急腹症
急腹症是指以急性腹痛为主要表现的腹部急症，特点是起病急、变化多、进展快、病情重，需要早期诊断和及时治疗，常常需要外科手段处理的急腹症为外科急腹症。
按照急性腹痛的机制分类有三种：
内脏痛
脏腹膜覆盖包裹腹腔内的各个器官，形成各器官的被膜受自主神经或内脏神经支配。来自腹腔各器官的病理性刺激通过内脏的传入神经末梢，经自主神经传入中枢神经系统产生腹痛感觉，称为内脏痛。疼痛定位不准确，呈弥散性隐痛，常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状。内脏对张力变化，如过度牵拉、突然膨胀、剧烈收缩，特别是缺血、疼痛感觉十分灵敏，但是对外界的强烈刺激，如刀割、针刺、烧灼等感觉很迟钝。
躯体痛
壁腹膜紧贴腹壁，受脊神经支配，壁腹膜受刺激后产生的疼痛称为躯体痛。具有定位准确、痛感敏锐的特点，与病变器官所在部位一致，常伴有明确的压痛和腹肌反射性痉挛甚至强直。
牵涉痛
是指内脏痛到达一定程度后，可牵涉相应的浅表部位产生疼痛。病变器官与牵涉痛部位(皮肤)具有同一脊髓节段的神经纤维分布，通常胆囊急性病变牵涉痛在右侧肩胛部，输尿管痉挛的牵涉痛位于腹股沟、阴囊附近。
病因急腹症的病因复杂，能够引起急腹症的疾病较多，包括炎症、感染、穿孔、梗阻、血管因素、腹外脏器疾病等病因，在临床上容易误诊、漏诊。
主要病因急腹症常由以下疾病引起：
炎症性疾病
急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性阑尾炎等。
消化道穿孔性疾病
胃、十二指肠溃疡、胃癌急性穿孔、急性肠穿孔。
梗阻或绞窄性疾病
胆道系统结石、泌尿系统结石、急性肠梗阻、腹腔脏器急性扭转。
腹腔脏器破裂出血性疾病
急腹症可由外伤、肿瘤、炎症等原因引起，有外伤史者应注意肝脾等实质性脏器破裂出血可能。有肝区疼痛、消瘦等表现者应考虑肝癌破裂出血可能，生育年龄妇女应注意有无异位妊娠破裂可能。
腹腔血管性病变
肠系膜血管缺血性疾病可由肠系膜动脉栓塞或血栓引起，也可因肠系膜静脉血栓形成而致。急性肠系膜动脉栓塞的栓子多来自心脏，如心瓣膜病、房颤、感染性心内膜炎，肠系膜动脉血栓多是在动脉硬化或狭窄基础上形成，肠系膜静脉血栓形成可继发于腹腔感染、肝硬化门脉高压致血流淤滞、高凝状态及外伤或手术造成的血管损伤。
腹主动脉瘤破裂典型症状是急性腹痛和腰背痛，迅速发生休克。破裂时约70%出血破入腹膜后，约25%出血向前破入游离腹腔，死亡率极高。
其他疾病
腹外脏器疾病和全身性疾病所致急性腹痛亦应引起重视，某些胸部疾病，如肺炎、肋间神经痛、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、急性右心衰竭等，均可引起不同程度的腹痛。慢性铅中毒、急性铊中毒、糖尿病酮症酸中毒、肝性血卟啉病、原发性高脂血症等中毒或代谢障碍性疾病亦伴发不同程度腹痛，造成诊断困难。腹型紫癜、腹型风湿热，某些原因造成的急性溶血也可表现为急性腹痛，应注意鉴别。
诱发因素暴饮暴食
导致消化酶分泌过多，容易诱发急性胰腺炎、急性胆囊炎等急腹症。
情绪剧变
容易诱发急性胃黏膜病变、应激性溃疡等急腹症。
剧烈运动
容易诱发肠扭转可能等，如有运动后腹痛剧烈要考虑到肠扭转。
