风湿热
风湿热是A组乙型溶血性链球菌感染后的免疫性炎性疾病，常好发于5～15岁的儿童和青少年，近30年来风湿热的患病率已有显著的下降。风湿热可分为急性发作型、反复发作型、慢性型和亚临床型。临床表现以心脏炎和关节炎为主，可伴有发热、毒血症、皮疹、皮下小结、舞蹈病等。
急性发作型
多见于儿童，起病急，发病凶险，常因严重的心脏炎、充血性心力衰竭等短期死亡，此型在我国已少见。
反复发作型
最常见，复发时有重复以往临床表现特点，在初发疾病5年内复发最常见。
慢性型
病程持续半年以上，常以心脏炎为主要表现。在疾病过程中，症状缓解和加剧反复交替出现。
亚临床型
一般无特征临床表现，有时仅疲倦乏力、面色苍白、低热、四肢痛，可有咽痛病史。维持一段时间后可急性发病，或病情隐匿进展出现慢性风湿性心脏病。
病因风湿热主要与A组乙型溶血性链球菌的感染有关，此外，宿主的遗传易感性和免疫应答性改变在风湿热发病中起一定作用。本病好发于儿童，既往感染过A组链球菌人群及免疫力低下者、处于寒冷及潮湿环境者、免疫力低下者均可诱发风湿热。
主要病因风湿热的发病与A组乙型溶血性链球菌的特殊结构成分和细胞外产物有关，A组乙型溶血性链球菌的许多结构与人体组织结构有共同抗原性，链球菌感染后机体产生抗链球菌抗体，一方面可清除链球菌起保护作用，另一方面可与人体组织产生免疫交叉反应导致器官损害。
诱发因素寒冷、潮湿
在寒冷、潮湿的环境下细菌等微生物更易繁殖感染人体，导致疾病发生。
免疫力低下
此时机体抵御外来细菌能力减弱，易感细菌可导致疾病发生。
风湿热可发生在任何年龄，最常见于5～15岁的儿童和青少年，男女患病的机会大致相等。流行病学研究表明，平均大约有3%的病人在链球菌性咽炎后发作急性风湿热。风湿热的患病率在近30年来已有显著的下降，这与住房和经济条件改善，以及采取广泛的预防措施有密切关系。
好发人群儿童
儿童免疫力低下，常易感A组乙型溶血性链球菌。
既往感染过A组链球菌人群
此类人群体内有抗链球菌抗体，再次感染可迅速与人体组织产生免疫交叉反应，导致器官损害。
免疫力低下者
此类人群易感A组乙型溶血性链球菌。
有家族史患者
风湿热的发生可能与遗传相关。
症状风湿热的症状表现轻重不一，取决于疾病侵犯部位和程度。急性风湿热发病前1～5周有链球菌咽峡史。典型症状包括关节炎、心脏炎、环形红斑、皮下结节、舞蹈病等，大部分人还有发热、全身不适、精神不振、乏力、面色苍白、多汗等全身表现。病程长者可出现心脏瓣膜病、心力衰竭等并发症。
典型症状关节炎
见于50%～60%患儿，为游走性多关节炎，以膝、踝、肘、腕等大关节为主，局部红、肿、热、痛、活动受限，经治疗后关节炎可完全治愈，不留畸形。
心脏炎
占40%～50%，以心肌炎和心内膜炎多见，亦可发生全心炎，轻者症状不明显，重者可导致心力衰竭，甚至死亡。其中心肌炎表现为心率增快、心率与体温不成比例、入睡后心率仍增快等。心内膜炎以二尖瓣受累最常见，主动脉瓣次之，心尖部可闻及二尖瓣关闭不全所引起的吹风样收缩期杂音，向腋下传导。心包炎患儿有心前区疼痛，积液量少时心底部听到心包摩擦音，积液量多时，心音遥远，有颈静脉怒张、肝脾肿大等心包填塞征表现。
环形红斑
