直肠脱垂
直肠脱垂指肛管、直肠甚至乙状结肠下端肠壁部分或全层向下移位突出于肛门外的一种病理状态。直肠脱垂仅黏膜下脱出是不完全脱垂，直肠全层脱出为完全脱垂。该病情主要表现为直肠脱出、肛门失禁、便秘、排便不尽感、出血，通过一般治疗、手术治疗进行改善。该病情一般预后较佳，不影响自然寿命。
不完全脱垂
直肠壁部分下移，即直肠黏膜下移，称黏膜脱垂或不完全脱垂。
完全脱垂
直肠壁全层下移称完全脱垂。
内脱垂
下移的直肠壁在肛管直肠腔内称内脱垂。
外脱垂
下移的直肠壁脱出到肛门外则称为直肠外脱垂。
病因直肠脱垂病因尚不完全明了，与多种因素有关。其主要与先天发育异常、解剖结构异常、盆底组织软弱、肛门括约肌功能减退、长期腹内压增高及不良的排便习惯等因素有关。目前认为直肠脱垂的形成机制存在两种学说，即滑动性疝学说、肠套叠学说。直肠脱垂常好发于长期便秘者、腹泻严重者、老年女性等。妇女生育过多、便秘、腹泻、腹部疾病导致腹压增高等都能诱发直肠脱垂。
主要病因滑动性疝学说
此学说认为，直肠前陷凹腹膜返折过低，直肠膀胱或直肠子宫陷凹过深，形成疝囊，腹内压增高和肠袢的压迫使直肠前壁突入直肠壶腹，向下经肛管脱出肛门。
肠套叠学说
此学说认为，正常直肠上端固定于骶岬附近，长期咳嗽、便秘等引起腹内压增高，使固定点受伤，乙状结肠、直肠交界处发生肠套叠，此套叠顶部逐渐下降至直肠下部，然后脱垂脱出。
诱发因素解剖因素
婴幼儿的直肠与肛管呈垂直状态，当腹内压增高时，直肠失去骶骨的支持，可导致脱垂。
妇女生育过多
妇女生育过多导致盆底组织软弱，肌肉松弛，易诱发直肠脱垂。
腹压增加
长期便秘、慢性腹泻，慢性咳嗽等均可增加腹压，推动肠管下移脱出。
腹部疾病
腹部肿物或腹水等疾病导致腹内压升高诱发直肠脱垂。
流行病学据统计，直肠脱垂在我国发病率为0.58%，低于痔疮、肛裂等肛肠疾病。直肠脱垂好发于女性，男女比例为6：1，尤其好发于60岁以上老年女性。直肠脱垂可发生在任何年龄，以儿童和老年人多见。
好发人群长期便秘者
长期便秘者排便困难，用力排便时腹压增高易导致直肠脱垂。
腹泻严重者
一日内腹泻次数过多，直肠黏膜肿胀导致直肠脱垂。
老年女性
直肠周围筋膜松弛缺乏固定，盆底肌无力均可造成直肠脱垂。
症状直肠脱垂的典型症状包括直肠脱出、肛门失禁、便秘、排便不尽感、出血等。部分患者有时伴有腰部、下腹部或会阴部酸痛不适。直肠脱垂并发症有肛门湿疹、直肠嵌顿、肛周感染等。
典型症状直肠脱出
初发时表现为排便时肛门肿物脱出，便后自行还纳。以后肿物脱出渐频，体积增大，便后需用手托入肛门内，伴有排便不尽和下坠感。最后在咳嗽、用力甚至站立时亦可脱出。
肛门失禁
直肠反复脱垂损伤肛门括约肌，出现肛门失禁。
便秘
因直肠排空困难，常出现便秘，大便次数增多，呈羊粪样。
排便不尽感
直肠反复脱垂导致直肠黏膜充血水肿，患者常有排便不尽感。
出血
初期无出现，直肠反复脱垂导致直肠黏膜糜烂、破溃后有血液流出。
其他症状部分患者有时伴有腰部、下腹部或会阴部酸痛不适。
并发症肛门湿疹
直肠脱垂加重，可引起不同程度的肛门失禁，常有黏液流出，致使肛周皮肤湿疹、瘙痒。
直肠嵌顿
如直肠脱出后未及时托回出现直肠嵌顿，可发生肿胀、炎症，甚至绞窄坏死。
肛周感染
直肠反复脱垂导致直肠黏膜糜烂、破溃易合并细菌感染。
就医当出现直肠脱出、肛门失禁、便秘、排便不尽感、出血等症状应及时就诊肛肠外科，行肛门指诊、蹲位用力排便检查、肛门镜、结肠镜、排粪造影等检查明确诊断。该病情注意和环状内痔、直肠息肉、直肠癌等疾病鉴别。
就医指征当出现直肠脱出、肛门失禁、便秘、排便不尽感、出血等症状的情况下需要在医生的指导下进一步检查。
直肠脱垂症状逐渐严重，不能用手还纳应及时就医。