流行病学急腹症是普通外科领域最重要的课题之一，在外科急诊工作中，无论是在大的医疗中心还是一般的市、县级医院，急腹症患者占普通外科住院病人的比例均较高，由于多数急腹症起病急骤，病变呈进行性，发展迅速，因此延误诊断和治疗将对预后产生严重的影响，甚至造成一定的死亡。
好发人群消化性溃疡者
在情绪剧变等诱因下容易发生消化道穿孔。
胆囊结石患者
结石随体位改变可嵌顿在胆管内阻塞胆道，引起胆道梗阻、胆囊增大。
酗酒的患者
由于酒精对消化道刺激作用，导致急性胃黏膜病变、急性胰腺炎等急腹症。
暴饮暴食者
易诱发急性胰腺炎、急性胆囊炎等。
症状急腹症是以腹痛为突出表现的疾病，其病变既可来自腹部众多器官中的任何一个或几个，也可是某些全身疾病的病理改变在腹部的突出表现，甚至可来自腹部以外的多个器官。
典型症状急腹症的临床表现因病因不同症状也有差别，常见急腹症的症状如下：
炎症性疾病
急性胆囊炎表现为进食油腻食物后或夜间突发右上腹剧烈疼痛向右肩背部放射，伴有恶心、呕吐，病情重者可出现寒战、高热。体格检查Murphy征阳性，右上腹有明显的压痛、反跳痛和腹肌紧张。
急性胰腺炎水肿型症状轻，最多见，积极内科治疗有效。出血坏死型病情危重，表现为突发剧烈腹痛，呈持续性，常向左腰背部放射，可伴腹胀、恶心、呕吐、发热，查体可发现上腹部或全腹明显压痛、腹肌紧张。
急性梗阻性化脓性胆管炎表现为急性右上腹痛、寒战、高热、黄疸等，严重者可出现休克。
急性阑尾炎以转移性右下腹痛为特点，右下腹麦氏点局限性固定压痛，结肠充气试验常阳性，需注意婴幼儿、老年人、妊娠妇女等特殊类型的急性阑尾炎。
消化道穿孔性疾病
胃十二指肠溃疡急性穿孔
多数病人既往有上消化道溃疡症状或病史，近期有溃疡病活动症状表现为突发剧烈腹痛和腹膜刺激征。
胃癌急性穿孔
年龄通常超过40岁，全身情况差，明显消瘦，曾呕吐咖啡样胃内容物，穿孔前腹痛不规律，口服碱性或抑酸药物无效。
梗阻或较窄性疾病
胆总管结石、胆囊结石、肝内胆管结石均可引起急性右上腹痛或右季肋部疼痛，伴发热或黄疸等表现。
急性肠梗阻以腹痛、腹胀、停止排气、排便为主要表现，急性机械性肠梗阻最常见，确诊机械性肠梗阻后须进一步判断是单纯性还是绞窄性并明确病因(粘连、嵌顿、肠扭转、肠道肿瘤、肠道寄生虫、肠套叠等)。
胃、大网膜、脾、卵巢等均可发生急性扭转，但很少见。
腹腔脏器破裂出血性疾病
可因外伤、肿瘤、炎症等原因引起，均有类似的急性失血乃至休克表现，常表现为突发腹痛、肤色苍白、冷汗、手足厥冷、脉搏细数、进行性红细胞与血红蛋白减少等。有外伤史者应注意肝脾等实质性脏器破裂出血可能，有肝区疼痛、消瘦等表现。生育年龄妇女应注意有无异位妊娠破裂可能，可伴有小腹痛、阴道不规则出血等。
腹腔血管性病变
肠系膜血管缺血性疾病肠系膜动脉栓塞发病初期腹痛剧烈，腹部体征轻微，随着病情恶化肠管发生缺血坏死，腹部逐步出现腹膜刺激征、肠鸣音消失。
腹主动脉瘤破裂典型症状是急性腹痛和腰背痛，迅速发生休克。
其他
腹间隔综合征
主要为腹内压升高，早期出现呼吸急促、呼吸困难、呼吸道阻力增加(气道压>45cmH2O)、低氧血症、高碳酸血症(PaCO2>50mmHg)、心率增快、尿量减少、中心静脉压升高。后期出现呼吸衰竭、少尿或无尿(尿量少于30mL/h，对扩容、袢利尿剂不敏感)、心输出量减少、血压下降。病情进一步发展，则可引起心、肺、肾为主的多脏器功能障碍综合征。
急性化脓性腹膜炎
