胎盘植入
胎盘植入是指胎盘绒毛侵入子宫肌层，胎盘植入子宫浅肌层为粘连型(placenta accreta)；侵入子宫深肌层为植入型(placenta increta)；穿透子宫肌层达浆膜层,甚至侵入邻近器官为穿透型(placenta percreta)；依据胎盘植入子宫肌层的面积分为完全性和部分性。
根据绒毛侵入到子宫肌层深度的不同，病理上将该疾病分为3个亚型：
表浅的胎盘植入
表浅的胎盘植入又称胎盘粘连，即胎盘绒毛直接与子宫肌层表面接触，并未侵入肌层。
胎盘植入
胎盘植入指胎盘绒毛侵入肌层。
胎盘穿透
胎盘绒毛侵入子宫肌层全层可达浆膜层，甚至还会累及邻近盆腔器官。
病因关于胎盘植入的发病基础，最早的观点认为是原发滋养层细胞生物功能异常，导致滋养层细胞侵入子宫肌层。目前最新的观点则认为是子宫内膜肌层交界层继发性缺失，导致胎盘异常植入。
主要病因瘢痕种植
在分泌期，子宫内膜血供丰富，易于种植。此期的特征是内膜基质细胞分化为蜕膜细胞，炎性细胞浸润，子宫内膜血管重建。胎盘植入与手术破坏子宫内膜和平滑肌的完整性有关，如剖宫产、刮宫、徒手剥离胎盘、产后子宫内膜炎等。部分无手术史的初产妇发生胎盘植入则与其子宫处于病理状态相关，如双角子宫、腺肌症、黏膜下肌瘤等。这些病例提示子宫内膜轻微缺失或其功能受到干扰均会造成异常的胎盘黏附或植入，瘢痕处子宫肌层的缺失通常与瘢痕部位表皮细胞再生障碍有关。此外，分泌期子宫内膜白细胞募集可能也会受剖宫产瘢痕的影响。
瘢痕处胎盘形成
人类胎盘本身具有较高的侵袭性，囊胚种植于子宫内膜后，囊胚表面的单核滋养细胞开始增殖，经历由上皮细胞到间叶细胞的转化，最终失去增生潜能，并且通过蜕膜间质侵入子宫肌层。
血管重建
在胎盘植入部位，有时候蜕膜是完全缺失的，可能是由于之前剖宫产形成的瘢痕部位血液循环障碍引起。但在胎盘异常黏附或植入中，螺旋动脉不完全重建并不会影响整个胎盘的功能。通常在瘢痕部位血运受阻，但在胎盘植入部位，子宫弓状动脉和放射动脉是扩张的。
诱发因素子宫直接手术损伤：如既往剖宫产史、手术终止妊娠、扩宫和刮宫，行子宫肌瘤切除术、子宫内膜切除术，存在宫腔粘连综合征。
子宫非手术损伤：如体外受精技术、宫内放置节育器、放疗和化疗、进行子宫动脉栓塞术、存在子宫内膜炎、行手取胎盘术、既往胎盘植入史。
妊娠合并子宫病变或畸形：如双角子宫、子宫腺肌症、强直性肌营养不良、黏膜下子宫肌瘤。
妊娠合并前置胎盘。
产妇高危因素：如高龄妊娠、既往多次生产史。
流行病学胎盘植入是指滋养层细胞异常侵及子宫壁部分或全部肌层，既往称为“病理性黏附性胎盘”。最近40年来，随着全球范围内剖宫产率的攀升，很多中等或发达国家中，与剖宫产率对应的胎盘植入的发生率增加10倍。作为可能引起产妇严重产后出血、死亡、子宫切除的产科的急危重症之一，规范化进行该病的诊疗以改善围产期孕产妇结局势在必行。
好发人群既往剖宫产史、子宫肌瘤剔除史、子宫畸形者。
孕妇年龄≥35岁。
人工流产≥2次的女性。
分娩次数≥2次的女性。
既往有胎盘粘连病史者。
症状胎盘植入是指胎盘绒毛侵入子宫肌层，胎盘植入子宫浅肌层为粘连型(placenta accreta)；侵入子宫深肌层为植入型(placenta increta)；穿透子宫肌层达浆膜层，甚至侵入邻近器官为穿透型(placenta percreta)；依据胎盘植入子宫肌层的面积分为完全性和部分性。
典型症状部分患者可有反复、无痛性阴道流血。
