股骨颈骨折
股骨颈骨折是老年人的常见骨折，大多数发生在50岁以上。此外，随着建筑业及高速公路的发展，诸如高空坠落、重压伤、车祸等意外的发生，年轻患者的股骨颈骨折发病率亦呈上升趋势。股骨颈由于局部剪力作用，骨折不易固定。同时，颈部骨折后股骨头血供严重受到影响，预后亦差。老年人伤前大多伴有高血压、糖尿病等慢性疾病，如不采取适当治疗，极易因长期卧床而发生内科并发症及骨折不愈、股骨头缺血性坏死等。因此一般建议手术治疗。
按骨折部位分型
头下型骨折
骨折线位于股骨头与股骨颈的交界处。骨折后股骨头游离，同时股骨头血供大部分中断，因此骨折愈合困难，最易发生股骨头坏死。
经颈型骨折
这类骨折由于剪力大、骨折不稳，远折端通常向上移位，骨折移位和移位造成的关节囊、滑膜扭曲、牵拉，会引起股骨头的血供受损，从而产生骨折不易愈合和股骨头坏死。
基底部骨折
骨折线位于股骨颈与大、小转子之间，由于骨折两端的血液循环良好，骨折容易愈合，不易发生股骨头坏死。
Garden根据骨折移位程度，将股骨颈骨折分为四型
Ⅰ型
不全骨折，股骨颈下方骨小梁完整，该型包括“外展嵌插骨折”。
Ⅱ型
完全骨折，但无移位。
Ⅲ型
完全骨折，部分移位，该型骨折X线片上可以看到骨折远端上移、外旋，股骨头常后倾，骨折端尚有部分接触。
Ⅳ型
完全骨折，完全移位，该型骨折X线片上表现为骨折断端完全无接触，而股骨头与髋臼相对关系正常。
Garden分型从Ⅰ型至Ⅳ型，股骨颈骨折严重程度递增，不愈合率与股骨头缺血坏死率也随之增加，因此在国际上广泛应用。
病因股骨颈骨折的发生与骨质疏松导致骨质量下降有关，但直接因素多为遭受轻微扭转暴力或高能量暴力，具体情况与患者年龄有关，老年患者通常由低能量损伤导致股骨颈骨折，年轻患者多由高能量暴力引起。
主要病因低能量损伤
老年人群中股骨颈骨折通常由低能量损伤所致，如站立高度跌倒。老年患者骨质量较差(骨量减少、骨质疏松症)、内科合并症多(糖尿病等)、有摔倒倾向(神经性疾病、退化性肌张力降低、肌肉减少症、维生素D缺乏等)、营养不良等均是发生股骨颈骨折的危险因素。
高能量暴力
对年轻人群来说，股骨颈骨折通常由高能量暴力引起，如高处坠落伤或高速交通事故伤。损伤机制般是下肢在外展位时遭受严重轴向暴力撞击。
诱发因素生活习惯
如冰雪天气等路面湿滑的自然情况下，未注意防滑措施，致使身体不平稳滑倒而导致股骨颈骨折。
脑部疾病
如突发脑出血、脑梗等不可控疾病，都可突然摔倒而发生骨折。
流行病学目前，中国人的股骨颈骨折的发生已占全身骨折的3.6%，占髋部骨折的48%~54%。最常见人群是50岁以上的老年患者，多由跌倒等低能量损伤引起，50岁以下的年轻人股骨颈骨折多由高能量暴力损伤造成，仅占此部位骨折患者的3%。
好发人群老年患者为该病的好发人群，因随年龄增长，骨质量较差、内科合并症多、有摔倒倾向、营养不良等问题逐渐凸显，这些因素均可增加患者摔倒造成股骨颈骨折的风险。
症状股骨颈骨折的患者常在外伤后感到腹股沟部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。部分患者受伤后可行走，但数日后髋部疼痛逐渐加重，活动后更疼。若不及时治疗，可因长期血运障碍导致股骨头坏死等并发症。
典型症状髋部疼痛
股骨颈骨折后会出现患侧髋部剧烈疼痛，活动时加重，且腹股沟中点压痛明显，疼痛可能会累及膝关节。
活动受限
腿部活动受限，难以自主活动，不能站立和行走，不过少数患者在骨折后仍能行走，但随着疼痛逐渐加重，也会出现无法行走的症状。
下肢畸形
股骨颈骨折后会出现患肢缩短，并且有不同程度外展、外旋畸形，即大腿会向外侧撇。
其他症状髋部肿胀及瘀斑
股骨颈骨折后，有时会出现髋部肿胀感，但易被忽略，体型瘦小者髋部皮肤上会出现青色瘀斑。骨折治疗处理不及时常并发创伤性关节炎、骨折端因血运不足造成的缺血、坏死等相关并发症。
并发症股骨头坏死
股骨颈骨折后若出现长期血运障碍可导致骨细胞死亡，造成股骨头缺血性坏死，坏死的股骨头可塌陷、碎裂、变形，引起创伤性关节炎，严重影响功能。