见于2%～5%患儿，位于躯干及四肢近端屈侧，呈环形、半环形红斑，发热时明显，环内皮肤正常，边缘轻微隆起，直径约2.5cm左右。呈一过性，或时隐时现呈迁延性，可持续数周。
皮下结节
见于5%～10%的风湿热患儿，常伴发严重心脏炎，起病后数周才出现，经2～4周消失；小结呈圆形，质硬，无压痛，可活动，为米粒至花生米大小，分布于肘、腕、膝、踝等关节伸侧，以及枕部、前额头皮、脊柱棘突处。
舞蹈病
占风湿热患儿的3%～10%，常在溶血性链球菌咽峡炎后1～6个月出现。常发生于4～7岁儿童，多见于女孩，累及锥体外系，其特征为面部和四肢肌肉的不自主、无目的的快速运动，如伸舌、歪嘴、皱眉、挤眼、耸肩、缩颈、语言障碍、书写困难、微细动作不协调，在兴奋或注意力集中时加剧，入睡后即消失，病程3个月左右。
其他症状大部分人还有发热、全身不适、精神不振、乏力、面色苍白、多汗等全身表现。
并发症心脏瓣膜病
慢性反复发作可形成风湿性心脏瓣膜病变，出现心前区杂音。
心力衰竭
病程长、反复发作者出现心脏器质性损害，表现为胸闷气短、呼吸困难、水肿等。
就医对于1～5周前有链球菌咽峡炎史后出现关节炎、心脏炎、环形红斑、皮下结节、舞蹈病等症状的患者应及时就诊风湿免疫科，行血常规、炎症相关指标、抗链球菌抗体检测、免疫球蛋白及其补体测定、心电图等明确诊断。同时注意和急性白血病、幼年特发性关节炎、结核病、系统性红斑狼疮、感染性心内膜炎、病毒性心肌炎进行鉴别。
就医指征对于1～5周前有链球菌咽峡炎史后出现关节炎、心脏炎、环形红斑、皮下结节、舞蹈病等症状的情况下需要在医生的指导下进一步检查。
缓解期的风湿热患者又出现活动表现应及时就医。
对于确诊的风湿热患者，突发心前区疼痛的情况应立即就医。
就诊科室大多数患者优先考虑去风湿免疫科就诊。
对于16岁以下儿童，如果出现风湿热的症状，也可以选择去儿科就诊。
医生询问病情因什么症状就医？(如关节炎、心悸、胸闷、环形红斑、皮下结节、舞蹈病)
是否还有其他症状？(如发热、全身不适、精神不振、乏力、面色苍白、多汗等)
1～5周前有无链球菌感染病史？
既往有无其他的病史？
家族中有无风湿热患者?
需要做的检查血常规检查
风湿热活动期白细胞计数增高伴核左移，常有轻度贫血，血小板计数正常。
炎症相关指标检查
急性期出现血沉增快，CRP、α2球蛋白、黏蛋白增高等。
抗链球菌抗体检查
抗链球菌溶血素O(ASO)、链球菌激酶或抗脱氧核糖核酸酶B升高，单项抗体检测阳性率约为80%，二者合用阳性率可高达90%以上，有助于明确诊断。
免疫球蛋白及其补体测定
通过免疫球蛋白及补体测定可观察到IgG、IgA升高，C3可升高。
心电图
可见P-R间期延长、二度Ⅰ型房室传导阻滞、ST-T变化、非阵发性结性心动过速、房室肥大等，有助于早期诊断有无心脏受侵。
X线检查
可见胸片肺纹理增加、心影正常或增大，有助于排除其他胸部疾病。
超声心动图检查
简单、快捷、无创，可确诊有无心包积液、心内膜炎及心脏瓣膜损害，并可判断房室肥大、左室收缩和舒张功能。
心肌核素检查
可检测出轻症及亚临床型心肌炎。
诊断标准近期有链球菌感染证据，咽拭子培养阳性、快速链球菌抗原试验阳性、ASO滴度升高。
