肠套叠
肠套叠是肠管的一部分及其系膜套入其远端或近端的肠腔内，肠管受压后出现症状，以呕吐、腹痛、便血及腹部包块为特征，通常发生于6~36月儿童，是除了便秘以外，婴儿及学龄前儿童急性腹痛的第二类常见的病因。成人发生肠套叠的情况很少，而且大多数是发生在其它腹部手术以后或者肠道肿瘤。
肠套叠根据套入肠与被套肠部位可分为：
结肠-结肠型
即一段结肠套进了相邻的结肠里。
小肠-结肠型
即一段小肠套进了相邻的大肠(结肠段)里。
小肠-小肠型
即一段小肠套进了相邻的小肠里。
肠套叠根据发病原因可分为：
原发性肠套叠
原发性肠套叠绝大部分发生于婴幼儿，主要由于肠动节律紊乱，而肠蠕动节律的失调可能由于食物性质的改变所致。
继发性肠套叠
继发性肠套叠多见于成年人，肠腔内或肠壁部器质性病变使肠动节律失调，近段肠管的强力嬬动将病变连同肠管同时送入远段肠。
病因75%的肠套叠是特发性的，是找不到明确的疾病作为触发或诱发因素，可能与遗传、免疫因素有关，剩下的25%的肠套叠可以找到明确的诱发疾病。其中病毒性感染后，刺激小肠淋巴组织增生，诱发肠套叠是最常见的原因。此外，梅克尔憩室、肠息肉、瘤、血肿或者血管畸形等疾病也可以引起肠套叠。
主要病因病毒感染
腺病毒或者轮状病毒感染后，回盲部的肠黏膜可形成菜花样突起，肠壁局限性增厚，引起肠腔狭窄，并能引起肠蠕动功能紊乱形成肠套叠。
生理结构
与婴幼回盲部的生理结构有关，婴幼儿回盲部“灵活度"大，淋巴组织丰富，受炎症刺激后容易引起水肿、肥厚，蠕动时容易牵拉肠管形成肠套叠。
自主神经因素
副交感神经使肠管收缩紧张，交感神经可以使肠管舒张。可能由于小孩子的交感神经发育迟缓，自主神经功能紊乱,能导致肠管舒张不良，从而发生肠套叠。
内分泌因素
胃泌素、血清胰高血糖素和生长抑素等参与胃肠运动的调节，以上内分泌因素可能导致胃肠功能失调，从而导致肠套叠。
诱发因素饮食性质与规律的改变
肠套叠多发生在4~10个月婴幼儿，正是婴幼儿从单纯乳类食物引入半固体、固体食物的阶段。由于婴幼儿肠道不能立即适应食物改变的刺激，导致肠痉挛和肠蠕动异常，从而发生肠套叠。
痉挛因素
肠道炎性改变使肠道产生痉挛，肠蠕动功能节律紊乱引起肠套叠。
流行病学肠套叠一年四季均有发病，以春末夏初发病率最高，可能与病毒感染，如呼吸道和或胃肠道病毒有关，腹泻及感冒容易诱发肠套叠。80%~90%的患儿年龄在2岁内，约60%的患儿年龄在1岁内，1岁内以3个月的婴儿多见，2岁以后随年龄增长发病逐年减少，5岁以后罕有发病，男孩发病多于女孩，健康肥胖的婴幼儿较易发生。成人发生肠套叠的情况很少，且大多数是发生在其它腹部手术以后。
好发人群6～36个月的儿童
由于添加辅食或者断奶，导致饮食结构突然发生改变而易患肠套叠。
6～12个月的婴幼儿
因免疫力低下易发生腹泻、肠炎、全身性病毒感染等疾病而易患肠套叠。
内分泌失调的患儿
由于内分泌因素失调引起肠蠕动功能紊乱的儿童易患肠套叠。
成人
患有梅克尔憩室、肠息肉、瘤、血肿或者血管畸形等疾病也可以引起肠套叠。
症状肠套叠的典型症状是腹痛、呕吐、血便,以及腹部包块。婴幼儿出现突发的、一阵一阵的、严重的腹痛，伴有频繁呕吐或者血便时，就需要警惕肠套叠的发生。对于婴幼儿来说，因不会表达自己的腹痛,通常表现为不能安抚的哭闹不安，并表现出下肢向腹部屈曲的体位。
典型症状腹痛
腹痛是突发的、剧烈的、间歇性绞痛，患儿可不自觉得抬起腿部缓解疼痛，即使患儿还不会表达，也会因疼痛蜷缩身体并持续几分钟。腹痛过后，婴儿通常安静、皮肤苍白、出汗，可暂时恢复正常活动。
呕吐