直肠脱出后不能托回，出现直肠崁顿，发生肿胀、炎症，甚至绞窄、坏死的情况应立即就医。
就诊科室优先考虑去肛肠外科就诊。
直肠脱垂患者便秘症状严重去消化科就诊。
医生询问病情目前都有什么症状？(如直肠脱出、肛门失禁、便秘、排便不尽感、出血)
是否有以下症状？(如腰部、下腹部或会阴部酸痛不适等)
症状持续多久了？平时便秘、腹泻吗？
既往有无其他的病史？
怀过孕吗？怀孕几次？
需要做的检查肛门指诊检查
指诊感觉直肠内充满黏膜，无正常空虚感，而且肛管括约肌收缩无力，嘱病人用力收缩时，仅略有收缩感觉。
蹲位用力排便检查
检查时嘱病人下蹲后用力屏气，使直肠脱出。部分脱垂可见圆形、红色、表面光滑的肿物，黏膜皱襞呈放射状。脱出长度一般不超过3cm。
肛门镜检查
可直接看到有无直肠脱出，直肠黏膜有无出血、破溃、坏死。
结肠镜
主要为了排除有无结肠内恶性肿瘤疾病，结肠镜取病理可明确诊断。
排便造影
排便造影检查时可见到近端直肠套入远端直肠内。
肛门测压
主要为了评估肛门括约肌能力，可以帮助判断肛门括约肌受损程度。
妇科检查
检查盆底肌松弛情况，有无合并子宫脱垂、膀胱脱垂等。
诊断标准直肠脱垂典型症状：直肠脱出、肛门失禁、便秘、排便不尽感、出血。
蹲位用力排便检查可见脱出的直肠。
肛门镜检查见到直肠脱出。
当患者出现以上任意一项即可确诊为直肠脱垂。
鉴别诊断环状内痔
环状内痔脱垂时，可见到充血肥大的痔块，呈梅花状，易出血，且在痔块之间出现凹陷的正常黏膜。直肠指诊括约肌收缩有力，而直肠黏膜脱垂则松弛，这是一个重要的鉴别点。
直肠息肉
带蒂息肉可脱出肛门外，呈球形或分叶状，多有糜烂、出血。但触之呈实质感，质中等。直肠指诊可扪及息肉及其蒂，直肠腔正常，而直肠脱垂的肠腔在脱垂顶端的中心部位。
直肠癌
直肠癌晚期，也可出现肿块隆起脱出肛门外，但有明显恶臭，形如菜花，坚硬不平，有大量脓血性分泌物、剧痛等癌特征，与直肠脱垂是完全不同的。
治疗婴幼儿直肠脱垂以非手术的一般治疗为主；成人的黏膜脱垂可采用硬化剂注射治疗及黏膜切除术。成人的完全性直肠脱垂原则上以手术治疗为主，同时尽量消除直肠脱垂的诱发因素。轻症患者手法复位可立即恢复，需手术者治疗周期在1~2周。
治疗周期 直肠脱垂轻症患者手法复位当时即可恢复，重症需手术者治疗周期为1~2周，属于短期治疗。 一般治疗幼儿直肠脱垂有自愈的可能，应注意缩短排便时间，便后立即将脱出直肠复位，取俯卧位，用胶布固定双臀等。成人应积极治疗便秘、咳嗽等引起腹压增高的疾病，以避免加重脱垂程度和手术治疗后复发。直肠脱出后需立即托回，防止脱垂黏膜受损，复位后可用纱布卷堵住肛门，也可用丁字带压紧肛门以防脱出。
药物治疗将硬化剂注射到脱垂部位的黏膜下层内，使黏膜与肌层产生无菌性炎症，粘连固定。主要适用于黏膜脱垂。常用硬化剂为5％苯酚植物油、5％盐酸奎宁尿素水溶液。对儿童与老人疗效尚好，成年人容易复发，不适合Ⅲ度直肠脱垂的患者。
手术治疗成人完全性直肠脱垂以手术治疗为主，手术方法较多。按手术入路分为经腹、经会阴、经腹会阴和经骶部四种术式。全身情况好者采用经腹术式，老人及高危患者作经会阴术式治疗，其中根据病因及病理改变不同，可有很多术式可供选择，大致手术方法为缩窄肛门、消除直肠膀胱或子宫陷凹，修补加强骨盆底和肛提肌，提高、固定直肠，切除部分冗长的直肠、乙状结肠。很多手术是几种方法的结合。目前常用手术有以下几种：
直肠悬吊固定术
Ripstein手术(Teflon悬吊术)
经腹切开直肠两侧腹膜，将直肠后壁游离至尾骨尖，向上牵拉直肠，将宽约5cm的四氟聚乙烯网带围绕直肠上部，两端固定于骶岬下方的骶前筋膜及骨膜上，将网带边缘缝合于直肠前壁和侧壁。手术要点为提高盆腔陷凹，手术简单，不切除肠管，复发率和死亡率低。该手术目前在美、澳等国较流行，但仍有一些并发症，如便秘、肠腔狭窄和悬带脱落。