在确定链球菌感染证据的前提下，有两项主要表现或一项主要表现伴两项次要表现即可作出诊断。其中主要表现为游走性多发性关节炎、心脏炎、环形红斑、皮下结节、舞蹈病，次要表现为发热、关节痛、风湿热既往史、血沉增快、CRP阳性、P-R间期延长。
鉴别诊断急性白血病：除发热、骨关节疼痛外，有贫血、出血倾向、肝脾及淋巴结肿大，周围血片可见幼稚白细胞，骨髓检查可予以鉴别。
幼年特发性关节炎：常伴发热和关节炎，主要侵犯小关节，常呈对称性，并可导致关节畸形，以心脏损害以及心包积液多见，心脏瓣膜很少累及。
结核病：少数结核病患者可有低热、关节痛、血沉增快等类似风湿热的临床表现，但结核病患者有结核中毒症状，同时体内有结核灶，有助于鉴别。
系统性红斑狼疮：多见于育龄期女性，面部有蝶形红斑，肾脏较易受累，实验室检查可有贫血、白细胞减少、蛋白尿、管形尿。抗核抗体(ANA)、抗双链DNA(ds-DNA)阳性及补体降低更有鉴别意义。
风湿性心瓣膜病：合并感染性心内膜炎时，常表现为贫血、脾肿大、皮肤瘀斑或栓塞症状，血培养可获阳性结果，超声心动图可看到心瓣膜或心内膜有赘生物。
病毒性心肌炎，较少发生心内膜炎，心脏杂音不明显，较多出现过早搏动等心律失常，实验室检查发现病毒感染证据可有助于鉴别。
治疗风湿热目前无特异治疗方法，主要是一般治疗以防止疾病恶化，同时充分休息，给予药物对症治疗。根据病情严重程度不同选择不同药物，治疗周期也不同。
治疗周期 风湿热的抗风湿治疗至少8~12周。 一般治疗急性期应卧床休息2周，若无心脏受累，可逐渐恢复活动，2周后达正常活动水平；心脏炎无心脏扩大的患儿，应绝对卧床休息4周后，逐渐于4周内恢复正常活动；心脏炎伴心脏扩大患儿，应卧床休息6周，再经6周恢复至正常活动水平；心脏炎伴心力衰竭患儿则应绝对卧床休息至少8周，然后在3个月内逐渐增加活动量。
药物治疗抗生素
诊断风湿热时无论是否出现咽炎症状，都要采用青霉素进行抗菌治疗。大剂量青霉素静脉滴注，持续2周。青霉素过敏者可改用其他有效抗生素，如红霉素、头孢菌素等，以彻底清除链球菌感染。
水杨酸制剂
关节炎患者可用水杨酸制剂，常用阿司匹林，症状控制后逐渐减至半量，持续6~8周，有心脏炎者延长至12周。应密切观察阿司匹林不良反应，如恶心、呕吐、消化道出血、酸碱失衡等。
糖皮质激素
对阿司匹林治疗无应答者、有心脏炎时宜早期使用糖皮质激素治疗，泼尼松2周后逐渐减量，总疗程为8～12周。用药期间应进低盐饮食，预防感染。
地高辛
有充血性心力衰竭应加用地高辛，剂量宜偏小，采用维持量法，并加用卡托普利、呋塞米和螺内酯，注意限制液体入量，纠正电解质紊乱。
镇静剂
首先应给予舞蹈病患者一个安静的环境，避免强光和噪音的刺激，防止外伤，可给予巴比妥类或氯丙嗪等镇静剂。
手术治疗该疾病一般无手术治疗。
预后风湿热的预后与初次发病时心脏炎的轻重、复发次数、是否发展为风湿性心脏病有关。在初发时心脏明显受累、多次复发或并发心力衰竭者预后不佳。轻症风湿热一般不影响自然寿命，若出现严重心力衰竭可能猝死。反复发作可能导致心脏器质性病变，出现心脏瓣膜病变，少数遗留神经精神症状。
能否治愈轻症风湿热一般可治愈。反复发作累及心脏，可发生心脏器质性疾病，不可治愈。
能活多久轻症风湿热一般不影响自然寿命，若出现严重心力衰竭可能猝死。
