膈疝
膈疝是内疝的一种，是指腹腔时间脏器等通过膈肌异位移动到胸腔内的疾病状态。一般将腹内脏器经横隔的先天性缺陷或后天性裂孔而突入胸腔者，称为膈疝。
膈疝分为创伤性膈疝与非创伤性膈疝，非创伤性膈疝又分为先天性和后天性两类。非创伤性膈疝常见食管裂孔疝、胸腹裂孔疝、胸骨旁疝和膈缺如等。食管裂孔疝在膈疝中最为常见，可达90%以上。
病因膈疝可能由于横隔先天性的部分缺失，或者是因为构成横隔的几个部分在胚胎时期愈合不全，也可以是因外伤或者膈下脓疡、脓胸而导致横隔裂开或坏死所致。其中经食管裂孔突出至胸腔的膈疝最为常见，它大多数发生在左胸，而脱出是以胃、脾最多。
主要病因膈肌薄弱
与其他疝形成的病因一样，膈疝的出现首先也需要有一个相对薄弱的区域。由于以下因素存在，包括先天发育不良，随着年龄增长，韧带松弛、肌肉萎缩，以及外伤、手术等，均会导致膈肌薄弱，形成了一个薄弱区域。
腹腔压力增高
单有薄弱区域还不足以形成疝，腹腔压力增加，胸腹腔压力梯度不断增大，导致薄弱区域破裂，腹腔内脏器进入胸腔才会形成膈疝。引起腹腔内压力增高的因素包括肥胖、便秘、前列腺增生、慢性咳嗽以及大量腹水等。
诱发因素造成膈肌松弛的因素
先天发育不良；随着年龄增长，韧带松弛，肌肉萎缩；外伤、手术等，均会导致食管裂孔扩大，形成了这样一个薄弱区域。
引起腹腔内压力增高的因素
包括肥胖、便秘、前列腺增生、慢性咳嗽以及大量腹水等。
流行病学多数患者无症状或症状轻微且不典型，难以得出其确切的发病率，在一般人群普查中发病率为0.52%。小儿先天性膈疝发病率约为1:2200~1:5000，为较常见的小儿先天性疾病之一。目前先天性膈疝患儿的死亡率为30%~60%。创伤性膈疝系钝性伤或锐器伤所致，其发病率不高，但损伤机制复杂，多合并多部位严重损伤，故诊断较困难。
好发人群本病可发生于任何年龄，女性多于男性，为1.5~3:1。
发育不良及发育畸形的患儿。
胸腹部受到外伤的患者。
症状不同类型的膈疝其临床表现完全不同，轻度往往无梗阻症状，但大多伴有胃食管反流，而脏器嵌顿于膈肌，就会以梗阻症状为主，有时伴有压迫症状或有并发症的临床表现。
典型症状因腹内脏器的移位而发生的机能障碍，常表现为进食后上腹部不适或者疼痛、嗳气、恶心、呕吐等。如进入胸腔的内脏为肠管，则可以有疼痛、腹胀、便秘、呕吐等急、慢性肠梗阻现象。
因胸内脏受压而发生的呼吸循环衰竭，一般并不严重，因在后天性膈疝脱出至胸腔的脏器常不多，但在先天性或严重外伤引起的膈疝中，可能有大量脏器进入胸腔，压迫心、肺，并使纵隔移位常表现为呼吸困难、发绀、心率加速、循环衰竭等。
患者可能会出现舟状腹，即所谓“吉布森症”。
早期症状早期可无明显症状，处于病变早期，临床症状和体征较轻，发病早期可能有反酸、嗳气等症状，但程度较轻。
中期症状很多早期的或小的膈疝患者往往没有不适症状或仅有轻微的饱胀不适感，往往不引起重视。当病程较长时会伴有反流的症状，典型的如烧心、反酸等，不典型的表现包括胸痛、吐酸水、阵发性咳嗽、声音嘶哑、喉头异物感等，易与其他疾病相混淆。
晚期症状膈疝脏器嵌顿时的临床症状以梗阻为主，症状加重会出现进食后疼痛、吞咽困难，反复呕吐、吸入性肺炎等。如疝囊较大，压迫心肺或纵隔，会出现气急、心悸、咳嗽、发绀等症状，如有疝内容物的嵌顿，则可能出现消化道出血、溃疡甚至疝内容物坏死穿孔等严重并发症，可出现血压下降、中毒性休克等症状。
