输尿管损伤
输尿管为肌肉及黏膜构建而成的细长管型器官，位于腹膜后间隙，受到周围组织的良好保护，而且有相当的活动范围，因此外界暴力导致的输尿管损伤较为少见，偶可发生于枪弹伤或外来暴力损伤。输尿管损伤多为医源性损伤，如盆腔手术、腹膜后手术以及各类泌尿腔镜检查和手术时引起。输尿管损伤易被忽略，有时可延误至出现腹膜后尿外渗，感染后发生脓毒血症、输尿管狭窄或结扎后发生该侧肾积水，以及尿液从输尿管损伤处漏出，形成尿瘘等症状时才被发现。
输尿管损伤的原因主要包括外伤性损伤、手术损伤、腔内器械损伤、放射性损伤等。其中，医源性损伤是主要原因。一般来说，盆腔手术、腹膜后手术以及各类泌尿腔镜检查和手术时容易造成输尿管损伤。下腹部及盆腔手术，尤其是骨盆及后腹膜广泛解剖的手术，如结肠、直肠、子宫切除术以及大血管手术，由于解剖复杂，手术视野不清晰，匆忙止血，大块钳夹或结扎组织易导致误伤输尿管。膀胱镜逆行输尿管插管、扩张、取石、活检，输尿管肾镜检查、取石等操作均可发生输尿管损伤。放疗可使输尿管管壁水肿、出血、坏死，形成尿瘘或纤维瘢痕组织，造成输尿管梗阻。外界暴力导致输尿管损伤较为少见，可见于枪击伤，偶见于锐器刺伤、交通事故、坠落伤，常伴有大血管及腹腔脏器损伤。
主要病因外伤性损伤
贯穿性损伤
输尿管损伤最常见的原因，主要是枪伤或锐器刺割伤。
非贯穿性损伤
少见，多发生于车祸、高处坠落。
医源性损伤
手术损伤
见于下腹部或盆部手术，以输尿管下1/3段多见，引起输尿管被结扎，切开、切断、钳夹或缺血坏死。以妇科手术最多见，占医源性损伤的50%以上。
检查器械损伤
多见于输尿管插管，套石，输尿管镜检查等，致输尿管穿孔或撕裂。
放射性损伤
高强度的放射性物质引起输尿管及周围组织的充血、水肿及炎症，最终因为局部瘢痕纤维化粘连而狭窄。
流行病学输尿管损伤绝大多数由手术所致。近年来，国外火器伤及交通事故引起输尿管损伤的报告有所增多，但在我国，这类损伤还是比较少见的。
好发人群盆腔手术、腹膜后手术以及各类泌尿腔镜检查和手术患者。
症状输尿管损伤的临床表现取决于发现时间、单侧或双侧损伤、感染存在与否，及尿瘘发生的时间及部位，可有腰痛、尿外渗、尿道流血、疼痛、局部压痛、排尿困难及尿潴留、排尿疼痛、瘀斑、腹膜刺激征、尿瘘等症状。
典型症状尿瘘及尿外渗
如果术中未及时发现输尿管被切断或切开，可在出现损伤后即时或数天内甚至数周内出现伤口漏尿、腹腔积尿、阴道漏尿或尿液囊肿。
无尿
若双侧输尿管损伤，尤其是双侧输尿管被结扎或断裂会产生无尿。应与急性肾功能衰竭引起的无尿鉴别。
血尿
外伤引起的输尿管损伤90%会出现血尿，而医源性损伤仅11%的病例出现血尿。一旦出现血尿，则应高度怀疑输尿管损伤；而未出现血尿也并不能排除输尿管的损伤。
腰痛
由输尿管损伤造成的梗阻会使肾脏及输尿管近段积水，可继发肾脏感染甚至肾功能损伤，临床表现为腰痛。
感染症状
有尿瘘或尿外渗时可引起继发感染。若局限于腹膜后间隙，则表现为体温增高、小便刺痛、腰部压痛等全身和局部症状。若尿液漏入腹腔，则出现腹胀、腹痛等腹膜炎症状。
并发症近期并发症
由于输尿管损伤，上尿路引流不畅，短期内可出现肉眼血尿、腰痛、肾积水、急性肾功能损害、尿液漏出，导致局部炎症、感染，严重时可出现感染性休克。
远期并发症
