肛瘘
肛瘘又称肛管直肠瘘，是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，主要侵犯肛管，很少涉及直肠，故常称为肛瘘，内口多位于齿状线附近，外口位于肛周皮肤处。整个瘘管壁由增厚的纤维组织组成，内覆一层肉芽组织，经久不愈。发病率仅次于痔，多见于男性青壮年，可能与男性的性激素靶器官之一皮脂腺分泌旺盛有关。
按瘘管位置高低及数量分类
低位单纯性肛瘘
内口在肛隐窝，仅有一个瘘道通过外括约肌皮下或浅部，与皮肤相同。
低位复杂性肛瘘
有两个以上内口或外口，肛瘘瘘道在外括约肌皮下部和浅部。
高位单纯性肛瘘
内口在肛隐窝，仅有一个瘘道，走行在外括约肌深层以上。
高位复杂性肛瘘
有两个以上外口，通过瘘管与内口相连或并有支管空腔，其主管通过外括约肌深层以上。
按照瘘管与括约肌的关系分类
肛管括约肌间型
即低位肛瘘，是由于肛管周围脓肿导致的，会位于内外括约肌之间，内口于齿线周围，外口于肛缘附近，约占肛瘘70%。
经肛管括约肌型
可为低位或高位肛瘘，因坐骨肛管间隙脓肿导致，瘘管穿过外括约肌、坐骨直肠间隙，开口于肛周皮肤上，约占25%。
肛管括约肌上型
比较少见，即高位肛瘘。瘘管在括约肌间向上延伸，可越过耻骨直肠肌，向下经坐骨直肠间隙穿透肛周皮肤，约占4%。
肛管括约肌外型
最少见。多为骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨直肠间隙脓肿的后果。治疗困难，仅占1%。
病因肛瘘多为一般化脓性感染所致，少数为特异性感染，如结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎。直肠肛管外伤继发感染也可形成肛瘘，直肠肛管恶性肿瘤也可溃破成瘘管，但均较少见，与一般化脓性肛瘘有明显区别。
主要病因肛周脓肿
肛周脓肿经肛周皮肤行脓肿切开引流术后，该切口形成外口或自行破溃，可导致肛瘘。
感染
肛瘘多为一般化脓性感染所致，少数为特异性感染所致，如结核、克隆病、溃疡性结肠炎等所引起的肛瘘。直肠肛管外伤继发感染也可形成肛瘘，直肠恶性肿瘤溃破也可形成瘘管。但都少见，与一般化脓性肛瘘有明显区别。
直肠肛门损伤
外伤、食物中的骨头、吞咽金属等物品、肛门镜检查、肛门体温计测体温等损伤肛管直肠情况，可导致细菌侵入伤口引起肛瘘。
会阴部手术
内痔注射误入肌层或手术后感染、产后会阴缝合后感染等情况，均可波及肛门直肠引起脓肿和瘘。
诱发因素不健康的饮食习惯
长期食用辛辣、油腻的食物可以改变排便习惯和性状，继而导致便秘或腹泻，可增加肛周脓肿及肛瘘的发生率。
不健康的生活习惯
久坐、长期熬夜、吸烟酗酒、过度劳累都会诱发肛周脓肿和肛瘘。久坐可以导致肛门内长时间的高压；长期熬夜、劳累可以致胃肠道功能紊乱，使排便习惯发生改变，然后出现肛周疾病，增加肛周脓肿及肛瘘的发生率。
流行病学在我国，肛瘘是肛肠科的常见疾病之一，发病率占肛肠病的1.67%~2.6%，可以见于任何年龄，以青壮年男性多见，婴幼儿发病者亦不少见。
糖尿病患者
血糖控制不佳后会有全身各部位感染的风险，可伴随出现肛瘘。
免疫力低下者
溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠结核等，因其抵抗力降低及炎症长期刺激的情况下，引发感染，导致肛周脓肿，最终形成肛瘘。
症状肛瘘多为肛周脓肿自行溃破，或切开排脓后伤口经久不愈形成肛瘘外口。临床表现为自瘘管外口反复流出少量脓液，污染内裤，有时脓液刺激肛周皮肤，有瘙痒感。若外口暂时封闭，脓液积存，局部则有胀痛、红肿，封闭的外口可再穿破，或在附近穿破形成另一新外口，如此反复发作，可形成多个外口，互相沟通。