80%患儿有呕吐，早期为胃内容物，如乳汁、乳块和食物残渣等，可含胆汁。晚期可吐粪便样液体，说明有肠管梗阻。
红色果酱样便
正常肠管的血管比较平直，拐弯很小。发生套叠时，就会发生被套折叠的部分血管被扭曲挤压。如此导致套入局部严重水肿，这又反过来加重静脉压迫、充血及血液瘀滞，进而使肿胀的套入部排出黏液和血液，常形成典型的红色果酱样便。
腹部包块
多数患儿右上腹季肋下可触及套叠的肿块，触摸的时候有轻微的疼痛，呈腊肠样，光滑不太软，稍可移动，右下腹一般触诊可有空虚感，感觉摸不到东西。肠套叠严重时可在左腹部触及包块，甚至套叠肿块偶可从肛门脱出。晚期发生肠坏死或腹膜炎时，出现腹胀、腹水、腹肌紧张和压痛，不容易抠摸到肿块。
全身情况
随着肠套叠病情的进展，患儿逐渐出现精神萎靡、表情淡漠，呈重病容。48h后可出现肠坏死，产生明显的腹膜炎体征。全身情况恶化，表现出发高热、严重脱水以及电解质失衡的明显中毒症状与体克征象。
并发症肠梗阻
是肠套叠最常见的并发症之一，是由于肠内、肠壁和肠外各种不同机械性因素引起的肠内容通过障碍。临床症状为阵发性腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀及停止排气、排便等，X线立位腹平片表现为固定孤立的肠襻，呈咖啡豆状，假肿瘤状及花瓣状，且肠间隙增宽。
水电解质紊乱
肠套叠因为肠管互相嵌套，很容易岀现梗阻，且婴幼儿肠管较细，更易发生梗阻，梗阻可以导致脱水和电解质紊乱。
肠坏死
套叠段的肠管缺血会导致肠坏死，肠坏死会引起腹膜炎、脓毒症，甚至是休克，如果不及时手术，可能会导致死。
腹膜炎
肠套叠若未及时就医而导致肠穿孔，使得含有细菌的渗出液进入腹腔引起腹膜炎，早期可表现为腹膜刺激症状，如腹痛、腹肌紧张和反跳痛等，后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状。
感染性休克
肠套叠若未及时就医可导致肠穿孔而引起腹膜炎，可导致肠腔内的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统，产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。
就医肠套叠有腹痛、呕吐、血便，腹部可触及的包块，婴幼儿不明原因阵发性哭闹、频繁呕吐或者血便，应及时就诊。如出现精神萎靡、嗜睡、脱水、发热等全身症状提示病情严重，应高度重视，及早就诊。肠套叠患者可进行血常规、超声检查、空气灌肠检查来确诊，并与细菌性痢疾、急性坏死性小肠炎、过敏性紫癜等相鉴别。
就医指征对于腹部可扪及到韧性包块，且肿块的位置可以移动的婴幼儿，需要在医生的指导下进一步检查。
若婴幼儿不明原因的阵发性哭闹、频繁呕吐或者果酱样血便时，应及时就医。
已经确诊肠套叠的患儿，若出现反射性呕吐、阵发性腹部绞痛的症状，应立即就医。
就诊科室大多患者优先考虑去儿科就诊。
若患者出现其他严重不适反应或并发症，可以去急诊科就诊。
若为成人患者，可去普外科就诊。
医生询问病情目前都有什么症状？(如呕吐、腹痛、血便等)
出现这些症状多长时间了？
腹痛是一直存在还是间断存在？
来医院之前有没有服用过药物？
是否有其他胃肠道疾病？
需要做的检查体格检查
检查腹部是否有可扪及的包块，右下腹有无空虚感，肛门指诊观察指套上是否有果酱样黏液便。
血常规
可以通过血常规检查判断患者有无感染情况，了解患者身体状况，为后续治疗提供数据支持。
腹部超声