腹膜炎的症状可突然出现也可能逐渐出现，如空腔脏器损伤破裂或穿孔引起的腹膜炎往往突然腹痛，性质剧烈，难以忍受，呈持续性，深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加重。而阑尾炎、胆囊炎等引起的腹膜炎多先原发病部位开始疼痛，随炎症扩散而延及全腹。
并发症感染性休克，肠道内含有大量细菌，急腹症时细菌可能引起弥漫的感染，如治疗不当，可发展为感染性休克、多脏器功能衰竭等。
就医急腹症具有发病急、进展快、病情重、病因复杂的共同特点，因此应引起高度重视。一旦延误就诊，将给患者带来严重的危害甚至死亡。
就医指征出现腹痛、发热、恶心、呕吐等症状的患者应早期就诊，对于突发腹痛剧烈，症状持续不缓解，进行性加重的患者，可拨打急救电话求得帮助。
就诊科室急腹症多属于急症，一般优先到急诊科诊治。
在急诊科明确诊断后，如发现穿孔、脏器扭转、嵌顿等情况者，可转至普外科尽早手术。
对于存在妊娠、生产后的孕产妇，需要到妇产科救治。
医生询问病情既往有无胃病？(如胃十二指肠溃疡)
有无暴饮暴食、酗酒等情况？
是否为突发腹痛？腹痛位置？腹痛性质？
有无使用止痛药物？
有无其他症状？(如停止排气、排便，发热、寒战、黄疸、呕血、黑便等)
需要做的检查血液学检查
血细胞比容测定、红细胞计数、血红蛋白定量等，有助于诊断肝脾破裂、异位妊娠破裂等出血性疾病。白细胞计数有助于了解机体抗感染反应能力，升高可见于消化系统、泌尿生殖系统等炎症。重度感染时可见中性粒细胞核左移，但极重症感染，如粟粒性结核、败血症等中性粒细胞可减少。血电解质测定及血气分析有助于判断机体水、电解质代谢状态和酸碱平衡状况。
尿液、粪便检查
若出现血尿提示急性肾炎、泌尿系统结石，尿白细胞增多或呈现为脓细胞则表明泌尿系感染可能。粪便内带鲜红色血提示下消化道(尤其直肠、肛门)出血，柏油样便提示上消化道出血，脓血便伴腹痛多为细菌性或阿米巴痢疾。
诊断性腹腔穿刺或灌洗
该诊断方法适用于诊断不确切的急腹症病人，如腹部叩诊有移动性浊音可作腹腔穿刺。穿刺点多选择在两侧脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处，穿刺液为血液应置于管内观察，若迅速凝固可能是误穿血管所致，若为不凝血则提示腹腔内出血。黄色或黄绿色浑浊无臭液体多为胃十二指肠溃疡穿孔或小肠穿孔，而恶臭的浑浊液体多为大肠穿孔或合并产气杆菌感染。胆汁样液体多来自胆道或十二指肠，血性腹水多为重症急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、肠系膜血管病变等。如穿刺未抽出液体，可注入等渗盐水至少500ml，然后对抽吸液作涂片镜检，如红细胞多于0.1×10^12/L或白细胞超过0.5×10^9/L则有诊断价值，但对诊断已明确或严重腹胀者不宜采用此方法。
X线检查
X线检查是急腹症辅助诊断的重要项目之一，胸腹立位片或透视可观察有无肺炎、胸膜炎，膈肌位置及运动、膈下有无游离气体、胃泡大、小肠有无积气、液气平面，结肠内有无气体、有无阳性结石影等。膈下游离气体是消化道穿孔的证据，腹膜后积气提示十二指肠或升降结肠后壁穿孔。多个液气平面或较大液气平面说明存在肠梗阻，钡灌肠透视在肠套叠和乙状结肠扭转中具有诊断价值，异常的钙化影可提示胆结石、肾或输尿管结石等。
超声检查
