急性阑尾炎

概述

急性阑尾炎是外科最常见的疾病,典型临床表现为转移性右下腹痛,伴发热、恶心及呕吐,右下腹有固定压痛点。一般由于阑尾管腔堵塞、细菌感染等原因引起,需要及时诊治,早期手术切除,很快康复。如果延迟治疗,可能出现阑尾穿孔、感染性休克、腹腔脓肿等并发症发生。

急性阑尾炎

就诊科室: 普外科、胃肠外科、急诊科 是否医保: 是 英文名称: acute appendicitis 是否常见: 是 是否遗传: 否 并发疾病: 腹腔脓肿、内瘘、外瘘形成、门静脉炎 治疗周期: 保守治疗消炎10~14天,手术治疗约3~7天 临床症状: 转移性右下腹痛、发热、恶心、呕吐、右下腹有固定压痛点 好发人群: 20~30岁人群 常用药物: 氨苄西林、庆大霉素、头孢克肟、头孢哌酮 常用检查: 血常规、下腹部CT、阑尾区超声 疾病分类

急性阑尾炎的基本病理改变为管壁充血水肿,大量炎性细胞浸润,组织不同程度的破坏。根据急性阑尾炎发病过程的病理解剖学变化,分为四种病理类型。

急性单纯性阑尾炎

急性单纯性阑尾炎为早期阑尾炎,病变从阑尾黏膜和黏膜下层开始,向肌层和浆膜扩散。阑尾轻度肿胀,浆膜面充血、失去正常光泽,表面由纤维素渗出。黏膜下各层有炎性水肿和炎性细胞浸润,黏膜表面有浅表小出血点和溃疡。

急性化脓性阑尾炎

急性化脓性阑尾炎也称为蜂窝组织性阑尾炎,炎症加重,阑尾肿胀显著,浆膜面高度充血并有较多脓性渗出物,阑尾壁内有大量炎性细胞浸润,管壁各层有小脓肿形成。阑尾腔内有积脓,化脓性阑尾炎可引起阑尾周围的局限性腹膜炎。

坏疽性及穿孔性阑尾炎

由于阑尾化脓性感染加重所致,或因阑尾管腔严重梗阻,阑尾腔内积脓,压力升高,阑尾壁血液循环障碍,阑尾呈现部分或全部坏死。坏死部分呈紫黑色,黏膜几近全部糜烂脱落,多数合并有穿孔。穿孔部位多在阑尾根部和近端,穿孔后如果感染继续扩散,则引起急性弥漫性腹膜炎。

阑尾周围脓肿

急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔时,被大网膜包裹,形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。由于阑尾位置多变,其脓肿位置可能在盆腔、肝下或膈下。

病因

阑尾管壁中的淋巴滤泡明显增生及管腔中的粪石或结石,是引起阑尾管腔阻塞的两大常见原因,而阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的病因。

主要病因

梗阻

阑尾是一个细长的管状结构,远端为盲端,仅一端与盲肠相通,系膜短使阑尾卷曲成弧形,导致管腔易于梗阻。一旦梗阻可使管腔内分泌物积存、腔内压力增高,压迫阑尾壁阻碍远侧血供,使阑尾炎加剧。常见的梗阻原因为:

食物残渣、粪石、异物、蛔虫等阻塞阑尾管腔;

阑尾系膜过短而形成的阑尾扭曲,阻碍管道通畅;

阑尾壁曾被破坏而致管腔变小,减弱阑尾的蠕动功能;

阑尾黏膜下层淋巴组织增生或水肿使阑尾管腔明显狭窄;

阑尾在盲肠部位的开口附近有病变,如炎症、息肉、结核、肿瘤等,使阑尾开口受压,排出受阻。

梗阻为急性阑尾炎发病常见的基本因素,急性阑尾炎发病时通常先有上腹部或脐周疼痛,是由阑尾管腔受阻、内压升高引起的。

感染

其主要因素为阑尾腔内细菌所致的直接感染,阑尾腔与盲肠相通,肠道内的各种革兰氏阴性杆菌和厌氧菌在阑尾黏膜有损伤时,侵人管壁,引起不同程度的感染,还有一部分感染起于邻近器官的化脓性感染侵人阑尾。

