膝关节炎
广义的膝关节炎泛指发生在人体关节及其周围组织的炎性疾病，病变呈慢性进程，多发于中年以后人群。临床表现为关节的红、肿、热、痛、功能障碍及关节畸形，病理变化最初发生于关节软骨，以后侵犯软骨下骨板及滑膜等关节周围组织，以关节面及其边缘的软骨变性以及新骨形成为主要特征。发病机制较为复杂，一般认为与衰老、创伤、炎症、肥胖、自身免疫反应、代谢和遗传、退行性病变等因素有关。严重者导致关节残疾、影响患者生活质量。
根据病因可分为原发性膝关节炎和继发性膝关节炎。
原发性膝关节炎
一般是原因不明的同时累及多关节退行性关节炎，通常在几个关节同时存在不同程度病变，极少在35岁之前发病。多与年龄、性别、种族和遗传因素相关。
继发性膝关节炎
通常是单关节骨关节炎，由于关节对某些疾病产生反应而引起关节面匹配不良所致。先天性畸形、感染、非特异性炎症、代谢性疾病、出血性疾患、外伤、后天性关节面适应不良、关节不稳定、医源性因素及肥胖是其常见原因。
膝骨关节炎的分级
根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，膝骨关节炎分为5级：0级正常，Ⅰ级关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。Ⅱ级有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄。Ⅲ级中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小。Ⅳ级有大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。
疾病分期标准
根据临床与X线，可分为以下四期：
初期
偶发膝关节疼痛，可正常进行日常活动。
早期
症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧疼痛，上下楼或站起时尤甚，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验阳性，关节活动尚可，X线表现为0~Ⅰ级。
中期
疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验阳性，关节不稳，Ⅹ线表现为Ⅱ~Ⅲ级。
晚期
疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验阳性，关节活动度明显缩小，严重不稳，X线表现为Ⅳ级。
病因膝关节炎病因和发病机制尚不明确，大致分为原发性和继发性两类，原发性包括衰老与遗传因素。继发性包括关节损伤与载荷传导紊乱、骨内高压、肥胖、继发于多种炎性关节炎、代谢性疾病、关节创面损伤等。本病非传染病，无传播途径，好发于肥胖的中老年人。
主要病因原发性膝关节炎
衰老
发病随年龄的增高而增加，因为关节软骨基质随年龄而减少，发生纤维化，软骨营养不良而变薄，易受外界的机械力影响，软骨细胞受损，释放降解酶而软骨损失。绝经后妇女因性激素的失衡加剧了增龄因素所致的骨关节炎发生发展。
遗传因素
主要是原发性骨关节炎，与人类白细胞抗原A1(human leukocyte antigen，HLA-A1)、人类白细胞抗原B8(human leukocyte antigen，HLAB8)单倍体和抗胰蛋白异型相关。
继发性膝关节炎
关节损伤与载荷传导紊乱
髌骨反复脱位、骨折复位不佳，青少年超载负荷运动。
骨内高压
骨内静脉回流受阻或动脉血流异常增多，关节内渗出增多均可使骨内压增高，影响骨组织血液供应，使关节软骨发生退行性改变。
肥胖
主要是由于肥胖引起机械性压力增高，从而导致疾病出现。
继发于多种炎性关节炎
如细菌性关节炎和结核性关节炎等。
继发于代谢性疾病
如继发于肢端肥大症、晶体沉积病、血色素沉着病、褐黄病和神经病性关节病等。
继发于关节创面损伤
由于严重关节外伤、关节内骨折、关节手术后、骨坏死及慢性损伤等修复不全所致。
诱发因素疲劳、受寒、各种感染、过度负重和剧烈活动均可诱发膝关节炎。