并发症根据症状的不同，可以继发不同的并发症，比如消化道出血、溃疡甚至疝内容物坏死穿孔等严重并发症，或有大量脏器进入胸腔，压迫心、肺，并使纵隔移位，常表现为呼吸困难、发绀、心率加速。
心功能降低
患者可出现心率加快、血压下降，严重者可能还会出现肺部感染、呼吸困难、发绀甚至呼吸循环衰竭的情况。
胃肠绞窄
大便隐血以及明显的黑便，可存在弥漫性腹膜炎以及中毒休克的表现。
疝囊嵌顿
突然出现剧烈上腹疼痛、并伴呕吐，不能吞咽同时发生大出血。
反流性食管狭窄
出现吞咽困难、食后呕吐、吞咽有疼痛感等现象。
出血
裂孔疝可能会出现出血的情况，多为慢性少量的渗血。
就医不同类型的膈疝其临床表现不同，早期往往无梗阻症状，但大多伴有胃食管反流，可以口服药物治疗，如果病情加重，以梗阻症状为主，有时伴有压迫症状或有并发症时的临床表现，就需要及时就医，进一步诊治。
就医指征如有严重的反流导致食管溃疡的还会引起呕血、黑便等消化道出血的表现，需立即就医。
出现腹痛并伴有呼吸急促、呕吐、停止排便等情况，需要立即到医院就诊。
当新生儿或者婴幼儿出现呼吸费力、腹部胀满等情况应立即就诊。
就诊科室膈疝一般去普外科、胸外科就诊。
医生询问病情哪里不舒服？
有无反酸、恶心、呕吐的症状？
有无自行用胃药病史，有无缓解？
疼痛不适症状有无逐渐加重？
既往有无其他的病史？(如外伤及家族史)
需要做的检查X线检查
上消化道钡餐检查为最常用的诊断膈疝的方法，但症状较轻的膈疝有时需要采用头低脚高位，对上腹加压方能通过X线显示。但如果怀疑有膈疝的急性梗阻，不宜选用上消化道造影，因为这些患者在造影过程中可能引起误吸导致严重肺部并发症。
内镜检查
内镜检查不是直接确诊膈疝的方法，但在内镜下会有一些间接的征象帮助诊断。内镜检查更重要的作用是排除引起上消化道梗阻的其他原因，如肿瘤、贲门失弛缓、硬化性食管炎等，另外食管镜检查还有助于了解食管黏膜上皮的损伤情况，来判断食管炎的严重程度。
CT检查以及MRI检查
膈疝的患者常规行CT检查，如在胸腔发现胃或其他腹腔脏器可以帮助诊断，特别是有严重的梗阻症状时，这时不适合做上消化道造影，CT是很好也很有必要的辅助检查方法，同时也有一定鉴别诊断的作用。MRI具有更高敏感性以及组织分辨率。
食管功能检查
是膈疝及食管裂孔疝者重要的辅助检查方法。本检查包括两部分，食管动力学功能检查(测压)和食管下段24小时pH及阻抗pH监测(测酸)。通过检查可了解下食管高压带的压力、腹段食管长度、食管体的长度以及胃食管反流的严重程度、反流与症状之间的关系、食管排空能力等。食管下段24小时pH及阻抗pH监测是诊断胃食管反流病的金标准，对手术指征的掌握非常重要，特别是一些难治性的胃食管反流病。食管动力学的检测则是手术方式选择的重要参考，本检查也是评估手术治疗的效果及术后有无复发的主要手段。
床旁B超
是最为简便、安全的检查。能发现胸腔内有扩展的肠管以及频繁的蠕动，有助于该疾病的诊断。
诊断标准主要依靠病史、临床症状、体征和实验室检查。进食后上腹部不适或者疼痛、嗳气、恶心、呕吐等。如进入胸腔的内脏为肠管，则可以有疼痛、腹胀、便秘、呕吐等急、慢性肠梗阻现象。结合影像学检查在胸腔发现胃或其他腹腔脏器，诊断依据则更为充分。
鉴别诊断心绞痛、心肌梗死
