂量有关。视觉功能改变一般可不停药，一旦出现神经炎则需停药，并予大剂量维生素B1，烟酰胺及其他血管药物。
吡嗪酰胺
对牛型结核杆菌及非典型结核杆菌一般无抗菌作用，但对人型结核菌有抑制和杀灭作用，酸性环境有利于其发挥作用。巨噬细胞内pH值低，细菌生长缓慢，其他抗结核药难以杀灭结核菌，是结核病复发的根源，但吡嗪酰胺可对巨噬细胞内酸性环境中的结核杆菌具有特殊的杀灭作用。单独用药易产生耐药性，需与异烟肼或利福平合用。主要副作用为肝损害，但每天用量低于2g时肝毒性少见。治疗期中应定期检查肝功能，发现肝大、肝区痛、转氨酶升高应停药观察，一般可逐渐恢复正常，损害较严重者需及早应用肾上腺皮质激素。此外，吡嗪酰胺的代谢产物可与尿酸竞争而抑制后者的排泄，可使体内尿酸积聚，引起关节疼痛。
手术治疗凡药物治疗6~9个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗，肾切除前抗结核治疗不应少于两周。
肾切除术
肾结核破坏严重，而对侧肾正常，应切除患肾。双侧肾结核一侧广泛破坏呈“无功能”状态，另一侧病变较轻，在抗结核药物治疗一段时间后，择期切除严重的一侧患肾。肾结核对侧肾积水，如果积水肾功能代偿不良，应先引流肾积水，保护肾功能，待肾功能好转后再切除无功能的患肾。
保留肾组织的肾结核手术
肾部分切除术
适用于病灶局限于肾的一极。
结核病灶清除术
适用于局限于肾实质表面闭合性的结核性脓肿，与肾集合系统不相通。
解除输尿管狭窄的手术
输尿管结核病变致使管腔狭窄引起肾积水，如肾结核病变较轻，功能良好，狭窄较局限，狭窄位于中上段者，可以切除狭窄段，行输尿管对端吻合术；狭窄靠近膀胱者，则施行狭窄段切除，输尿管膀胱吻合术，放置双J形输尿管支架引流管，术后1~2个月拔除。
挛缩膀胱的手术治疗
肾结核并发膀胱挛缩，在患肾切除及抗结核治疗3~6个月，待膀胱结核完全愈合后，对侧肾正常、无结核性尿道狭窄的病人，可行膀胱扩大术。
肾结核患者如果能够早期发现，并且及时进行治疗，大多数患者可以达到治愈水平。如果有严重膀胱结核或者双肾结核，则提示预后不良。
能否治愈大部分患者可以治愈，如果有严重膀胱结核或者双肾结核则提示预后不良，肾结核合并活动性肺结核、骨关节结核、腹膜结核或肠结核的患者预后也较差。
能活多久肾结核若及时进行有效治疗通常不会影响自然寿命。
复诊每周复诊直到低热症状消失，如有不适及时就诊。严重者需入院治疗，脓尿减少后可转门诊治疗。
饮食科学合理的饮食可为肾结核患者提供充足的能量，维持患者正常的机体功能，对控制患者病情，维持疗效，促进疾病好转及康复有很大帮助。
饮食调理宜清淡饮食，注意营养均衡。
适量脂肪，结核病人常会厌食、食欲不佳，故应以少油饮食为宜。
宜食用富含维生素的食物，维生素对结核病患者有促进康复的作用。特别是维生素A、维生素C、B族维生素。维生素A、维生素C有增强机体抵抗力的作用，B族维生素可提高体内各代谢过程，增进食欲。
忌辛辣、油炸、烧烤食物。
忌吸烟、饮酒。
护理对于肾结核病人应鼓励病人多饮水，以减轻结核性脓尿对膀胱的刺激，保证休息，改善并纠正全身营养状况。密切注意病人血尿、脓尿及尿量变化情况。
日常护理患者应注意个人卫生，保持泌尿系统的清洁卫生。
患者应多饮水，以减少脓尿对膀胱的刺激。
平时多运动，增强身体抵抗力，保持积极乐观的心态。
病情监测密切监测病人血压，脉搏、体温及尿液的颜色、尿量的多少、尿液的性质等。
术后病人还要注意有无术后出血迹象，观察并记录24小时尿量、颜色，并且预防感染。
特殊注意事项肾结核具有一定传染性，患者应尽量避免与他人有密切接触，必要时可隔离治疗。
预防肾结核具有一定传染性，其绝大多数起源于肺结核。预防肾结核首先要预防肾结核，尽量避免与结核病人接触。另外，早发现、早诊断、早治疗也可预防肾结核的进展。
早期筛查有肺结核或其他结核病患者，应尽早进行尿检，以便早期发现肾结核，尽早进行治疗。
预防措施接种卡介苗是预防结核病的根本措施。
加强营养，避免过度劳累。
避免与结核病患者密切接触。
不与结核病患者共用洗漱用具、便具等生活用品。
若身体某一部分发生结核，应积极治疗，防止扩散。
参考文献
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本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/323.html
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