流行病学骨关节炎是最常见的关节炎，也是导致老年人疼痛致残的首要病因，膝关节炎是骨关节炎中最常见的一种。骨关节炎人群总发病率在20%左右。女性多于男性，发病年龄多集中在40~65岁，高峰年龄在50岁。65岁以上人群的患病率达到68%，膝关节炎以女性发病为主，男性和女性患者发病率率的峰值分别为24.7%和54.6%。
好发人群中老年人群
中老年人群容易出现肥胖，致使膝关节负重大，中年以后人群本身有不同程度的关节退行性变、肥胖加重了这一点。
症状主要病变是膝关节软骨的退行性变和继发性骨质增生，是一种非对称性、非炎症性、无全身性征象的疾病，典型症状为关节疼痛、晨僵、关节肿胀，严重者关节活动受限，甚至并发关节畸形。
典型症状疼痛
关节疼痛是最显著的症状。通常症状限于局部，例如髌骨下疼痛，可有压痛。主动伸屈膝关节时引起髌骨下摩擦感及疼痛为早期症状。最初感到关节轻度不灵便，运动过量出现疼痛，休息后可缓解，从一个姿势变为另一个姿势时，开始活动感到不便和疼痛，例如从坐位到站起来走路时。但走一段时间后疼痛反而减轻，关节感到舒适，但过度活动、行走较长距离，则又会感到关节疼痛和活动受限。上台阶、上下楼梯或上公共汽车时均感到吃力和疼痛，因而需用手抓住扶手协助，然而休息后疼痛又有缓解。但在晚期粘连，滑膜充血，关节囊变厚，因关节囊纤维化而短缩，关节活动时刺激了囊内神经而引起疼痛。
关节肿胀
肿胀是常见症状和表现，可有关节积液，多数发生在不严重的外伤或轻度扭伤后引起。休息1~2个月后，关节肿胀可自行消退。可以很长时间没有肿胀，但因轻微外伤而反复肿胀。
晨僵
僵硬感是膝关节骨性关节炎的另一个主诉。其特点是膝关节僵硬感常出现在清晨起床后或是白天在一段时间关节不活动之后，而活动后关节疼痛减轻、活动度增加，故称之谓“晨僵”。
其他症状膝关节周围有压痛，病情进展时膝关节活动受限，可引起失用性股四头肌萎缩。若股四头肌萎缩严重，则膝关节骨性突起明显，显得膝关节粗大。有时被动活动关节还可感觉到摩擦音。
并发症关节畸形
重症患者持续进展可有膝内翻畸形，膝外翻畸形少见。
滑膜炎
可以出现关节积液，浮髌试验呈阳性，检查抽出的液体，质地黏稠，细胞含量不高，无结晶。主诉有慢性机械性疼痛的患者一般可见关节积液，急性疼痛时最为常见。
关节强直
长期的膝关节炎可致关节主动及被动活动困难甚至丧失，屈伸不利，引发关节强直。
关节内骨折
长期的膝关节炎进展，会引起关节面的损伤，引发关节面的骨折。
就医患者常因膝关节肿痛等关节症状就诊于骨科，结合患者的病史及临床表现，通过实验室检查、影像学检查、核素骨扫描等检查来确诊，并与类风湿关节炎、急性风湿热等病鉴别。
就医指征晨起自觉膝关节僵硬、活动后减轻者应及时就医。
日常进行非体力劳动的活动时觉膝关节疼痛、活动受限者应及时就医。
就诊科室本病患者常因出现膝关节肿痛、僵硬等症状就诊于骨科。
医生询问病情有什么症状？(膝关节疼痛、肿胀、僵硬)症状持续多久了？
既往膝关节有无外伤史？是否还有其他病史？
是否使用过药物治疗？
有无家族遗传病史？
有无食物药物过敏史？
需要做的检查实验室检查
本病患者实验室检查无特殊异常，血常规、尿常规、抗“O”、黏蛋白、类风湿因子等均在正常范围。除全身性原发性骨性关节炎及伴有创伤性滑膜炎者外，红细胞沉降率在大多数病例中正常。滑膜液检查色泽、透明度及黏蛋白凝块试验正常，白细胞计数在(0.2~2)×10^9/L之间，镜检无细菌或结晶，但可见软骨碎片和纤维，从碎片的数目可粗略估计软骨退化程度。
病理检查
病理检查的特征是关节软骨发生进行性退化性改变，关节边缘和关节软骨下骨质有反应性变化，关节边缘有新骨增生和关节面的硬化，这是机体对关节面承受能力减退的一种代偿性反应。
影像学检查
早期X线检查可以正常，随着关节软骨的逐渐磨损和破坏，常表现为关节间隙狭窄，可以间接判断关节软骨的变薄。伴有较多滑膜积液时，偶有关节间隙变宽。当关节积液、韧带松弛及关节面不对称时，采用负重位摄片、摄内(外)翻张力片、一定投照角度的屈曲片，才能使膝关节间隙较准确地反映关节软骨的厚度。常有骨质增生，又称骨赘或骨刺。可见数个密度减低的囊性变透亮区。