聚乙烯醇(Iva-lon)海绵植入术
直肠后方悬吊固定术，经腹游离直肠至肛管直肠环后壁，将半圆形Ivalon海绵薄片缝合于骶骨凹内，将直肠向上牵紧，使海绵片包绕直肠，缝合于直肠侧壁，前壁留2~3cm宽空隙，避免肠腔狭窄，术后Ivalon海绵周围产生炎症及纤维化，使直肠变硬并与骶骨固定，避免肠套叠形成。此法复发率及死亡率低，主要并发症是植入海绵片引起盆腔化脓，一旦发生感染，需取出悬吊薄片。预防要点：术前充分肠道准备，海绵薄片内放置抗菌药物粉剂，术中用大剂量广谱抗菌药物，止血彻底，术中如不慎弄破结肠，则不宜植入。
骶骨上直肠悬吊术
此术由Orr首创，用两条股部阔筋膜将直肠固定于骶骨上，每条宽2cm，长10cm。适当游离直肠，将筋膜带一端缝在直肠前外侧壁，向上牵紧直肠，将两条筋膜的另一端固定于骶岬上方的筋膜，达到悬吊的目的。近年来主张用尼龙、丝绸带或由腹直肌鞘取下的两条筋膜替代阔筋膜带固定直肠。
耻骨上直肠悬吊术
由于耻骨直肠肌松弛无力，不能将直肠拉向前方，肛管直肠角消失，使直肠呈垂直位以致脱出。因此，他主张再建直肠吊带，重建肛管直肠角。术中用Teflon网带与直肠下端的侧方及后方缝合固定，最后将Teflon带缝在耻骨上，达到悬吊目的。此手术难度较大，主要并发症为出血及感染，需有经验者进行。
直肠前壁折叠术
根据成人完全性直肠脱垂的发病机制提出直肠前壁折叠术，经腹游离并提高直肠，将乙状结肠下段向上牵起，在直肠上端和乙状结肠下端前壁自上而下或自下而上做数层横形折叠缝合，每层用丝线间断缝合5~6针。每折叠一层可缩短直肠前壁2~3cm，肠壁折叠长度一般为脱垂的两倍，折叠凹陷向下，缝针只穿过浆肌层，不穿透肠腔。由于折叠直肠前壁，使直肠缩短、变硬并与骶骨固定，有时将直肠侧壁固定于骶前筋膜，既解决了直肠本身病变，也加固了乙状结肠直肠交界处的固定点，符合治疗肠套叠的原则。
直肠乙状结肠部分切除术
可分为经腹切除和经会阴切除。经会阴切除可在局麻下进行，手术简单、安全，手术死亡率和并发症率低，适用于老年高危患者，但切除不够彻底，长期复发率高于经腹手术者。经腹切除既治疗完全性脱垂，同时也改变便秘，疗效可靠，术后复发率低，但有一般结、直肠切除吻合的并发症。
经会阴直肠乙状结肠部分切除术
即经会阴脱垂肠管一期切除吻合术(Altemeier手术)。此手术适用于不宜行经腹手术的老年患者，脱垂时间长，不能复位或肠管发生坏死者。优点是：从会阴部进入，易看清解剖变异，便于修补。可在局麻下进行，不需植入人造织物而减少感染机会，死亡率及复发率低。但本法仍有并发症，如会阴部及盆腔脓肿，直肠狭窄等。
经会阴直肠黏膜切除肌层折叠术
齿线上1~2cm处环形切开黏膜至黏膜下层，将黏膜与肌层分离成袖状直到脱垂顶端并完全切除，将数针缝线穿过脱垂底部黏膜边缘，穿过数处肌层由顶部黏膜边缘穿出，结扎后使肌层折叠，黏膜对合。此术式手术创伤小、恢复快，但远期复发率较高。有文献报道复发率达8％，并且发现复发率与年龄有关。
经腹直肠乙状结肠部分切除术
方法类似直肠前切除，术中切除冗长、游离的乙状结肠和直肠，行一期吻合，术后吻合口与盆腔及骶骨粘连固定以制止脱垂，对伴有乙状结肠憩室等病变及慢输型便秘患者尤为合适。有时行前切除后，可将直肠后壁固定于骶前筋膜，称切除固定术或Goldberg手术。
经肛门手术
肛管紧缩术
在局麻下进行，将尼龙网带、硅橡胶或金属丝置于肛门口皮下，使肛门缩小，以此来机械性地支撑直肠，阻止其脱垂。手术简单，创伤小，适用于年老体弱者。但复发率高，易并发便秘及粪便嵌塞.