胃肠道疾病影响

胃肠道疾病,如急性肠炎、炎性肠病和血吸虫病等,可直接蔓延至阑尾,或引起阑尾肌肉和血管痉挛,使阑尾管腔狭窄、血供障碍、黏膜受损,细菌人侵而致炎症。

诱发因素

阑尾先天性畸形

如阑尾过长、过度扭曲、管腔细小、血运不佳等,都是易于发生急性阑尾炎的条件。

胃肠道功能障碍

如腹泻、便秘等引起内脏神经反射,可导致阑尾肌肉和血管痉挛。当超过正常强度时,可致阑尾管腔狭窄、血供障碍、黏膜受损,细菌因之入侵而致急性炎症。

流行病学

急性阑尾炎是腹部外科的常见病,是急腹症中最常见的疾病,其发病率约为1:1000。各年龄段(不满1岁至90岁以上)及妊娠期妇女均可发病,但以青年最为多见,男性多于女性,其比值为2:1~3:1。

好发人群

患者大多为青少年,尤以20~30岁间发病率最高,约占病例总数之40%(约85%的病例年龄在10~40岁之间)。

症状

急性阑尾炎是外科最常见的疾病,典型临床表现为转移性右下腹痛,伴发热、恶心及呕吐,右下腹有固定压痛点。

典型症状

转移性腹痛

典型的腹痛发作始于上腹部,逐渐移向脐部,最后转移并局限在右下腹,其主要特征为疼痛一旦移至右下腹,初始腹痛部位(上腹及脐部)的疼痛消失,腹痛不是扩散而是转移,因此称其为“转移性右下腹痛”。

转移性右下腹痛的过程长短,取决于病变发展的程度和阑尾位置,快则约2小时,慢则需要1天或更长时间。

70%~80%的病人具有典型的转移性腹痛,也有部分病例发病开始即出现右下腹痛。腹痛一般呈持续性,病初可能很轻微,容易被病人所忽视。

不同类型的腹痛

不同类型的阑尾炎其腹痛也有差异,如单纯性阑尾炎表现为轻度隐痛;化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛;坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛;穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减,腹痛可暂时减轻,但出现腹膜炎后,腹痛又会持续加剧。

胃肠道症状

恶心、呕吐较早发生,但程度较轻。一般在腹痛开始后数小时内呕吐一次,不会频繁出现,有的病例可能发生便秘和腹泻。盆腔位阑尾炎,炎症刺激直肠和膀胱,可引起排便里急后重和排尿尿痛症状。弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻,表现为腹胀、排气排便减少。

全身症状

早期有乏力、头痛等症状,炎症重时出现中毒症状,如出汗、口渴、发热等。腹膜炎时出现畏寒、高热,如发生门静脉炎时可出现轻度黄疸。

早期症状

早期阑尾管腔梗阻表现,处于病变早期,临床症状和体征较轻,发病早期可能有厌食、恶心、呕吐等,但程度较轻。

中期症状

患者呈阵发性胀痛和剧痛;也可以出现中毒症状,心率增快,体温升高可达38℃左右。可能有厌食、恶心、呕吐等,但程度较轻。一般在腹痛开始后数小时内呕吐一次,不会频繁出现。此外,有的病例可能发生腹泻。

晚期症状

坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛,穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减,腹痛可暂时减轻,但出现腹膜炎后,腹痛又会持续加剧。

其他症状

如査体发现右下腹饱满,可触及压痛性肿块,固定、边界不清,应考虑阑尾炎性肿块或阑尾周围脓肿。

并发症

腹腔脓肿

是阑尾炎未经及时治疗的后果,在阑尾周围形成的阑尾周围脓肿最常见。也可在腹腔其他部位形成脓肿,常见部位有盆腔、膈下或肠间隙等处。临床表现有麻痹性肠梗阻所致的腹胀、压痛性肿块和全身感染中毒症状等。B超和CT扫描可协助定位,一经诊断即应在超声引导下穿刺抽脓、冲洗或置管引流,必要时手术切开引流。