典型症状肛门流分泌物
可持续或间断流出、量少，分泌物可以为脓性、血性或黏液性。
瘙痒
脓液刺激瘘口周围皮肤引起瘙痒或湿疹。
疼痛
若外口暂时封闭，脓液积存，局部则有胀痛、红肿，封闭的外口可再穿破或在附近穿破形成另一新外口，如此反复发作可形成多个外口，互相沟通。如瘘管引流通畅则局部无疼痛，仅有轻微发胀不适。
瘘管排便、排气
部分较大的高位肛瘘，因为瘘管在肛门括约肌外侧不受肛门括约肌的控制，因此外口可以有粪便或气体排出。
局部体征
外口呈乳头状突起或肉芽组织的隆起，压之有少量脓液流出，低位肛瘘常仅有一个外口，若瘘管位置较浅，可在皮下摸到一硬索条，自外口通向肛管；高位肛瘘位置常较深，不易摸到瘘管，但外口可有一个或多个。由于分泌物的刺激，肛周皮肤常增厚及发红。
其他症状部分肛瘘患者常伴有贫血、排便困难、身体消瘦、精神萎靡、神经衰弱等，偶见贫血，继发感染时可以出现体温升高。
并发症肛门失禁
若患者未及时治疗或病情控制不佳时，肛瘘反复发作，最终累及肛门括约肌从而导致其功能异常或缺失。此时即使行手术治疗也难以保留肛门正常功能，患者将出现控便异常甚至肛门失禁。部分复杂性肛瘘患者手术后也会出现肛门失禁，轻者为暂时性失禁，重者有不同程度的永久性失禁。
肛瘘癌变
反复发作、久治不愈的肛瘘存在癌变风险。
肛门狭窄
肛瘘手术后易发生肛门狭窄，可表现为大便不通畅、大便稀且细、排便次数多。如确诊肛门狭窄，应手术松解狭窄。
直肠阴道瘘
直肠阴道瘘是直肠和阴道两上皮表面之间的通道，可表现为阴道有气体或粪便排出、外阴及会阴湿疹等，不及时治疗会导致反复感染，应采取手术治疗结合药物抗感染治疗。
就医如果患者出现反复的肛周破溃流脓、潮湿瘙痒、疼痛等症状，应及时就医，医生会结合患者主诉、病史、临床表现、各种辅助检查结果进行综合判断。该病需要与肛门周围化脓性汗腺炎、骨盆骨髓炎等疾病相鉴别。
就医指征高危人群需要进行定期体检，如出现肛周破溃流脓，建议在医生的指导下进一步检查。
发现肛周有反复发作、破溃流脓的硬结，高度怀疑肛瘘时应及时就医。
已经确诊肛瘘的患者，若出现反复破溃流脓的情况应立即就医。
就诊科室大多患者优先考虑去肛肠外科就诊。
也可选择基层医院的普外科就诊。
医生询问病情因为什么来就诊？
症状出现是一过性还是持续的？
目前都有什么症状？(如肛周破溃、流脓等)
脓液的特点是什么？(如脓性、血性、黏液性)
既往有无其他的病史？
肛周结节的数目、大小？
日常生活中都有哪些不良嗜好？
需要做的检查直肠指诊
在内口外有轻度压痛，少数可扪及硬结或凹陷。
亚甲蓝染色法
将白湿纱布塞入肛管及直肠下端，通过外口向瘘管内注入亚甲蓝1~2ml，然后取出肛管内纱布，根据纱布上有无亚甲蓝染色及染色部位来明确瘘管的存在及内口部位。
探针检查
用探针通过外口插入管道，以明确瘘管的位置、走行及内口所在。此法一般在手术时麻醉下进行，如操作不当或不熟悉此法，可能会造成假道形成。
瘘管造影
自外口注入30%~40%碘油，X线摄片可观察瘘管分布，多用于高位复杂性肛瘘及蹄铁型肛瘘的诊断。
肛管超声
对括约肌间瘘有时有确诊价值，但无法确诊括约肌外瘘及经括约肌瘘。
MRI检查
目前认为MRI检查时确诊肛瘘位置有极高的准确性。临床正确使用MRI不仅可以提高手术成功率，而且可监测复杂性肛瘘是否完全愈合。
诊断标准视诊可观察到患者肛周皮肤有一个或多个突出的外口，严重者可有脓液流出。指检可触及有自外口向肛内走行的索条状硬物，此时可初步确诊。