吻合器痔上黏膜环切术
用一种PPH吻合的特殊手术器械，通过对直肠黏膜及黏膜下层组织进行环形切除和吻合，治疗直肠脱垂。此术式安全、手术时间短、手术创伤小及恢复快，但直肠全层脱垂不适合行此术。有时要结合传统手术。远期复发率较高。
经腹腔镜直肠固定术
近年来，微创手术发展迅速，腹腔镜手术在直肠脱垂治疗中显现出其优越性，手术创伤小、术中出血少、术后恢复快、住院时间短及并发症少，适用于不能耐受开腹手术的直肠脱垂患者。术中先经腹腔镜游离乙状结肠和部分直肠，暴露骶骨，将一钛制的4cm×10cm长方形筛网用双尖钉固定于骶骨前、直肠后，最后把筛网两侧固定于直肠外膜上。
预后直肠脱垂常好发于年老体弱女性，多不能耐受手术，而且术后有复发风险，预后不好。直肠脱垂经过及时有效的治疗一般不影响自然寿命，部分患者会出现肛门失禁的后遗症。术后平时可自行蹲位排便检查看有无直肠脱出，每年定期复查肛门指诊、肛门镜检。
能否治愈直肠脱垂常好发于年老体弱女性，多不能耐受手术，而且术后有复发风险，预后不好。
能活多久直肠脱垂经过及时有效的治疗一般不影响自然寿命。
后遗症部分患者会出现肛门失禁的后遗症。
复诊直肠脱垂术后平时可自行蹲位排便检查看有无直肠脱出，每年定期复查肛门指诊、肛门镜检。
饮食直肠脱垂患者需养成良好的饮食习惯，增加纤维性食物的摄入，减少辛辣、刺激性食物的摄入，减少吸烟、饮酒量，保证充足的饮水量，保证大便通畅。
饮食调理宜多食用含纤维的食物，如玉米、芹菜、胡萝卜等，促进胃肠蠕动，利于大便排出。
宜饮用润肠饮料，如酸奶、蜂蜜、鲜榨果汁等，利于肠胃，促进排便。
忌食辛辣刺激性食物，如辣椒、葱、姜、蒜等，直肠肛门部血管受刺激易产生充血、水肿、扩张，可导致排便疼痛和肛门坠胀感，加剧或诱发直肠脱垂发生。
忌吸烟、饮酒，易使静脉充血扩张，导致直肠脱垂加重。
护理对于直肠脱垂患者的护理，应以促进症状消失、预防复发为主。日常生活中要合理运动，注意清洁和规律排便。患者平时注意观察大便颜色，自行蹲位排便检查，家属也不要忽视患者的心理状态。做好护理措施，有利于病情的恢复。
日常护理运动
避免久坐久站，养成运动的习惯，学习提肛运动以及肛门按摩。
日常清洁
养成良好的个人卫生习惯，保持肛门干燥、清洁，勤洗、勤换内裤。
规律排便
养成定时排便的规律，同时注意排便时间不要过久。
病情监测患者平时注意观察大便颜色，自行蹲位排便检查有无直肠脱垂，每年定期复查肛门指诊、肛门镜检。
心理护理在生活中，患者家属要多关心患者的感受，了解其内心想法，及时进行心理疏导，鼓励患者说出其不适感以对症治疗。
特殊注意事项该病情要特别注意直肠脱出后不能托回出现直肠崁顿，易发生肿胀、炎症，甚至绞窄坏死，一旦发现直肠脱垂要及时还纳。
预防直肠脱垂预防最重要的就是对高危人群的早期筛查。通过改变不良生活、排便习惯，及时治疗原发疾病，养成良好的运动和个人卫生习惯可有效预防直肠脱垂。
早期筛查对于便秘、腹泻、老年女性等高危人群应注意观察粪便颜色，定期进行肛门指诊、蹲位排便检查。
预防措施避免劳累、熬夜，养成规律作息，按时排便，排便时间避免过长。
改变久坐久站的习惯，养成运动的良好习惯。
养成良好的个人卫生习惯，保持肛门干燥、清洁。
经常做提肛运动、肛门按摩，有助于血液循环。
及时治疗原发疾病，如腹部肿瘤、腹水、盆底肌松弛等疾病。
参考文献
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本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/505.html
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