后遗症反复发作可能导致心脏器质性病变，出现心脏瓣膜病变，少数遗留神经精神症状。
复诊每年定期复查炎症相关指标、抗链球菌抗体检测、免疫球蛋白及其补体测定、心电图，以明确是否有链球菌感染或心脏病变。
饮食风湿热患者的饮食以促进患者症状减轻，提高机体免疫力为主。合理、均衡的分配各种营养物质，以高热量、高蛋白、高纤维素、易消化为主要原则，忌食辛辣、温热食物，慎食肥甘油腻之品。
饮食调理忌辛辣食品
辛辣食品多食易生燥热，使内脏热毒蕴结，出现皮肤、关节不适症状，从而使本病症状加重。
忌海鲜发物
鱼、虾、蟹等腥膻之品会助长湿热，食后能使皮肤瘙痒加重，不利于炎症的消退，故应忌食。
忌甜腻食物
油腻食物如猪油、奶油、牛油等，高糖食物如巧克力、甜点心等，这些食物有助湿增热的作用，不利于消化，并影响治疗效果。
忌烟酒
由于烟草中的尼古丁可使动脉血与氧的结合力减弱，酒能助长湿热，故应禁忌。同样，含酒精饮食，如酒酿、药酒等均不宜饮用。
宜补充富含不饱和脂肪酸物质
如深海鱼油、橄榄油、洋葱、大蒜等。
宜多食用含维生素C丰富的食物
如橙子、草莓、柚子等，有一定的提高免疫力和抗敏作用。
忌浓茶、咖啡
浓茶、咖啡有提神醒脑的作用，不利于休息。
护理风湿热患者的护理以注意休息、恢复身体机能为主，平时注意日常药物的使用和静卧休息。定期复查血象和心电图监测有无复发，同时也要注意患者心理疏导。
日常护理遵医嘱用药
了解常用药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，与医生配合指导病人正确使用。
注意休息
急性期患者应在安静环境下卧床休息，注意防寒保暖，注意关节的保护，避免受压，缓解期再下床活动。
病情监测定期复查血象、炎症指标和心电图，监测有无复发，如有异常，应及时就医。
心理护理在生活中，患者家属应多关心患者的感受，了解其内心想法，及时进行心理疏导，鼓励患者说出其不适感以对症治疗。
特殊注意事项风湿热患者当拔牙或行其他手术时，术前、术后应给予抗生素静脉滴注，预防细菌感染。
预防风湿热的主要病因是链球菌感染导致，因此预防细菌感染、提高机体免疫力是至关重要的。由于风湿热有遗传倾向，因此患者的亲属为风湿热的高危人群，应重点预防。预防风湿热初次发作应用链球菌疫苗，预防风湿热复发应长期使用青霉素。
早期筛查预防风湿热，早期需要检测链球菌抗体，发现异常需要应及时就医。
预防措施患者的亲属为风湿热的高危人群，发现链球菌感染即可给予青霉素治疗。
预防风湿热复发应用长效青霉素深部肌注，需要遵医嘱进行注射。
养成运动的习惯，每日规律适度的运动有助于提高机体免疫力。
保持轻松愉悦的心情，避免每日高度紧张、焦虑不适，易诱发疾病。
参考文献
[1]韩燕燕,孙景辉.风湿热诊治进展[J].临床儿科杂志,2012(07):106-109.
[2]李兴福,张妮.急性风湿热诊断的相关问题[J].临床内科杂志,2005,022(010):652-654.
[3]中华医学会风湿病学分会.风湿热诊治指南(草案)[J].中华风湿病学杂志,2004,008(008):504-506.
本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/334.html
微信扫一扫