内外瘘形成

阑尾周围脓肿如未及时引流,少数病例脓肿可向小肠或大肠内穿破,亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破,形成各种内瘘或外瘘,此时脓液可经瘘管排出。X线钡剂检查或者经外瘘口置管造影可协助了解瘘管走行,有助于选择相应的治疗方法。

门静脉炎

门静脉炎较为少见,急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓,可沿肠系膜上静脉至门静脉,导致门静脉炎,临床表现为寒战、高热、轻度黄疸、肝大、剑突下压痛等。如病情加重会导致全身性感染,治疗延误可发展为细菌性肝脓肿。治疗除应用大剂量抗生素外,应及时手术处理阑尾及其他感染灶。

就医

急性阑尾炎要早发现、早诊断、早治疗,对于控制症状、改善症状、预防并发症极其重要。因此,一旦出现相关异常症状需及时就医。

就医指征

如果出现转移性右下腹痛对、固定性压痛,建议及时就医。

就诊科室

急性阑尾炎一般去急诊科就诊,病情较轻者可以去普外科或胃肠外科就诊。

医生询问病情

哪里疼痛?

什么时间发病,疼痛部位有无改变?

有无恶心、呕吐、发热?

腹痛有无加重?

既往有无其他的病史?

需要做的检查

体格检查

在体格检查中,可发现患者右下腹固定性压痛、反跳痛、肌紧张;结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验阳性。

血常规

化验90%的病人常有白细胞计数(WBC)增多,是临床诊断的重要依据,一般在(10~15)×10^9/L。随着炎症加重,白细胞可以增加,甚至可达到20×10^9/L以上。但年老体弱或免疫功能受抑制的病人,白细胞不一定增多,甚至反而下降。白细胞数增多常伴有核左移,中性多形核细胞数也有增高(达80%左右)。二者往往同时出现,但仅有核左移时,同样具有重要意义。在病情发展过程中,如已经升高的白细胞突然下降,往往是脓毒症的表现,说明病情恶化,应予重视。

尿常规

急性阑尾炎病人的尿液检查一般无特殊改变,但为排除类似阑尾炎症状的泌尿系统疾病,如输尿管结石,常规检查尿液仍属必要。

腹部B超检查

B超检查目前已被公认为急性阑尾炎诊断中的一项有价值的方法,而且具有简便、无创伤、可重复使用等优点。B超检查还可显示阑尾肿瘤、输尿管结石、卵巢囊肿、异位妊娠、肠系膜淋巴结肿大等,因此对急性阑尾炎的鉴别诊断也特别有用,尤其是女性病人。此外,B超检查还可推测病变的严重程度及病理类型,对指导临床选择治疗方法和确定手术方案也有重要价值。

腹部X线平片

阑尾炎穿孔、腹膜炎时,腹部X线平片可见盲肠扩张和气液平面。

其他体征

结肠充气试验:病人仰卧位,检查者右手压迫左下腹,再用左手挤压近侧结肠,结肠内气体可传至盲肠和阑尾,引起右下腹疼痛者为阳性。

腰大肌试验:病人左侧卧位,右大腿后伸,引起右下腹疼痛为阳性,提示阑尾位于盲肠后位或腰大肌前方。

闭孔内肌试验:病人仰卧位,将右髋和右膝均屈曲90度,然后被动向内旋转,引起右下腹疼痛者为阳性,提示阑尾位置靠近闭孔内肌。

直肠指诊:盆位阑尾炎或阑尾炎症波及盆腔时可有直肠右前方触痛,若形成盆腔脓肿可触及痛性包块。

诊断标准

急性阑尾炎的诊断主要依靠病史、临床症状、体征和实验室检查,转移性右下腹痛对诊断急性阑尾炎的价值很大,加上固定性压痛,以及体温、白细胞计数升高的感染表现,临床诊断可以成立。如果再有局部的腹肌紧张,依据则更为充分。对于发病早期,临床表现不明显者,无转移性右下腹痛的病人阑尾区的压痛是诊断的关键,必要时可借助辅助检查帮助诊断。