CT检查能显示骨质异常，描述软骨异常的金标准。
MRI检查，对透明软骨的改变，MRI可直接从厚度、轮廓、信号三方面观察关节软骨。软骨局部变薄、形态不规则、局限缺损及异常的信号(质子加权像缺损以低信号常见，T2加权像以高信号多见)。
核素骨扫描：核素骨扫描延迟像可敏感显示骨性关节炎患者的骨局部异常活动灶的增强信号，其异常活动的发生、进展及消退早于X线平片所出现的改变，并与临床有良好的相关。
关节镜检查
关节镜检查能直观地看到膝关节内部的关节囊、滑膜、半月板、软骨表面的变化，因此被很多人认为是诊断膝骨关节炎软骨损伤的“金标准”。但关节镜由于具有创伤性、视野小、技术要求高等多个弊端，不能作为诊断早期膝骨关节炎的最佳检查方法。
诊断标准近两个月内反复关节痛。
活动时有摩擦音。
膝关节晨僵小于30分钟。
患者年龄大于40岁。
膝关节骨端肥大。
如患者符合上述条件，同时X线检查提示病变关节的关节间隙变窄，软骨下骨硬化及囊肿，关节边缘骨质增生，可诊断为膝关节炎。
鉴别诊断类风湿关节炎
类风湿关节炎多关节受累，有类风湿因子阳性，本病可只累及膝关节，且类风湿因子阴性。
急性风湿热
发病急，全身症状重，持续时间短。
关节表面皮肤颜色发红，皮温增高。
受累关节疼痛、压痛，典型的为游走性，无关节功能障碍。
多伴风湿性心脏病变。
X线检查无异常。
强直性脊柱炎
多发于15~30岁男性青壮年。
发病缓慢，间歇性疼痛，多关节受累。
脊柱活动受限，关节畸形，有晨僵。
X线检查示骶髂关节间隙狭窄模糊，脊柱韧带钙化，呈竹节状改变。
实验室检查红细胞沉降率快或正常，(HLAB27)90%为阳性，类风湿因子多属阴性。
化脓性关节炎
由化脓性细菌引发的关节炎，可通过关节液的穿刺培养细菌鉴别。
治疗本病多属退行性变，已经损伤的关节软骨在现有的医疗手段下无法逆转，主要的治疗手段包括充分休息，减重以及对症的药物治疗，保守治疗无效的患者可选择手术治疗，如膝关节置换。
治疗周期 需长期持续治疗，本病目前无法根治。 一般治疗物理治疗
热敷、理疗，关节及肌肉的运动练习。
局部制动治疗
包括关节局部保护和关节的保暖，依靠辅助器械进行日常的生活功能的恢复练习。
药物治疗局部外用药物治疗
局部药物治疗可使用各种非类固醇消炎药(非甾体类抗炎药)的乳胶剂、膏剂、贴剂和非甾体类抗炎药擦剂(辣椒碱等)。局部外用药可以有效缓解关节轻、中度疼痛，且不良反应轻微。对于中重度疼痛可联合使用局部药物与口服非甾体类抗炎药。
控制疼痛药物
对乙酰氨基酚及非类固醇消炎药(非甾体类抗炎药)是《美国风湿病学会(ACR)指南》中推荐用于本病治疗的药物。
对乙酰氨基酚
虽然非甾体类抗炎药在控制本病患者轻、中度疼痛时比对乙酰氨基酚更有效。但介于非甾体类抗炎药长期使用可能带来的不良反应，2002年的《ACR指南》依旧把对乙酰氨基酚作为本病患者控制疼痛的一线药物。
非甾体抗炎药
2012年《ACR指南》指出，若使用最大剂量对乙酰氨基酚(4g/d)后仍不能取得满意的疗效，则推荐使用口服或外用非甾体类抗炎药或关节腔内注射糖皮质激素，但需严格注意这些药物使用的禁忌证及不良反应。对于具有发生消化道不良反应及消化道出血高危因素的患者，塞来昔布是非甾体类抗炎药中的最佳选择。
曲马多类
对于具有非甾体类抗炎药使用禁忌证及使用非甾体类抗炎药不能有效缓解疼痛的患者，曲马多是其选择之一。对于疼痛更严重或不能耐受曲马多者，可考虑使用阿片类镇痛剂。
改善病情类药物及软骨保护剂
包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、鳄梨大豆未皂化物、多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。
氨基葡萄糖
可改善关节软骨的代谢，提高关节软骨的修复能力，保护损伤的关节软骨，同时缓解本病的疼痛症状，改善关节功能，延缓OA的病理过程和疾病进程。常用剂量每天不应<1500mg/d，否则疗效欠佳。分2~3次服用，持续八周以上显效，使用一年以上疗效更稳定，可联合非甾体类抗炎药使用。