心前区疼痛症状明显(包括发作的频度、持续时间、严重程度和疼痛放射的部位)，发作时可有出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难等表现，口服抑酸药物等无效。
胃炎、消化性溃疡
有症状者主要表现为非特异性的消化不良，如上腹不适、饱胀、钝痛、烧灼痛，这些症状一般无明显节律性，进食可加重或减轻。此外也可有食欲减退、嗳气、反酸、恶心等症状。
上消化道肿瘤
可出现咽下困难，胃窦癌引起幽门梗阻可有恶心、呕吐。溃疡型癌有出血时可出现黑便，甚至呕血，腹膜转移产生腹水时则有腹部胀满不适。
胆道疾患
以胆囊区为主的上腹部持续性疼痛，约85%的急性胆囊炎患者在发病初期伴有中上腹和右上腹阵发性绞痛，并有右肩胛区的牵涉痛，常伴恶心和呕吐。
治疗根据膈疝的严重程度，考虑是否手术治疗。如果腹内脏器进入胸腔，压迫心、肺，并使纵隔移位，常表现为呼吸困难、发绀、心率加速、循环衰竭等，这种情况一般需经胸腹联合切口把脱出的脏器还复，然后再行膈肌裂孔修补。对于有明显症状及有结肠、小肠脱入胸腔者，手术很有必要。
治疗周期 手术治疗约3~7天。 一般治疗不同类型的膈疝治疗原则不同，根据患者的病情选择合适的治疗方法。
观察、随访
无论何种类型的膈疝，如果是辅助检查发现的，无任何不适症状，都可以观察、随访，同时需要仔细询问病史以鉴别。
内科治疗
在所有的膈疝患者中，大多数患者症状轻微，以反酸等症状为主，可通过内科保守治疗来控制和缓解症状。但这些患者停药后复发率高，许多需终身治疗。
急症治疗如果外伤性膈疝，腹内脏器进入胸腔，压迫心、肺，并使纵隔移位，常表现为呼吸困难、发绀、心率加速、循环衰竭等，需要急诊手术，还纳脏器，缝合膈肌，以去除病灶、促进病人迅速恢复。
药物治疗对于症状较轻的膈疝患者，大多数可通过制酸药物来减轻或控制反流症状。常用的药物为PPI(质子泵抑制剂)，如奥美拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑等。
症状较轻时也可选择H2受体阻滞剂，如雷尼替丁、法莫替丁等食管和胃动力药。
部分患者食管功能检查发现食管胃排空能力下降，此时可加用多潘立酮或莫沙必利等以缓解症状。
手术治疗手术原理为将脱入胸腔的脏器还复，然后再行膈肌裂孔修补；对于有明显症状及有结肠、小肠脱入胸腔者，手术更加必要。为了使膈肌松弛，便于修补，最好将膈神经暂时麻痹或切断。手术方式为常规开胸腹联合手术或经腔镜完成。腔镜膈疝修补加网片修补术已成为治疗膈疝的金标准术式。腔镜具有术后切口并发症少，病人恢复快、出院早、粘连性肠梗阻的发生率低等优势。腔镜手术也适用于体型大或肥胖者，相对于需要大切口的开腹手术来说，选择腹腔镜更合适，也可先应用腔镜进行探查，排除其他疾病进行鉴别诊断。术后处理在整个治疗中也有重要意义，应特别注意清除胸内的积气和积液，促进纵隔迅速复位，肺脏充分扩张，从而使呼吸循环能早期恢复。通过胃肠减压避免腹胀，也可以进一步保证膈肌的愈合。
预后膈疝通过正规的治疗手段，大多数都是可以治愈的，延误治疗则会造成患者死亡。患者应遵医嘱进行复诊，避免膈疝再次复发。
能否治愈膈疝经过外科修补可以治愈。
能活多久膈疝通过系统治疗，能有效缓解症状，是不影响正常寿命的。如果嵌顿性膈疝未经及时治疗，可能危及生命。