对实质性脏器的损伤、破裂、占位性病变等具有重要的诊断价值，结合临床表现可辅助诊断胆囊结石、胆囊炎及胆总管结石。超声在探查阑尾粪石、管壁增厚及阑尾脓肿等方面较敏感。对腹腔内出血和积液，不但可以探查积血、积液的量，而且可在超声引导下行腹腔穿刺抽液。泌尿系结石可见患侧肾盂积水、输尿管扩张及结石影像，超声检查还有助于鉴别妇科急症，如卵巢囊肿扭转、异位妊娠破裂等。
CT检查
在急腹症诊断中具有重要作用，普遍应用于某些急腹症的诊断，如对实质性脏器自发破裂或创伤后破裂出血，急性胰腺炎的炎性渗出、液体积聚、出血坏死、囊肿形成等均具有重要的诊断价值。
血管造影
在疑有肝破裂出血、胆道出血、小肠出血、肠系膜血管栓塞等疾病时，可采用选择性或超选择性动脉造影，常可确定出血或栓塞的部位和原因，部分出血性或栓塞性病变可具有重要的诊断价值。
内镜检查
对上消化道急性出血者胃镜检查可明确出血部位和病变性质，同时也可行内镜下止血治疗。对可疑有结肠梗阻或伴有下消化道出血者，可采用纤维结肠镜检查。
腹腔镜检查
对疑难急腹症，特别是不能排除妇科急症者可采用腹腔镜检查。除可发现病变还可除外某些可疑病变，对急性胆囊炎、急性阑尾炎、消化道穿孔、肝囊肿破裂、异位妊娠破裂等疾病，可同时进行腹腔镜手术治疗。
诊断标准急腹症是以急性腹痛为主要表现的腹部病症的总称，因此其诊断需明确病因。根据腹痛的特点及其他伴随症状、相应的体征与实验室检查、影像学检查的结果，对不同病因进行鉴别后进行诊断，不同疾病的诊断标准不同。
鉴别诊断消化系统疾病所致腹痛
急性胆囊炎
进食油腻食物后发作右上腹绞痛，向右肩和右腰背部放射。体检时右上腹有压痛、反跳痛，肌紧张，Murphy征阳性。胆石症所致腹痛多在午夜发病，不少病人被误诊为“胃病” ，超声检查可见胆囊壁炎症、增厚 、胆囊内结石有助于诊断。
急性胆管炎
上腹疼痛伴高热、寒战、黄疸是急性胆管炎的典型表现，急性胆管炎由于胆管的近端是肝窦这一解剖特殊性，一旦感染，细菌很容易进入血液循环，导致休克和精神症状，宜尽早通过内镜进行经鼻胆管减压引流。如内镜插管失败需立即改行手术进行胆管减压引流。
急性胰腺炎
常见于饮酒或暴食后，腹痛多位于左上腹，疼痛剧烈，呈持续性，可向肩背部放射。腹痛时伴有恶心、呕吐 呕吐后腹痛不缓解，血清和尿淀粉酶明显升高，增强 CT 可见胰腺弥漫性肿胀，胰周积液，胰腺有坏死时可见皂泡征。
急性阑尾炎
典型表现是转移性右下腹痛和右下腹固定压痛，疼痛始于脐周或上腹部，待炎症波及阑尾浆膜，腹痛转移并固定于右下腹。阑尾炎病变加重达到化脓或坏疽时，可出现右下腹局限性腹膜炎体征。阑尾一旦穿孔，腹膜炎体征可扩大到全腹，但压痛仍以右下腹最重。
急性小肠梗阻
通常有腹痛、腹胀，呕吐和肛门排气、排便停止的典型症状，但视梗阻部位的不同有所变化。高位小肠梗阻症状以呕吐为主。腹胀可以不明显。反之，低位小肠梗阻时腹胀明显，但呕吐出现较晚。小肠梗阻初期肠蠕动活跃，肠呜音增强，可闻“ 气过水声”。 梗阻后期出现肠坏死时， 肠鸣音减弱或消失。X线立卧位平片可见气液平，肠腔扩张。超声检查对肠套叠引起的小肠梗阻有诊断意义，对其他类型小肠梗阻无诊断价值。
妇产科疾病所致急性腹痛
急性盆腔炎
多见于年轻人，常由淋球菌感染所致。表现为下腹部疼痛伴发热，腹部有压痛和反跳痛，一般压痛点比阑尾点偏内，偏下。阴道分泌物增多，直肠指检有宫颈提痛，后穹窿触痛，穿刺可抽得脓液，涂片镜检可见白细胞内有革兰阴性双球菌可确诊。
卵巢肿瘤蒂扭转
其中最常见为卵巢囊肿扭转，病人有卵巢囊肿史，疼痛突然发作，出现腹膜炎体征提示 有扭转肿瘤缺血、坏死。