硫酸软骨素
改善滑膜和软骨下骨的血液循环。能有效减轻本病的症状，减轻疼痛，改善关节功能，减少非甾体类抗炎药或其他镇痛药的用量。
双醋瑞因
双醋瑞因是白细胞介素(IL)-1抑制剂，可抑制软骨降解、促进软骨合成并抑制滑膜炎症。餐后服用，一般服用时间不少于三个月。
多西环素
具有抑制基质金属蛋白酶的作用，可发挥抗炎效应，抑制一氧化氮的产生，减少骨的重吸收作用。可使膝关节的软骨破坏减轻。
双膦酸盐
在本病治疗中的主要作用机制是抑制破骨细胞溶解矿物质，同时防止矿物质外流。还可抑制胶原酶和前列腺素E2，从而减少骨赘形成。
维生素A、维生素C、维生素E、维生素D
膝关节的软骨损伤可能与氧自由基的作用有关，近年来的研究发现，维生素A、维生素C、维生素E可能主要通过其抗氧化机制而有益于OA的治疗。维生素D则通过对骨的矿化和细胞分化的影响在本病治疗中发挥作用。
关节腔注射
透明质酸(玻璃酸)
非药物疗法和单纯镇痛剂疗效不佳的膝关节炎可采用关节腔内注射透明质酸(玻璃酸)类制剂治疗。对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨均有效，治疗效果可持续数月。对轻、中度的关节炎具有良好的疗效。
糖皮质激素
对非甾体类抗炎药药物治疗4~6周无效的严重关节炎或不能耐受非甾体类抗炎药药物治疗、持续疼痛、炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素。可缓解疼痛、减少渗出。疗效持续数周至数月，但在同一关节不应反复注射，注射间隔时间不应短于4~6个月。
手术治疗对于经内科治疗无明显疗效，病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗，以校正畸形和改善关节功能。外科治疗的主要途径是通过关节镜手术和开放手术。
关节镜手术
经内科规范治疗仍无效者，可予关节内灌洗来清除纤维素、软骨残渣及其他杂质，此为关节清创术。或通过关节镜去除软骨碎片，以减轻症状，此为游离体摘除术。此外，还有关节腔冲洗术、软骨移植、软骨下骨钻孔术等。
截骨术
适用于由于肢体力线不对称而引起骨关节炎的年纪较轻且单纯累计单个间室的患者，可改善关节力线平衡，有效缓解患者的髋关节或膝关节疼痛。
人工关节置换术
对60岁以上、正规药物治疗反应不佳的进展性膝关节炎患者可予以关节置换，由此可显著减轻疼痛症状，改善关节功能。随着材料及技术进步，现已对年龄限制不是很严格。
关节成形术
适用于膝OA晚期患不宜行人工关节置换术者、全膝关节置换术失败或者因感染不能行翻修术者。该术式将病变关节固定于功能位，从而使病变的膝关节成为一个相对稳定、无痛、能负重的关节。
中医治疗中药内服法
是指运用中医四诊确定疾病中医证型，根据证型论治选方。膝关节炎常见证型有肝肾亏虚、劳伤瘀滞、阳虚寒凝，相应的治疗方剂常用左归丸、补肾活血汤、金匮肾气丸等进行加减化裁。采用补肾活血的方药内服，可以选择党参、怀牛膝、杜仲、川断、桑寄生、补骨脂、路路通、伸筋草、寻骨风、当归、血竭。口服祛风止痛胶囊。
敷贴法敷贴法
为中药方剂制成散剂、膏剂或贴剂，直接敷贴于患处的方法。也可以采用温经活血补肾散，药用麻黄、桂枝、生川乌、生草乌、制乳没、骨碎补、川断等。自制膏药可以使用大黄、黄柏、侧柏叶、浮萍、紫草、元胡、双花、艾灸粉等。颈腰关节易贴敷于患处治疗骨性膝关节炎。
熏洗法
熏洗法是用药物煮水后熏洗或雾化治疗膝关节炎。采用中药熏蒸治疗，中药组成为独活、桑枝、虎杖、千年健、苏木、伸筋草、乳香、没药、桂枝、红花、木瓜、透骨草等。
预后大多数本病患者预后良好，只有极少数患者呈严重的进行性关节损害。一般不危及生命，少数严重者因关节畸形、功能障碍可致残。
能否治愈本病无法彻底治愈，已经破坏的关节软骨无法修复，只能通过现有的治疗手段控制病情发展。
能活多久本病只累及关节，一般不会危及患者生命。
后遗症重症患者在本病长期进展过程中可出现膝关节严重畸形，致残。