穿透型胎盘植入合并子宫破裂的患者可有腹痛、休克、胎心消失等表现。
引产后出现异常腹痛或阴道大量流血。
胎儿娩出后30分钟胎盘不能自行剥离，徒手取胎盘时发现剥离困难或胎盘与子宫肌壁粘连紧密，或胎盘部分剥离时发生大出血。
并发症大出血
急性大出血患者的处理方式包括双侧UAE、急诊剖宫取胎术和子宫局部病灶切除及修补术，术中结扎双侧子宫动脉等，必要时行子宫切除术。
胎盘残留
胎盘植入时难以全部剥除胎盘，但是如果无活动性出血，残留的胎盘有多种处理方法。
感染
感染是终止妊娠后造成子宫切除的主要原因之一，按抗生素使用原则为预防性应用抗生素。胎盘残留治疗期间，由于绝大部分患者会发生阴道少量流血，必要时行阴道分泌物培养，发现感染及时处理。
凝血功能障碍：阴道流出的血液不能凝固。
膀胱、输尿管或直肠损伤。
就医早发现、早诊断、早治疗对于治疗胎盘植入、改善症状、预防并发症极其重要，要定期进行磁共振等检测。对于有疑似疾病临床表现的患者，更应该及时就诊，以明确诊断。
就医指征对于高危人群，定期产科检查非常有必要，应重视产检中的超声检查。无论是不是高危人群，一旦体检中出现异常，都需要在医生的指导下进一步检查。
发现阴道流血、突发腹痛等时，应及时就医。
就诊科室胎盘植入患者应去妇产科就诊。
医生询问病情因为什么来就诊的？
阴道流血是间断性还是持续的？
目前都有什么症状？
是否有以下症状？(如阴道流血、腹痛等症状)
既往有无其他的病史？
需要做的检查超声及MRI是重要的辅助检查手段，其中首选超声检查，如诊断困难再行MRI检查。如出现血尿，怀疑胎盘植入膀胱时，可行膀胱镜检查。
超声检查
有剖宫产史者终止妊娠前应常规行彩超检查，检查胎盘附着位置。特别是对于有多次宫腔操作史以及停经后有阴道流血史者，建议作为重点请超声科医师关注。
胎盘前置状态的超声征象
超声检查可以发现覆盖或接近子宫颈内口的胎盘组织，呈均匀的强回声，胎盘下缘距子宫颈内口≤2cm。
胎盘植入的超声征象
超声可以发现胎盘后间隙部分或全部消失；子宫浆膜和膀胱交界处血管丰富；胎盘着床部位的子宫正常结构紊乱，弥漫性或局灶性胎盘实质内腔隙血流。
MRI检查
MRI具有良好的软组织对比度，且能多方位成像，可以更好地显示胎盘与剖宫产术后子宫切口的位置关系，以及胎盘侵犯子宫肌层的深度，MRI检查有助于鉴别粘连型与穿透型胎盘植入。MRI如提示子宫表面凸向膀胱，胎盘与子宫肌层密切相连，胎盘组织呈“三角形”或“蘑菇状”侵入子宫肌层造成子宫结合带变薄或中断等，提示胎盘植入可能。
膀胱镜检查
由于胎盘植入侵及膀胱，临床上可能会出现血尿，可以行膀胱镜检查，确定植入的胎盘是否侵及膀胱黏膜及侵及范围。
病理学组织检查
如果进行子宫切除手术治疗，术后可做病理学组织检查，便于诊断。
诊断标准剖宫取胎术中如果发现子宫前壁下段膨隆、子宫肌层变薄，甚至消失，局部血管异常充盈、怒张可以协助诊断。
局部病灶切除或子宫切除标本的病理切片，检查在子宫肌纤维之间发现胎盘绒毛，可以明确诊断胎盘植入。
鉴别诊断胎盘残留
胎盘一般是在胎儿从产道娩出以后5~15分钟左右，最晚不超过30分钟娩出体外。此时如果出现胎盘没有完全排出，而有一部分留存在子宫腔内的现象，被称为胎盘残留。
治疗对于胎盘植入的治疗，应根据胎盘植入类型、患者是否有生育要求及患者的病情而定。对有生育要求，且出血可控制、胎盘部分植入，且未达浆膜层的患者，可采取保守治疗。
治疗周期 胎盘植入的治疗时间一般为一周左右。 保守治疗胎盘原位保留