鉴别诊断

胃十二指肠溃疡穿孔

穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部,与急性阑尾炎的转移性右下腹痛很相似。病人有既往消化性溃疡病史及近期溃疡病加重的表现,查体时除右下腹压痛外,上腹部仍有疼痛和压痛,腹壁板状强直和肠鸣音消失等腹膜刺激症状也较明显。站立位腹部平片膈下有游离气体,可帮助鉴别诊断。

妇产科疾病

在育龄妇女中,特别要注意与妇产科疾病的鉴别。宫外孕的腹痛从下腹开始,常有急性失血症状和腹腔内出血的体征,有停经史;体检时有宫颈举痛、附件肿块,阴道后穹窿穿刺有血性液体等。卵巢滤泡或黄体囊肿破裂的临床表现与宫外孕相似,但病情较轻,卵巢囊肿扭转有明显腹痛和腹部肿块。急性输卵管炎和急性盆腔炎常有脓性白带和盆腔的双侧对称性压痛,经阴道后穹窿穿刺可获得脓液,涂片检查可见革兰阴性双球菌,盆腔B超可帮助鉴别诊断。

右侧输尿管结石

腹痛多在右下腹,但多呈绞痛,并向腰部及会阴部外生殖器放射。尿中查到多量红细胞,X线摄片在输尿管走行部位呈现结石阴影,B超检查可见肾盂积水、输尿管扩张和结石影,两者可根据B超以及X线检查进行鉴别。

急性肠系膜淋巴结炎

儿童急性阑尾炎常需与之鉴别。患儿多有上呼吸道感染史,腹部压痛部位偏内侧,且不太固定,可随体位变更,可以根据病史以及腹部疼痛的特点进行鉴别。

胸膜炎

临床表现为主要是发热、咳嗽、胸痛等症状,可刺激肋间神经,出现反射性右下腹痛,其中X线检查可以发现少量胸腔积液,两者可以通过X线检查进行鉴别。

急性胃肠炎

患者恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重,多数是因为有进食不洁食物的经历,两者可根据病史以及大便常规等检查进行鉴别。

治疗

原则上急性阑尾炎一经确诊,应尽早手术切除阑尾。因为早期手术既安全、简单,又可减少近期或远期并发症的发生。如发展到阑尾化脓、坏疽或穿孔时,手术操作困难且术后并发症显著增加。

治疗周期 急性阑尾炎保守治疗抗炎约10~14天,手术治疗约3~7天。 一般治疗

手术切除是治疗急性阑尾炎的主要方法,但阑尾炎症的病理变化比较复杂,非手术治疗仍有其价值。

急症治疗

绝大多数急性阑尾炎诊断明确后,均应采用手术治疗,以去除病灶、促进病人迅速恢复。

药物治疗

关于抗生素的选择与用量,应根据具体情况而定。阑尾炎绝大多数属混合感染,“金三联”即氨苄西林、庆大霉素与甲硝唑联合应用,其抗菌覆盖面大,价格也不贵。近年来,新型抗生素不断出现,有联合应用二、三代头孢菌素与甲硝唑或替硝唑,其优点为抗菌谱更广,抗耐药菌力强,毒副作用小。

手术治疗

阑尾切除术可通过传统的开腹或腹腔镜完成,腹腔镜具有更易进行腹腔冲洗,术后切口并发症少,病人恢复快、出院早,粘连性肠梗阻的发生率低等优势。腹腔镜手术也适用于对于术前诊断不确定拟选择剖腹探査者,以及体型大或肥胖者,相对于需要大切口的开腹手术,选择腹腔镜更合适,也可先应用腹腔镜进行腹腔探査,排除其他疾病进行鉴别诊断。

中医治疗

根据中医辨证施治,治疗应以清热解毒、逐瘀排脓为主。中药制剂如败酱草与鱼腥草联用,具有清热解毒、通里散结、消痈排脓功效;大黄泄热通肠、逐瘀通经;芒硝清热、散结消肿;甘草调和诸药。诸药合用,具有清热利湿、理气散瘀、行气活血之功效。应用大黄和芒硝时需注意用量,保持大便4-6次/天最佳。再结合西药抗生素抗感染治疗,中西医结合可发挥协同作用。