骨折不愈合
未经治疗的移位骨折由于界面长久存在剪切应力，多不能愈合。
就医对于外伤史后出现腹股沟部疼痛和下肢活动障碍的人群，应及时至医院就诊。此外，老年患者即使无明确外伤史，一旦出现上述情况也需要进行髋关节查体及完整体检，防止漏诊。
就医指征老年人或绝经后女性，无明确外伤史，出现髋部疼痛、下肢活动受限，应及时就医。
有摔倒受伤或高能量暴力受伤史，一侧髋部出现疼痛且无法缓解，活动尚可进行，建议及时就医。
有摔倒受伤或高能量暴力受伤史，髋部出现剧烈疼痛，出现下肢畸形、无法行走应立即就诊。
就诊科室骨科
首选科室，可在明确诊断后及时进行治疗。
急诊科
次选科室，可对症治疗，缓解骨折带来的疼痛，为骨科治疗做准备。
医生询问病情是否受到外伤？
疼痛是一过性的还是持续的？
女性是否绝经？
既往有无其他病史？
出现症状时有采取过什么缓解措施吗？
需要做的检查体格检查
通过视、触、动、量确定疼痛部位和程度，查看有无患肢缩短等畸形，初步了解病情。
影像学检查
X线检查
X线摄片是股骨颈骨折的主要检查方法。有些无移位的骨折在伤后立即拍摄的Ⅹ线正位片上可能看不见骨折线，应加摄髋关节的侧位片。若仍看不见骨折线而又高度怀疑骨折，可等2~3周后，因骨折处部分骨质发生吸收现象，骨折线才清楚地显示出来。
CT检查
X线显示无异常且高度怀疑股骨颈骨折时，CT检查有助于发现隐匿的或病理性股骨颈骨折。
磁共振成像(MRI)检查
MRI对非创伤性股骨头缺血性坏死改变比较敏感，但对急性股骨头血供改变能力有限，可以作为无移位或隐匿骨折的辅助检查。
诊断标准病史
有跌倒受伤史，青年人遭遇高能量暴力损伤。
典型表现
髋部疼痛，下肢活动受限甚至出现外旋外展畸形。
X线检查
股骨颈处发现骨折线。
鉴别诊断髋关节后脱位
以髋部疼痛、下肢畸形、活动受限为主要症状，但髋关节后脱位患肢呈屈曲、内收、内旋及短缩的典型畸形。患侧膝部紧贴在健侧的大腿上，并呈弹性固定状态，称为“粘膝征”阳性。而股骨颈骨折后有不同程度的外展、外旋。
髋关节骨性关节炎
是股骨头关节面软骨先发生病变，而后累及股骨头内部，引起股骨头出现囊性变等改变。早期X线表现不明显，随着病情进展至关节间隙狭窄时表现较为典型，没有明显骨折线，而股骨颈骨折X线检查有骨折线。
类风湿性髋关节炎
除髋部疼痛、活动受限外，类风湿性髋关节炎患者的血液化验结果常提示类风湿因子阳性，而股骨颈骨折血液化验无类风湿因子阳性。
治疗股骨颈骨折需根据患者的年龄及骨折特点和类型，来选择不同的治疗方法。对于绝大部分患者，首选手术治疗；无移位股骨颈骨折、身体情况差或合并有严重内科疾病无法耐受手术的患者，以保守治疗为主。
治疗周期 股骨颈骨折的患者保守治疗6~8周，手术治疗通常3~6月甚至1年。 保守治疗适用于年龄过大，全身情况差，或合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍者。病人可穿防旋鞋，下肢外展中立位皮牵引卧床6~8周。对全身情况很差的高龄病人应以挽救生命和治疗并发症为主，骨折可不进行特殊治疗。尽管可能发生骨折不愈合，但部分病人仍能扶拐行走。
儿童股骨颈骨折少见，暴力相对大，移位明显，复位困难。一般采用手法复位，在X线透视引导下，用多枚克氏针或细螺钉内固定。对于外展或无移位骨折可采用牵引或单侧髋人字石膏固定治疗。
药物治疗该病无药物治疗。
手术治疗闭合复位内固定
对所有类型股骨颈骨折病人均适用，闭合复位成功后，在股骨外侧打入多根空心拉力螺纹钉内固定或动力髋螺钉固定。
切开复位内固定
对手法复位失败，或固定不可靠，或青壮年病人的陈旧骨折不愈合，可在切开直视下进行复位和内固定。
人工关节置换术
适用于骨折移位较大的高龄病人；老年合并内科疾病但能耐受手术者。手术有利于病人早期活动，避免长期卧床引起的严重全身并发症；陈旧性股骨颈骨折不愈合，股骨头坏死或合并髋关节骨关节炎者。手术方式包括人工股骨头置换术、全髖关节置换术。
其他治疗康复治疗