输尿管损伤后局部瘢痕形成，管腔狭窄导致肾积水及肾功能损害。长期肾积水可严重影响患侧肾功能。漏出的尿液在局部包裹形成尿液囊肿或脓肿，能够侵蚀周围组织器官，最终形成腹壁瘘、会阴瘘、阴道瘘、肠瘘等。
就医输尿管损伤的症状容易被伴发的其他内脏损伤所隐蔽，故患者受到外界暴力，或泌尿系统术后要及时就医或复诊，明确有无输尿管损伤。
就医指征当患者出现腰痛、尿外渗、无尿、血尿、发热、疼痛、局部压痛、排尿困难等症状时，要及时就诊治疗。
就诊科室输尿管损伤属于泌尿系统疾病，建议患者到泌尿外科就医治疗。
医生询问病情是否存在外伤情况？
有无开展腹腔手术情况？
主要存在什么症状？(如尿外渗、尿道流血、疼痛、排尿困难)
出现症状有多长时间了？
有没有做过相关影像学检查？
需要做的检查实验室检查
尿常规检查
尿内出现红细胞。对明显肉眼血尿者，如发现镜下血尿有助于诊断。但是单纯以血尿来判断输尿管损伤有时并不可靠，还要结合影像学检查做出判断。
影像学检查
静脉尿路造影
部分输尿管损伤可以通过静脉尿路造影显示。
输尿管误扎：误扎的输尿管可能完全梗阻或者通过率极低，因而造影剂排泄障碍，出现输尿管不显影或造影剂排泄受阻。
输尿管扭曲：输尿管可以表现为单纯弯曲，也可以表现为弯曲处合并狭窄，引起完全或不完全梗阻。前者造影剂可以显示扭曲部位，后者表现为病变上方输尿管扩张，造影剂排泄受阻。
输尿管穿孔、撕脱，完全断裂：表现为造影剂外渗。
逆行肾盂造影
表现为在受损段输尿管插管比较困难，通过受阻。造影剂无法显示，自破裂处流入周围组织。该检查可以明确损伤部位，了解有无尿外渗及外渗范围，需要时可以直接留置导管引流尿液。
膀胱镜检查
膀胱镜不仅可以直视下了解输尿管开口损伤情况，观察有无水肿、黏膜充血，而且可以观察输尿管口有无喷尿或喷血尿，判断中上段输尿管损伤、梗阻的情况。
下腹部CT
可以良好显示输尿管的梗阻、尿外渗范围、尿瘘及肾积水等，尤其配合增强影像可以进一步提高诊断准确率。
B超
B超简易方便，可以初步了解患侧肾脏、输尿管梗阻情况，同时发现尿外渗。
放射性核素肾图
对了解患侧肾功能及病变段以上尿路梗阻情况有帮助。
术中辨别
在进行手术的过程中，如果高度怀疑输尿管损伤时，可以应用亚甲蓝注射来定位诊断。方法是将1~2ml亚甲蓝从肾盂注入，仔细观察输尿管外是否有蓝色液体出现。注射时不宜太多、太快，因为过多亚甲蓝可以直接溢出或污染周围组织，影响判断。
诊断标准结合患者病史、症状和辅助检查可以确诊。
尿常规检查，尿内出现红细胞数目增加。
泌尿系增强CT或排泄性静脉尿路造影发现造影剂从输尿管破损处溢出。
B超检查，提示输尿管损伤。
有血尿、尿外渗、尿瘘或感染症状。
有受伤病史或手术损伤病史。
鉴别诊断创伤性休克后急性肾功能衰竭
双侧输尿管发生断裂或误扎，可导致无尿。应注意与创伤性休克后急性肾功能衰竭导致的无尿进行鉴别。输尿管损伤的无尿，在伤后即可发生，而创伤性休克后急性肾功能衰竭导致的无尿常有病理发展过程，可借助于IVP、放射性核素肾图等检查进行鉴别。
治疗输尿管损伤后，治疗应恢复输尿管连续性，避免尿液漏出，保护患侧肾功能。外伤性输尿管损伤的处理原则应先抗休克，处理其他严重的合并损伤，然后处理输尿管损伤。