经B超、X线摄片、CT、磁共振检查等影像学检查明确肛周有瘘管存在，则可以进一步确诊。
鉴别诊断肛门周围化脓性汗腺炎
这是最易被误诊为肛瘘的肛门周围皮肤病，因其主要特征是肛周有脓肿形成和遗留窦道。窦道处常有隆起和脓液，有多个外口，故易误诊为多发性肛瘘或复杂性肛瘘。鉴别要点是肛周化脓性汗腺炎的病变在皮肤及皮下组织，病变范围广泛，可有无数窦道开口，呈结节状或弥漫性，但窦道均浅，不与直肠相通，切开窦道后无脓液和瘘管，亦无内口。
骨盆骨髓炎
骨盆化脓性或结核性病变引起的骨盆骨髓炎，常在会阴部发生窦道，与肛瘘的外口极为相似。但前者无内口，X线片显示骨盆有病变，可以此进行鉴别诊断。
皮下软组织化脓性感染
毛囊窦或囊肿继发感染以及骶髂骨结核等所形成的慢性窦道。这些窦道均不与肠腔相通，无内口存在。鉴别诊断困难时可以从窦道口注入碘油或禽碘水溶液，摄正、侧位X线片，确定窦道方向，以及通向肠腔与否。
晚期肛管直肠癌
破溃后可形成肛瘘，特点是肿块坚硬，分泌物为脓血、恶臭，病理切片可确诊鉴别。
治疗肛瘘一旦形成，一般无自愈可能，手术治疗是唯一的治愈性手段。手术的原则是将瘘管切开或切除，使其成为开放的创面，从而达到逐渐愈合的目的。
治疗周期 肛瘘通过手术方式一般可以治愈，手术周期1~2周及以上。 药物治疗抗生素
急性感染发作期或有全身感染者，可在医生指导下使用抗生素治疗。但长期使用易产生耐药性以及副作用，效果不显著。
外治
主要通过局部熏洗、换药，促使肿痛消失，炎症吸收，使症状改善。局部红肿疼痛者，熏洗后可外敷抗菌消炎软膏。
手术治疗瘘管切开术
适用于单纯性低位肛瘘，手术时用探针查清瘘管全程，循探针瘘管全部切开，刮去瘘管内肉芽组织，使创面呈V形。创面内填塞油纱布，2~3天后，每天用1：5000的高锰酸钾或热水坐浴，创面清洁。术后2~3天局部使用生肌膏或生长激素制剂换药，有利于加速创面的愈合。
挂线疗法
适用于高位单纯性或复杂性肛瘘，此法可避免括约肌一次切开断裂收缩致术后肛门失禁，临床上应用广泛，操作简便。其缺点是术后复发率较高，高位复杂性肛瘘可经多次挂线使其变为单纯性肛瘘。手术方法为麻醉下先用探针从外口插入，顺瘘管经内口穿出，在内口端探针上缚一根橡皮筋，然后将橡皮筋从内口经瘘管在外口引出，切开内外口之间的皮肤，拉紧橡皮筋予以结扎。术后3~5天可再紧线一次，一般在术后1∽2周内橡皮筋脱落，留下敞开创面可以逐渐愈合，如两周后橡皮筋不脱落，此时可用剪刀将橡皮筋缚扎的组织剪断或再次紧线。
肛瘘切除术
一般适用于低位单纯性肛瘘。方法为一次性将全部瘘管切除，创面为健康的正常组织，并呈内小外大状态。较浅表的创面可作全层缝合，一周后后拆线，多可一期愈合，较深的创面宜敞开。高位肛瘘作切除术时，宜分出外括约肌深部，需切断者应注意将其缝合重建。
营养治疗营养治疗是治疗肛瘘的辅助方法，宜食富含纤维素的食物，忌食辛辣、油炸食品，保持排便通畅。肛瘘食疗方，大米、小米各100g，洗净，放入锅内添入适量水煮开，待粥煮至半熟，加入豆浆500g搅匀煮熟，便可食用。适用于虚损患者，老幼皆宜。
中医治疗内治法
适用于无法进行手术的患者或者可作为术前、术后的辅助治疗，清热利湿法用于湿热下注证；托里透毒法用于正虚邪恋证；养阴清热法用于阴液亏损证。现代肛瘘术后前期应用以上治法，后期应用益气健脾等治法。
外治法
包括插药脱管疗法、挂线疗法、熏洗法、外敷法、枯痔法、结扎法等，目前临床上常见的有外治八法：扩创引流、去腐剔异、除疤拔管、拔毒生肌、敛疮收口、拔罐缩腔、补漏生肌、贴敷箍毒。
其他治疗运动治疗
久坐时应每隔30~60分钟活动身体一次，建议每周保持150分钟中等强度运动。