复诊如果出现切口处红、肿、热、痛，不排除有切口感染的可能，需要及时就医。因膈疝修补，有可能出现进食困难的现象，建议术后第一个月复诊，进行上消化道造影，没有异常狭窄，多数患者可以自行缓解。如果术后六个月仍有进食困难的患者，建议复查，极少患者需扩张治疗甚至再次手术，但修正手术需慎重。
饮食因膈疝会引起上腹部不适或者疼痛、嗳气、恶心、呕吐等症状。建议流质饮食，进食易消化食物，如进入胸腔的内脏为肠管，则可以有疼痛、腹胀、便秘、呕吐等急、慢性肠梗阻现象，建议禁食水，及早就医。
饮食调理减少脂肪摄入，避免食用大块食物，减少进食刺激胃酸分泌和反流的食物，如酒精、含咖啡因的饮料、巧克力、洋葱、辛辣食物、薄荷等。
进食后3小时内避免睡眠，进食后多活动。
术后待排气后可以饮水，如无异常，可以进流食，逐渐恢复正常饮食。
建议进食具有高蛋白、高维生素，并且还要能够容易消化的食物，如鱼肉、瘦肉等。
患者在术后恢复过程中应当少食多餐，切忌暴饮暴食。
膈疝患者术后自感进食困难，往往会产生心理问题和负面情绪，患者情绪表现通常为紧张、焦虑、不安，会过于在意术后不适。家属和医护人员要给予患者安慰、鼓励与支持，使患者能够在身体的恢复过程中保持乐观积极的态度。
日常护理在患者身体恢复到一定程度后，家属应配合医护人员鼓励并指导患者进行早期的复健活动。适当的早期活动能够加快患者肠胃的恢复速度，可以防止出现肠粘连现象，还可以加快患者体内的血液循环，对伤口的愈合起到促进作用。病情过于严重的患者可以先在床上进行早期的四肢伸展运动，等到病情平复之后再下床进行康复活动。
病情监测术后监测
若患者出现血压下降、脉搏速度加快，家属应及时告知医生，以便对病情进行有效处理。若疼痛力度过大，可通知医生做相应处理。
术后第二天检查患者伤口
若手术伤口出现局部红肿、疼痛，且患者体温超出正常范围，家属需要通知医护人员。
特殊注意事项避免过量运动，要循序渐进、量力而行。
注意饮食时机，早期可以少食多餐，术后一个月以流食为主，逐渐恢复到正常饮食。
预防预防膈疝的发生应采取一定的措施，包括避免腹压增高，保持大便通畅等。孕期应做好保健，按时产检，如出现异常情况，必要时可终止妊娠或尽早配合医生进行治疗。
早期筛查因膈疝会引起上腹部不适或者疼痛、嗳气、恶心、呕吐等症状，可以通过查体、电子胃镜、腹部CT或上消化道造影等综合方式进行有效筛查，同时需要排除其他疾病的发生。
预防措施养成良好的饮食习惯，减少脂肪、辛辣、刺激性食物摄入。
进食后3小时内避免睡眠，进食后多活动。同时需要戒烟、减肥、睡眠时抬高床头和减轻工作压力等。
避免腹压过高，保持大便通畅。
孕期做好产检，如发现羊水过多并且检测时发现卵磷脂和神经鞘磷脂低于正常水平，超声同时显示胎儿胸腔内出现了腹腔脏器等，要及时配合医生进行治疗。
参考文献
[1]吴肇汉,秦新裕,丁强.实用外科学[M].北京:人民卫生出版社,2017:406.
[2]张启瑜,钱礼.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2017:80.
本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/376.html
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