治疗周期 一般需7~14天，如果患者情况较重，治疗时间可适当延长。 一般治疗在进行腹腔手术时，术中和术后早期发现输尿管损伤，在清除外渗尿液后，按照具体情况进行处理。
急症治疗首先抗休克治疗，积极处理引起输尿管损伤的病因。
术中发现的新鲜无感染输尿管伤口，应一期修复。
如果输尿管损伤24h以上，组织发生水肿或伤口有污染，一期修复困难时，可以先行肾脏造瘘术，引流外渗尿液，避免继发感染，待情况好转后再修复输尿管。
药物治疗早期使用抗生素预防感染，如头孢曲松、左氧氟沙星。
应给予镇痛药物，如氟比洛芬，但是应明确诊断除外胸腹部其他脏器损伤时方可应用，以免掩盖症状。
手术治疗输尿管支架置放术
对于输尿管小穿孔、部分断裂或误扎松解者，可放置双J管或输尿管导管，保留两周以上，一般能愈合。
肾造瘘术
对于输尿管损伤所致完全梗阻不能解除时，可以肾脏造瘘引流尿液，待情况好转后再修复输尿管。
输尿管成形术
对于完全断裂、坏死、缺损的输尿管损伤者，或保守治疗失败者，应尽早手术修复损伤的输尿管，恢复尿液引流通畅，保护肾功能。同时，彻底引流外渗尿液，防止感染或形成尿液囊肿。手术中可以通过向肾盂注射亚甲蓝，观察术野蓝色液体流出，来寻找断裂的输尿管口。输尿管吻合时需要仔细分离输尿管并尽可能多保留其外膜，以保证营养与存活。
输尿管一肾盂吻合术
上段近肾盂处输尿管或肾盂输尿管连接处撕脱断裂者可以行输尿管一肾盂吻合术，但要保证无张力。若吻合处狭窄明显时，可以留置双J管作支架，2周后取出。近年来，腹腔镜下输尿管一肾盂吻合术取得了成功，将是一个新的治疗方式。
输尿管一输尿管吻合术
若输尿管损伤范围在2cm以内，则可以行输尿管端端吻合术。输尿管定要游离充分，保证无张力的吻合，双J管留置2周。
输尿管一膀胱吻合术
输尿管下段的损伤，如果损伤长度在3cm之内，尽量选择输尿管一膀胱吻合术。该手术并发症少，但要保证无张力及抗反流。双J管留置时间依具体情况而定。
交叉输尿管一输尿管端侧吻合术
如果一侧输尿管中端或下端损伤超过1/2，端端吻合张力过大或长度不足时，可以将损伤侧输尿管游离，跨越脊柱后与对侧输尿管行端侧吻合术。尽管该手术成功率高，但也有学者认为不适合泌尿系肿瘤和结石的患者，以免累及对侧正常输尿管，提倡输尿管替代术或自体肾脏移植术。
输尿管替代术
如果输尿管损伤较长，一侧或双侧病变较重，无法或不适宜行上述各种术式时，可以选择输尿管替代术。常见的替代物为回肠，也有应用阑尾替代输尿管取得手术成功者。近年来，组织工程学材料的不断研制与使用，极大地方便并降低了该手术的难度。
放疗性输尿管损伤
长期放疗往往会使输尿管形成狭窄性瘢痕，输尿管周围也会纤维化或硬化，且范围较大，一般手术修补输尿管困难，且患者身体情况较差时，宜尽早行尿流改道术。
自体肾脏移植术
当输尿管广泛损伤，长度明显不足以完成以上手术时，可以将肾脏移植到髂窝中，以缩短距离。手术要将肾脏缝在腰肌上，注意保护输尿管营养血管及外膜。不过需要注意的是，有8%的自体移植肾者术后出现移植肾无功能。
肾脏切除术
损伤侧输尿管所致肾脏严重积水或感染，肾功能严重受损或肾脏萎缩者，如对侧肾脏正常，则可施行肾脏切除术。另外，内脏严重损伤且累及肾脏无法修复者，或长期输尿管瘘存在无法重建者，也可以行肾脏切除术。