堵塞法
适用于单纯性肛瘘患者发作期，用0.5%甲硝唑、生理盐水冲洗瘘管后，用生物蛋白胶自外口注入。此法虽然可以做到无创无痛，但治愈率低。
预后肛瘘疾病预后较好，一般不会影响患者的寿命。但是手术治愈肛瘘后仍存在复发的可能，反复发作、久治不愈的肛瘘可以发生癌变。
能否治愈肛瘘可以通过手术方式治愈。
能活多久肛瘘患者可以通过手术方式治愈，术后护理得当一般不会影响自然寿命，但反复发作、久治不愈的患者对生活质量有一定影响。
复诊肛瘘手术后，一般建议患者三个月复查一次。
饮食肛瘘疾病与饮食关系较为紧密，患者应注意饮食方面的调理，禁忌辛辣、刺激性食物，注意多饮水，多进食新鲜的蔬菜、水果。后期病情稳定后可以多进食粗纤维食物，有利于疾病痊愈。
饮食调理肛瘘患者术后不宜禁食，应给软质普食，如软饭、面条、切碎煮熟的肉。
忌食刺激性的食品，如酒、辣椒、大蒜等，易使肠胃产生湿热、浊气及瘀血下注于肛门而复发。
多饮水，多食新鲜的蔬菜、水果，如苹果、香蕉、梨，有助于加强肠蠕动。
清晨可以空腹饮蜂蜜水一杯，有清热补中、润燥滑肠的作用。
宜多进食粗纤维食品，如芹菜、韭菜等，有利于加强肠蠕动，促进排便作用。但应在伤口稳定后服用，不宜过早食用，过早食用产生的大便对肛门摩擦过多，不利于伤口愈合。
护理肛瘘可对患者的日常工作、生活造成一定影响，经治疗后有复发的可能，患者可通过自我管理、改善饮食及生活方式来预防肛瘘。具体包括控制体重、定期进行体育锻炼、避免久坐、避免劳累、戒烟酒、保持局部卫生等。
日常护理积极防治便秘与腹泻，便秘时积存在直肠内的粪块易堵塞肛隐窝致急性肛隐窝炎，最终将形成肛周脓肿。此外，大便干燥、硬结，在排便时易擦伤肛隐窝引起肛周感染。腹泻日久也可刺激肛隐窝发炎，稀便也易进入肛隐窝诱发肛周感染。因此，防治便秘和腹泻对预防肛周脓肿和肛瘘形成有重要意义。
及时治疗肛隐窝炎和肛乳头炎，以防止肛周脓肿及肛瘘的形成。
及时治疗可引起肛周脓肿的全身性疾病，如克罗恩病、溃疡性结肠炎及肠结核等。
坚持每次排便后坐浴，洗净肛门，保持肛门部清洁，对预防肛周感染有重要意义。
病情监测患者应注意监测肛门部位的症状，如果出现肛门不适或灼热感，应立即行肛门坐浴并及时就医诊治。合并有糖尿病、克罗恩病、溃疡性结肠炎等疾病患者，需要注意监测自身基础疾病发展、大便性状等，一旦出现问题及时就诊。
特殊注意事项肛瘘发作时期需要注意多休息，禁止熬夜、久坐，保持充足的睡眠，发作间歇期需注意保持肛周卫生清洁，防治感染。
预防对于肛瘘疾病的预防，应积极调整生活方式，养成健康良好的生活习惯。另外，需及时治疗肛隐窝炎、肛乳头炎等与肛瘘形成有关的疾病，避免继续发展成肛门直肠周围脓肿和肛瘘。
预防措施应多食清淡并含有丰富维生素的食物，如冬瓜、丝瓜、绿豆、萝卜等，油腻生湿热的食物应有所节制，同时要戒除烟酒及嗜茶的习惯。
维持正常健康的体重，进行适当的体育锻炼。
及时治疗可引起肛周脓肿的全身性疾病，如克罗恩病、溃疡性结肠炎及肠结核等。
注意个人卫生，勤洗澡，每次排便后坐浴，保持肛门部清洁，预防肛周感染。
参考文献
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[3]刘玉村,朱正纲.外科学:普通外科分册[J].北京:人民卫生出版社,2015.
本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/504.html
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