其他治疗

其他治疗有卧床、禁食、静脉补充水电解质和热量,同时应用有效抗生素,以及对症处理(如镇静、止痛、止吐)等。

预后

如果急性阑尾炎治疗及时,炎症可以消退,但大部分将转为慢性阑尾炎,易复发。如果阑尾化脓、坏疽或穿孔,阑尾被大网膜和邻近的肠管粘连包裹,炎症局限,形成阑尾周围脓肿。如果阑尾炎症扩散,病情重、发展快,未予及时手术切除,又未能被大网膜包裹局限,炎症扩散,可发展为盆腔或髂窝脓肿等,需急诊手术治疗。

能否治愈

急性单纯性及化脓性阑尾经过手术治疗可以治愈,但是如果炎症扩散,阑尾炎症重、发展快,未予及时手术切除,又未能被大网膜包裹局限,炎症扩散,可发展为盆腔或髂窝脓肿、弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克等,严重时可以影响生命安全。

能活多久

阑尾切除一般不影响寿命,除非阑尾引起重症感染,炎性休克,可能危及生命。

复诊

切口无明显不适,能正常排气排便,可以不复诊。如果出现切口处红、肿、热、痛,不排除有切口感染的可能,需要及时就医。

饮食

急性阑尾炎诊断明确后,需要卧床、禁食、静脉补充水、电解质和热量,手术后循序渐进进流食。

饮食调理

术后待排气后可以饮水,如无异常,可以进流食,逐渐恢复正常饮食。建议进食具有高蛋白、高维生素、容易消化的食物,如蒸蛋、鱼肉、瘦肉等。

不宜吃葱、蒜、韭菜、生姜、辣椒等刺激性食物,避免饮酒。患者在术后恢复过程中应当少食多餐,切忌暴饮暴食。

护理

在术后,由于手术遗留的疼痛以及患者对自身病情和手术缺乏相应认知,阑尾炎患者往往会产生心理问题和负面情绪,患者情绪表现通常为紧张、焦虑、不安,会过于在意术后疼痛。医护人员需要对患者进行宣传教导,普及相关病情知识,让患者对自身病情产生了解,并对患者的心理问题进行开解疏导,对患者给予安慰、鼓励与支持,使患者能够在身体的恢复过程中保持乐观积极的态度。

日常护理

在患者身体恢复到一定程度后,鼓励并指导患者进行早期的复健活动。适当的早期活动能够加快患者肠胃的恢复速度,可以防止出现肠粘连现象,还可以加快患者体内的血液循环,对伤口的愈合起到促进作用。

患者进行手臂以及腿部的伸展活动或是进行散步活动,病情过于严重的患者可以先在床上进行早期的四肢伸展运动,等到病情平复之后再下床进行康复活动。

病情监测

术后监测

术后需每间隔1小时对患者的脉搏、血压数据进行测量记录。倘若患者的血压下降,脉搏速度加快,需要及时上报主治医师,对病情进行有效处理。若疼痛力度过大,可遵从医嘱使用双氯芬酸钠栓剂对患者进行镇痛处理。

术后第二天检查患者伤口

若手术伤口出现局部红肿、疼痛且患者体温超出正常范围,需给予患者热敷以及理疗处理。对于伤口脓肿的患者,需要清理伤口缝线并进行引流操作。

特殊注意事项

急性阑尾炎患者在手术后避免过量的运动,要循序渐进、量力而行。

注意饮食时机,早期可以少食多餐,逐渐恢复到正常饮食。

预防 早期筛查

急性阑尾炎发作的早期,可以通过查体、血常规、阑尾区域超声或CT等综合方式进行有效筛查,同时需要排除其他疾病的发生。

预防措施

在日常生活中,要注意不暴饮暴食,注意季节、气候变化,维护胃肠道的正常功能状态。

平时要注意饮食卫生,预防肠寄生虫的发生,一旦出现肠道寄生虫症,要及时驱除,减少诱发阑尾炎的机会。

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本文出处:https://jk.yebaike.cn/view/375.html

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