患者在术后在医生指导下开展康复训练，主要包括关节的活动、力量的训练等。
预后股骨颈骨折属于外伤骨折，除了正规治疗，还需适当进行户外体育运动，通过积极的康复训练才能取得满意的治疗效果，一般不会影响患者的寿命。
能否治愈患者如没有引起错位或者是靠近基底部的骨折，年龄不大并且积极配合治疗可治愈。
能活多久股骨颈骨折的患者治疗及时，一般不会影响其自然寿命。
复诊患者多于治疗结束后2~3月复诊，遵医嘱进行拍片，以便医生了解康复情况，并调整后续治疗方案。
饮食 饮食调理股骨颈骨折患者宜进食高蛋白、高维生素、高钙、粗纤维及果胶成分丰富的食物，以促进骨折愈合。此外，注意饮食均衡，易消化，以适合于老年骨折患者。
护理股骨颈骨折患者的护理以加强患者患肢功能锻炼为主，同时注意合理使用髋关节，避免深蹲、盘腿等不安全动作加重病情。家属需配合患者病情治疗，稳定患者情绪，帮助其克服焦虑和不安，同时加强陪护，防止再跌倒。
日常护理保守治疗患者护理/术前护理
搬运
家属应尽量避免搬运或移动患者。搬运时将髖关节与患肢整个平托起，防止关节脱位或折断端移位造成新的损伤。
体位
卧床期间保持患肢外展中立位，即平卧时两腿分开，腿间放枕头，脚尖向上或穿丁字鞋。不可侧卧，不可使患肢内收，坐起时不能交叉盘腿，以免发生骨折移位。
功能锻炼
在医护人员引导下进行患肢股四头肌等长收缩、踝关节和足趾屈伸、旋转运动，每小时练习1次，每次5~20分钟，以防下肢深静脉血栓形成、肌肉萎缩和关节僵硬。在锻炼患肢的同时，也需要同时进行双上肢及健侧下肢全范围关节活动和功能锻炼。在病情允许的情况下，借助吊架和床栏更换体位、坐起、移动以及使用助行器、拐杖的方法。
术后护理
内固定术后
卧床期间患肢不内收，坐起时不交叉盘腿。若骨折复位良好，术后早期即可遵医嘱床上坐起和扶双拐下床活动，逐渐增加负重量。X线检查证实骨折完全愈合后可弃拐负重行走。
人工关节置换术后
术后一般采取外展中立位。在病人麻醉清醒后即可开展肌力训练，包括踝关节背伸和跖屈，以及股四头肌和髖部肌肉的收缩舒张运动，之后逐渐开始髋关节外展、膝关节和髋关节屈伸、抬臀、直腿抬高等运动。病人可以在术后1周开始使用助行器、拐杖等做行走练习。
心理护理家属及医护人员需稳定患者情绪，帮助其克服焦虑和不安，充分说明完全治疗的必要性以及可能带来的术后不良反应，使其心理有所准备。
预防股骨颈骨折需针对其病因进行预防，因此50岁以上人群应警惕骨量流失，好发人群应注意避免外伤，如老年患者应在冰雪天气做好防滑措施等。一经出现髋部疼痛无法缓解等疑似股骨颈骨折的症状，应及时进行X线检查，以取得最佳治疗时机。
预防措施尽量不做或少做容易磨损关节的活动，如爬山、爬楼梯和跑步等。
避免在负重状态下反复做髋关节伸屈动作，或做剧烈跳跃和急停急转运动。
老年人群、绝经期女性应注意补充钙元素，预防骨质疏松；肥胖病人应控制体重，预防骨质疏松，避免过多负重。
参考文献
[1]李乐之,路潜.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社.2016,721-723.
[2]吴肇汉,秦新裕,丁强.实用外科学[M].北京:人民卫生出版社.2017,2162-2166.
[3]陈孝平,汪建平,赵继宗.外科学[M].北京:人民卫生出版社.2018,657-661.
[4]赵玉沛,陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社.2015,883-887.
[5]中华医学会骨科学分会创伤骨科学组,中国医师协会骨科医师分会创伤专家工作委员会.成人股骨颈骨折诊治指南[J].中华创伤骨科杂志,2018,20(11):921-928.
本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/524.html
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