异位妊娠
最常见为输卵管妊娠破裂，有停经史，突发下腹疼痛，伴腹膜炎体征，应警惕异位妊娠。有出血征象，如心率快，血压下降，提示内出血。腹部压痛和肌紧张可不明显，但有明显反跳痛。阴道不规则流血，宫颈呈蓝色，后穹窿抽得不凝血可确诊，实验室检查 HCG阳性及盆腔超声也可协助确诊。
治疗急腹症病情急、重，需结合病史、体检、辅助检查迅速做出基本判断，并制定及时、有效的治疗方案。暂时难以明确诊断者应积极对症治疗、密切观察病情变化，病情观察过程中应禁用吗啡类止痛药，以防掩盖病情，避免使用泻剂或灌肠，以免促使病情发展。
治疗周期 无明确的治疗周期，治疗时间的长短和恢复情况跟急腹症的病因以及是否治疗及时等有关系。 一般治疗首先注意病人的全身情况，包括神志、呼吸、脉搏、血压等，如有休克表现应尽快抢救休克，一旦休克好转即根据病情转入下一步治疗。值得提出的是在有些情况下休克的病因不去除，休克往往不能稳定地好转，如纹窄性肠阻时肠坏死继续发展，常常需要在抢救休克的同时进行手术治疗，去除休克的病因才能抢救病人的生命。
保守治疗暂时难以明确诊断者应积极对症治疗、密切观察病情变化，进行必要的抗休克、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调及抗感染治疗。病情观察过程中应禁用吗啡类止痛药，以防掩盖病情，避免使用泻剂或灌肠，以免促使病情发展。
药物治疗抗生素治疗
头孢菌素类
如头孢唑林、头孢替安、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、头孢美唑、头孢西丁、氧氟头孢、头孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯类，主要针对存在感染性因素的急腹症，适合革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌感染者。
氟喹诺酮类
如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星，为广谱抗生素，对病原菌感染不明确的情况下可以选用。
抗厌氧菌药物
比如甲硝唑、奥硝唑等，针对存在厌氧菌感染者。
解痉止痛类药物
在急腹症病因未明确前禁止使用，对于病因明确者，比如急性胆囊炎、胆囊结石者建议应在早期阶段开始使用止痛剂，但强调严密监测病情变化的基础上使用。临床常用阿托品、山莨菪碱654-2或间苯三酚肌注或静脉注射，同时可与异丙嗪、哌替啶肌注增强镇痛效果。阿片类镇痛药如盐酸吗啡和其他类似类型的药物，如非阿片类镇痛药会导致Oddi括约肌收缩，这可能会提高胆管压力，因此必须谨慎使用。
手术治疗手术原则为救命为先，其次为根治疾病，争取做比较彻底的手术，一次性解决问题，如急性胆囊炎行胆囊切除术，肠坏死行肠切除，胃十二指肠溃疡急性穿孔行胃大部切除术。但应根据具体情况决定，如病情危重不能耐受彻底手术，或腹腔感染严重、不适合做彻底的手术就应考虑分期手术，如急性胆囊炎只能做胆囊造口术，肠梗阻只能做肠造口术，胃十二指肠溃疡急性穿孔只能做穿孔修补术等，待病情允许时再考虑行二次彻底手术。
诊断不能明确时可行急诊手术探查
疑有腹腔内活动性、进行性出血。
疑有肠坏死或肠穿孔呈现全腹腹膜炎者。
经非手术治疗病情无明显好转反而加重者。
诊断明确者应考虑手术治疗
需要立即手术者