在套叠部位横段扫描可以见到同心圆或者环状肿瘤图像，纵段扫描可以见到套筒征。在B超监视下水压灌肠，经过肛门插入玻璃导管，并将气囊充气20～40ml，将T形管一端接玻璃管，侧管接水压计检测注水压力，另一端为注水口，可以注入37～40℃的等渗盐水，匀速对入肠内，在灌肠过程中可以看到环状块影，退至回盲部，半岛征由大到小最后消失，诊断治疗同时完成。
空气灌肠
在空气灌肠前先作腹部正侧位全面透视检查，观察肠内充气及分布情况。注气后可见在套叠顶端有致密软组织肿块呈半圆形，向结肠内突出，气体前端形成明显杯口影，有时可见部分气体进入鞘部形成不同程度钳状阴影，诊断明确的同时也可加压进行复位治疗。
钡剂灌肠
钡剂灌肠可见套叠部位充盈缺损和钡剂前端的杯口影，以及钡剂进入鞘部与套入部之间呈现的线条状或弹簧状阴影，只用于慢性肠套叠疑难病例。
诊断标准小儿突然啼哭不安、阵发性腹痛、呕吐、便血等。
腹部可摸到腊肠样稍活动的肿块，质硬，有压痛，直肠指诊手套上染有果酱样黏液便。
X线检查见肠腔积气和气液平面，低压气钡灌肠在回盲型、回结型套叠时可显示杯口状充盈缺损。
通过以上的表现和检查，可以确诊肠套叠。
鉴别诊断细菌性痢疾
菌痢多见于夏季，常有不洁饮食史，早期即可出现高热，体温达39°C或更高，黏液脓血便伴里急后重，大便常规见到大量脓细胞，如细菌培养阳性，即可确诊。腹部触不到腊肠样包块，B型超声见不到肠套叠的典型影像，但偶尔菌痢腹泻时，因肠蠕动紊乱，可引起肠套叠，所以两者可以根据细菌培养结果以及B超检查结果进行鉴别。
急性坏死性小肠炎
急性坏死性小肠炎以腹泻为主，大便呈洗肉水样或红色果酱样，有特殊腥臭气味、高热、呕吐频繁、明显腹胀，严重者吐咖啡样物，全身情况较肠套叠恶化得快，且伴严重脱水，皮肤花纹和昏迷等休克症状，两者可以根据X线检查或B超检查进行鉴别。
过敏性紫癜
腹型紫癜患儿有阵发性腹痛及呕吐，有腹泻或便血，呈暗红色，有时因肠管水肿出血而增厚，可在右下腹触及肿块。需注意患儿是否有双下肢出血性皮疹、膝关节和踝关节肿痛等，部分病例可有血尿，25%腹型紫癜可伴发肠套叠，可以根据B超或空气灌肠检查进行鉴别。
梅克尔憩室出血
梅克尔憩室溃疡出血系突然发生，便血量往往很多，严重者可出现休克，出血时并无腹痛或仅有轻微腹痛。梅克尔憩室也可引发肠套叠，与原发性肠套叠很难鉴别，多在手术中发现。
急性胃肠炎
急性胃肠炎多是由病毒或细菌感染引起，表现为呕吐、腹泻、腹部绞痛、发热以及食欲不佳。通常在胃肠炎(特别是病毒性胃肠炎)发病早期，主要症状为呕吐。随后腹泻更为突出，但有些患者会同时出现这两种症状，根据临床表现和病史通常可做出鉴别。
治疗临床上肠套叠的治疗方式主要为非手术治疗和手术治疗两种方式，目前放射学复位，即在Ｘ线检查中通过肛门向肠道内注入液体或空气，通过一定的压力将套在一起的肠管冲开，是首选治疗手段，早期肠套叠复位成功率在90％以上，无法复位成功的患儿，采用手术复位，必要时切除肠管。
治疗周期 肠套叠短期治疗既可。 药物治疗肠套叠如果合并有腹腔感染或全身炎症反应，可以对患者进行广谱抗生素联合抗厌氧菌药物治疗，常见广谱抗生素包括青霉素、链霉素，抗厌氧菌药物包括甲硝唑、替硝唑、林可霉素、克林霉素。
手术治疗手术指征
回结肠型肠套叠非手术治疗无效者
非手术治疗过程中出现了严重的并发症者，如肠穿孔、腹膜炎或疑有绞窄性肠坏死，小肠型肠套叠以手术治疗为宜。
手术方法
凡不能复位后，肠管坏死，甚至肠管颜色转红，而浆膜损伤严重或肠蠕动不恢复者，均应行肠切除术，并且应切除到肠管完全正常的部位，再行端端吻合。患儿一般情况不良或肠壁活动能力不肯定者宜暂行造瘘术，以后二期吻合。
其他治疗放射学复位