预后输尿管损伤的预后与手术的时机以及手术方式的选择有密切的关系。及时发现输尿管损伤，并采取合理的治疗方式，输尿管损伤的患者通常恢复良好。若诊断不及时，手术方式欠妥当，则可能造成尿瘘、永久的肾功能损害等严重并发症。
能否治愈输尿管损伤一般可以治愈，严重者可能造成尿瘘、永久肾功能损害等。
能活多久输尿管损伤一般对患者的自然寿命没有影响。
复诊患侧输尿管留置双J管1~3个月，期间患者可每个月复查泌尿系B超，拔除双J管之后，在3个月、6个月、12个月复查泌尿系B超或静脉肾盂造影。
饮食输尿管损伤患者饮食要平衡、多样化，除米面、杂粮均衡食用外，要多吃绿色的新鲜蔬菜，少吃动物油及糖、奶油，不狂饮暴食，勿饮烈酒、咖啡和浓茶。
饮食调理宜吃含有蛋白质丰富的食物。如鱼肉，蛋白质含量丰富，能促进病变部位的恢复。
宜吃具有利尿作用的食物。如冬瓜，具有很好的利尿作用，可减少输卵管损伤后造成的血液堵塞症状。
宜多饮水，保持日常饮水的基础上，适当增加饮水量和饮水次数。
忌吃辛辣、有刺激性的食物，如辣椒、芥末等。
忌吃热性、燥火的食物，如薯片，具有燥热上火的特性，不利于输尿管的修复。
护理输尿管损伤后需加强护理，进行口头宣教，讲解疾病注意事项和健康知识。注重患者的心理需求，帮助患者建立康复的信心。
日常护理非手术治疗的护理
缓解疼痛，嘱患者卧床休息，指导患者深呼吸、放松以减轻疼痛。
用药前记好药物副作用，当患者出现相应副作用时，需及时通知医生。
保持患者居住房屋的空气流通。
术后护理
病情观察
观察患者生命体征，尿量、颜色及性状。
预防感染
尿道口护理每日1~2次，女患者每日行会阴冲洗；遵医嘱应用抗菌药物。
双J管的护理
输尿管手术后放置双“J”管，可起到内支撑、内引流的作用，有利于损伤的修复和狭窄的改善。要点：患者尽早取半卧位，多饮水、勤排尿；鼓励患者早期下床活动，但避免活动不当(四肢同时伸展的动作)引起双J管滑脱或上下移位。
盆腔引流及留置尿管护理
妥善固定；保持引流管通畅，勿压迫、折叠管道；观察并记录引流液量、颜色及性状；预防感染。
心理护理在患者治疗期间予以心理支持疗法，使患者正确认知疾病，正视疾病；多与家属交谈，使其在情感上予以患者支持，缓解患者不良情绪。结合患者围手术期的病历信息，及时与患者及家属进行沟通，介绍输尿管损伤的原因、治疗方法及预后，让患者和家属对疾病有基本的了解，帮助其树立战胜疾病的信心，促进患者更好的配合治疗和护理，提高依从性。
特殊注意事项需要仔细观察患者的尿色及尿量，保持输尿管通畅，并妥善固定，避免堵塞、挤压和扭曲，视情况定期更换引流袋和尿管。留置尿管期间加强会阴护理，防止发生尿路感染。
预防日常生活中注意自我保护，避免出现外伤，术中严格预防输尿管损伤，如发现损伤及时进行处理。
预防措施日常生活中注意自我保护，避免出现外伤。受外伤后注意观察尿液颜色，出现血尿及时就医。
腹盆腔手术，尤其是妇科手术后患者应及时复查。做盆腔放射治疗时，患者应该注意是否出现肾积水。
参考文献
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本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/473.html
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