如急性化脓性或坏疽性阑尾炎，伴有发热、黄疽，甚至低血压的急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻，发生在饭后且有弥漫性腹膜炎的胃十二指肠溃疡急性穿孔等。
暂时不需要手术者
如急性单纯性阑尾炎、急性胆囊炎，无高热、黄疸，胃十二指肠溃疡急性穿孔发生在空腹或腹膜炎局限等。此类患者在保守治疗的同时密切关注病情变化，根据病情权衡是否手术，避免延误治疗。
不需要手术者
如水肿型急性胰腺炎等，需要指出的是有时尽管病人需紧急手术，但因并发休克、脱水、电解质紊乱或有心肺功能衰竭等疾病手术危险性很大，应给予一定时间的纠正准备后方可比较安全地施行手术。但如果病情的危急程度和不及时处理的危险性超过上述情况，为挽救病人的生命应立即手术，并于术中、术后给予纠正。
预后预后与急腹症的病因以及就诊及时与否有关。比如泌尿系结石，通过碎石、排石处理后预后良好，但是对于出现急性化脓性腹膜炎、胃肠穿孔等情况，如不能及时就诊预后差，甚至危及生命。
能否治愈大多数急腹症患者及早救治或早期手术治疗后可治愈。
能活多久大多数急腹症及早救治后不影响寿命，除非病情凶猛未能及时救治，会很快发生死亡。
后遗症对于出现严重并发症者预后差，会留有肠粘连等后遗症。
复诊急腹症患者复诊主要是针对做过腹部手术的患者需要定期复诊。
饮食急腹症患者诊断明确经治疗处于恢复期者可由禁食水改为流食，逐渐过渡为半流食直至正常饮食，建议在饮食上以易消化、无刺激性的食物为主。
饮食调理避免进食带渣、过冷、过硬、辛辣刺激、油腻、难消化的食物。
护理急腹症属于急症，护理方面原则上应禁食、水，禁用热敷、禁灌肠，禁止泻、禁用止痛药物。密切观察患者病情变化、预防并发症，消除患者焦虑、恐惧心理。
日常护理注意腹痛的病情变化。
在无休克情况下宜采取半坐卧位或斜坡卧位。
在未确诊前应禁食、禁水，不可应用热敷、灌肠、泻药和止痛剂。
对伴有休克的病人应及时监测尿量。
需手术者应迅速做好术前准备，避免恐惧、紧张等不良心理反应。
病情监测监测体温、脉搏、呼吸及血压变化，结合神志、面色、末梢循环、皮肤弹性、尿量等变化，判断有无休克或脱水。
监测腹痛的部位、性质、程度，肠鸣音变化、病人的姿态与体位。
监测恶心、呕吐、排便改变等胃肠道症状。
监测女性病人的月经史、婚姻和生育状况。
监测恢复期还需注意尿色。
特殊注意事项在出现急腹症后如危及生命家属谨记理解和配合医生，先救命后手术，不过于强求手术完美，避免忽视患者安全的原则。
预防在急腹症的预防方面，对于本身存在腹部慢性疾病者要定期复查，一旦有病情变化应立即就诊，日常应避免酗酒、暴饮暴食等诱因。
早期筛查定期体检筛查是否存在胆囊结石、消化性溃疡、肾结石，如有急腹症风险的疾病早治疗。
预防措施避免酗酒、暴饮暴食，避免油腻食物、避免情绪波动。
对于存在腹部慢性疾病者早治疗、定期复查、监测病情变化。
参考文献
[1]陈孝平,汪建平,赵继宗.外科学第9版[M].北京:人民卫生出版社.2018.478.
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本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/389.html
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