首先需要拍摄站立位平片，以确保患儿此时没有发生肠坏死、穿孔，将特制的带有气囊的管道经肛门插入直肠内，将气囊充气固定于直肠内，在Ｘ线显示器的监视下，向肛门内充气，确保充气压力在一定范围内，防止压力过大导致肠腔破裂，利用从肛门充进去的气体，结合手法将套叠的肠管冲开。适用于病程不超过48小时，患儿一般反应较好，全身情况良好，无明显脱水及电解质紊乱，并且肚子胀的不是很厉害以及抚摸肚皮时无肌紧张表现者。但病程48小时以上，腹胀严重，已有腹膜刺激征或者怀疑有肠坏死，反复发作怀疑有器质病变者，需手术治疗。
预后90%以上的患儿可经非手术治疗复位肠管成功，经过有效规范的治疗均可治愈，维持正常的生活质量。肠套叠患者会复发，建议及时复诊。
能否治愈肠套叠能够治愈。
能活多久肠套叠治疗及时，一般不会影响自然寿命。
复诊肠套叠有可能会复发，复发时间间隔多在6个月以内，多集中在首次发作后１~12个月，患儿这段时间提高警惕对于早期发现肠套叠至关重要，患儿有阵发性哭闹即应考虑到该病的可能，及时复诊。
饮食确诊为肠套叠后，此时千万不要再进食，包括饮水。这时患儿会表现为反复呕吐，如果强行喂食可能导致误吸，加重患儿呕吐次数。病情初步恢复后，宜吃流质无糖的饮食，康复期宜吃低渣易消化的食物。
饮食调理需要吃好消化、炖的比较烂食物，如粥、面等。
忌食过冷、过热、太辣食物或纤维素过高食物，宜吃减少对肠道有刺激性的食物。
生的蔬菜尽量要少吃，减少肠道刺激，以减缓肠套叠再次出现。
宜多食用含维生素B丰富的食物，例如小麦、高粱、芡实、蜂蜜、豆腐、鸡肉、韭菜、牛奶等，宜多食水果和新鲜蔬菜。
护理注意饮食规律、婴幼儿需注意科学的添加辅食，做到科学喂养。家长应关注天气变化，注意随时增减衣物，肠套叠患儿的家长及时注意患者的情况。
日常护理口服用药
了解各类消化道药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，指导患儿正确服用。
运动
建议在医师指导下开展运动，循序渐进，并长期坚持，以提高免疫力，防止诱发肠套叠的消化性疾病发生。
特殊注意事项怀疑患儿患肠套叠后，此时千万不要再进食，包括饮水，应及时就医。如果患儿呕吐频繁，脱水严重，应该先行输液补充，等待患儿一般情况好转后再行放射学复位，此时可以增加复位成功率。
预防对于孩子预防肠套叠主要是注意从流食到固体食物转变的节奏，避免因转变不合理导致该病的发生，对于成人应注意如果出现胃肠道疾病，早期进行治疗，防止病情严重发展为肠套叠，另外也应注意保暖等。
预防措施有慢性消化道疾病的成人患者，治疗原发病可预防肠套叠。
儿童患者无明确预防措施，婴幼儿突然出现不明原因的阵发性哭闹、面色苍白、出冷汗、呕吐、大便带血、精神不振时，应及时就诊，早发现、早诊断、早治疗。
保持孩子的肠道正常功能，不要突然改变小儿的饮食，辅助食物要逐渐添加，使小儿娇嫩的肠道有适应的过程，防止肠管蠕动异常。
平时要避免小儿腹部着凉，适时增添衣被。预防因气候变化引起肠功能失调。
防止肠道发生感染，讲究哺乳卫生，严防病从口入。
参考文献
[1]陈孝平,汪建平.外科学第8版[M].北京:人民卫生出版社,2013.379-380.
[2]葛均波,徐永健,王辰主编.内科学第9版[M].人民卫生出版社,2018:373-379.
[3]赵玉沛,陈孝平.外科学第3版[M].北京:人民卫生出版社,2015.496-497.
[4]杨洁主编,基层医院外科常见疾病诊治要点[M].甘肃科学技术出版社,2015.06:56-57.
本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/399.html
微信扫一扫