胎盘原位保留是指胎儿娩出后将胎盘原处保留，子宫、宫旁和胎盘内的血液循环将逐渐减少，绒毛继发性坏死。理论上胎盘将逐渐与子宫分离，穿透性胎盘的绒毛也会与邻近器官分离，可等待胎盘完全自然吸收，这也是临床上常被选用的期待治疗方法，但有随时继发感染和大出血的风险。
其他方法
“一步法”切除胎盘植入区域(部分子宫壁切除术)，然后立即进行子宫重建和膀胱修补。对于无法进行如放射介入等昂贵辅助治疗的中低收入国家而言，该方法具有优势。与其他保守治疗方法相比，“一步法”的可重复性差，主要是因为此方法的预后取决于术者的经验。
药物治疗胎盘植入常用药物有甲氨蝶呤(MTX)、氟尿嘧啶(5-FU)、米非司酮(RU486)、天花粉及中药等。
术后可以使用罗红霉素、阿莫西林等进行抗感染治疗。
手术治疗子宫切除术
是胎盘植入明确的手术治疗方法，在诊断、随访和后续治疗都困难的大多数中低收入国家中，择期剖宫产术的同时行子宫切除术是最安全，也是最常用的方法。考虑到子宫次全切除术后，孕妇具有远期子宫颈残端癌的潜在风险，需要接受定期子宫颈细胞学检查，可能出现出血和异常分泌物等相关问题，特别是累及子宫颈的胎盘植入或穿透者，推荐采用子宫全切除术，也可采用保守性手术或3-P手术治疗。
预后治疗的时机和治疗方法的原则对疾病的预后尤为重要，胎盘植入患者根据病变程度的不同治疗方法预后不同。子宫切除患者以后无法生育，保守治疗患者还有生育机会。
能否治愈通常胎盘植入患者早期治疗可以治愈。
能活多久胎盘植入治愈后一般不影响患者自然寿命。
复诊患者治疗结束后每周复查，直至超声和血HCG恢复正常，随诊时需行抽血检查和必要的影像学检查。
饮食患者应注意膳食多样化、少食多餐、定时、定量、营养饮食，避免不规律进食、暴饮暴食。多食用粗纤维食物，还有富含蛋白质食物。如果出血导致贫血，需要多吃补血食物。
饮食调理可适量补充含铁丰富的食物，如动物内脏、动物血、铁剂等。
多食用富含粗纤维的食物，如谷物、麦片等，还有富含蛋白质食物，如鱼类、蛋类等。
护理患者需注意患处清洁卫生和全身护理，正规护理以促进患者身体恢复速度。还需避免发生感染，或在感染发生时能被及时发现和处理等。
日常护理多休息，要注意孕期适当控制体重。
注意清洁卫生，注意患处或是手术切口处清洁，避免感染。
注意心理护理，避免发生抑郁，必要时心理门诊咨询。
如果确诊胎盘植入患者，孕期如有阴道流血现象，注意休息保胎治疗。
特殊注意事项注意有无阴道无痛性出血，如果出现异常随时就诊。
确定胎盘植入患者不建议同房，治愈后恢复良好可以同房。
预防胎盘植入的预防主要是避免高危因素发生，如避免多次流产，尽量选择顺产而不是剖宫产，避免宫腔操作等。
预防措施定期产检
整个孕期需要正规产检。
保持健康生活习惯
有阴道流血或是腹痛等异常症状随时就诊。
参考文献
[1]中华医学会计划生育学分会.剖宫产后中期妊娠胎盘前置状态伴植入终止妊娠的专家共识[J].中华妇产科杂志,2018,53(9):53-54.
[2]徐叶芳,蔡贞玉,王芸.Q&A:FIGO胎盘植入性疾病指南.[J].NPLD-GHI.2018 September 26;5(9):26.
本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/629.html
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