复诊建议本病患者每半年到医院复诊一次，可行体格检查、影像学检查跟进疾病进展。
饮食患者饮食宜保持清淡，忌食油腻食物，控制体重，可多食钙含量丰富的食物如牛奶、蛋类等，戒烟限酒，忌暴饮暴食，适当补充维生素。
饮食调理饮食宜清淡，多吃牛奶、蛋类、豆制品、鱼虾、蔬菜和水果，必要时可补充钙剂，增加多种维生素的摄入。烹调时少放动物油，适当增加牛筋、鱼皮、海参、木耳、海带、山药等食物的摄入量。
保证每天都吃一些富含维生素的食物，禁服铁或含铁的复合维生素。因为铁与疼痛、肿胀和关节损伤有关。
忌食油腻食物及辛辣刺激食物。
护理本病患者应注意日常补钙，不得剧烈运动，寒冷潮湿天气做好关节保暖。患者应每半年到医院复诊一次，服用非甾体类抗炎药的患者应该注意药物不良反应，及时就医。
日常护理日常生活中，提醒患者行、走、站、坐都要保持良好的姿态，以减轻畸形的发生。同时嘱患者坚持功能锻炼，避免关节负重运动，保持各个关节的生理活动度。保持适度合理的运动，不过量运动并防止急慢性损伤，老年人应避免剧烈运动，以散步、太极拳等和缓运动为主。
家属及患者应学习相关膝关节炎的知识，避免日常生活中诱发其急性发作的诱因。
疼痛较轻者，可给予关节按摩、热敷，或嘱患者稍做休息。疼痛较重者，首先要让患者卧床休息，给予患者疼痛关节的理疗或遵医嘱给予非甾体抗炎药。
病情监测患者应每半年一次到医院复诊，通过行体格检查、影像学检查等跟进疾病的进展。
心理护理家属应充分关心患者，给予患者心理安慰及生活照顾，帮助患者树立战胜疾病的信心。患者需要保持良好的心理状态，保持精神愉快也是预防疾病复发的重要因素。
特殊注意事项需要遵医嘱服用非甾体类抗炎药的患者，应注意牙龈出血、鼻腔出血、胃肠道不适等不良反应，如有不适，及时就医。
预防由于病因不清，尚难从根本上对本病进行预防。预防措施主要是减少或消除危险因素，如通过纠正先天性或获得性解剖异常或功能障碍、减少职业性或运动性关节损伤、节制饮食避免肥胖等措施来减轻关节过度的机械应力。
早期筛查出现膝关节肿痛者可通过核素骨扫描、X线检查进行筛查。
预防措施早期预防
50岁以上的妇女有效地减肥是预防骨关节炎一些其他疾病，如类风湿性关节炎、滑膜炎等。在饮食上，应多吃含维生素丰富的食物，如青菜、韭菜、菠菜、甜椒、柑橘、柚子、猕猴桃、酸枣等含维生素C较多的食物，奶类、蛋黄、动物肝脏、海鱼等含维生素D较多也应多食，植物油、谷类、坚果也可适当摄入。
中期预防
中期预防的重点在于早期发现并阻止疾病发展骨关节炎的早期症状是关节局部疼痛，并在活动时痛感加重、休息时减轻，可伴有腿发软、欲跌倒的感觉，有时还有绞索现象。随着病情的发展，疼痛逐渐加重并呈持续性，关节活动受限，最后发生变形。关节创伤如半月板、叉韧带的损伤，错误的锻炼方法等均可造成创伤性骨关节炎。因此，在活动时如发生创伤，应及时到医院检查治疗，防止造成进一步损伤。造成骨关节炎的还有一些其他疾病，如滑膜炎等，因此应尽早治疗原发病，以防造成关节严重损坏。
晚期预防
晚期预防要阻止关节功能障碍，减轻患者痛苦并给予相应的临床治疗。50岁以上的女性平时可进行加强肌肉的力量的运动，进行股四头肌的锻炼有助于保持膝关节的稳定性，有氧运动可以抑制功能障碍的发生。
参考文献
[1]王颖主编.全科康复医学[M]上海交通大学出版社,2018,07:330.
[2]刘东霞主编.风湿免疫疾病的诊断与治疗[M]吉林科学技术出版社,2018(05):321.
[3]高梅岭编著.实用临床护理[M]吉林科学技术出版社,2017(05):129.
[4]张群主编.新编骨科临床与治疗新进展下[M]吉林科学技术出版社,2017(10):478.
[5]杜洁,郑驰前,池雷霆.中医药治疗膝关节炎的临床研究进展[J].中国民族民间医药,2014,23(19):22-23.
本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/546.html
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