主动脉瘤
主动脉瘤是临床上较为常见的一种疾病，主要分为胸主动脉瘤和腹主动脉瘤。它是指各种原因造成的主动脉壁正常结构的损害，在血流压力的作用下，主动脉局部或弥漫性扩张或膨出，大到正常主动脉直径的1.5倍以上。胸主动脉瘤主要是指发生在人体升主动脉、主动脉弓、主动脉窦、降主动脉直至膈水平的主动脉瘤，上述均属于胸主动脉瘤。腹主动脉瘤指的是腹主动脉的主动脉瘤，临床表现为主动脉瘤对周围组织的压迫症状，可见搏动性肿物、栓塞等。
按照发生部位的不同，主动脉瘤可以分为两大类
胸主动脉瘤
升主动脉瘤占胸主动脉瘤的45%。
弓部动脉瘤占胸主动脉瘤的10%。
降主动脉瘤占胸主动脉瘤的35%。
胸-腹主动脉瘤占胸主动脉瘤的10%。
腹主动脉瘤
腹主动脉瘤以肾动脉为界，可分为肾下腹主动脉瘤和胸腹主动脉瘤。
按照瘤体形态不同，可分为四种
囊性、梭形、混合性、夹层动脉瘤。
按病理形态学，可分为两类
真性动脉瘤
真性动脉瘤的瘤壁具有全层动脉结构。
假性动脉瘤
动脉壁部分或者全部破裂或者结构的破坏导致永久性的异常扩张或者膨出。假性动脉瘤的瘤壁仅由动脉外膜、周围粘连组织和附壁血栓构成。
病因主动脉瘤的病因大致可以分为两类，局部病因和全身性病因。主动脉瘤的发生可能与具有降解弹力纤维和胶原纤维的酶类活性增高，浸润至主动脉壁内的慢性炎性细胞，不但分泌这些降解酶类，而且接到了损伤性免疫反应。
主要病因局部病因
主要有机制不明的特发性囊性中层退化、或继发于主动脉夹层、主动脉瓣膜病变和局部创伤病变。主动脉壁的中层由几十层弹性模构成，维持主动脉的正常弹力与张力。当动脉中层发生退化或者局部由于各种因素导致动脉中层发生破坏时，都可以导致血管壁的机械强度下降，进而形成动脉瘤。
全身性病因
遗传性疾病，如马方综合征、埃-当综合征、家族性动脉瘤等，遗传因素导致患者体内与弹力蛋白和胶原蛋白代谢有关的基因发生突变。
自身免疫性疾病，如白塞病、病原微生物感染，如细菌、真菌、梅毒等。自身免疫性疾病导致体内产生慢性炎性细胞，并浸润至主动脉壁内。降解弹力纤维和胶原纤维，并且通过介导免疫反应从而损伤动脉壁。
其他病因
如动脉粥样硬化，动脉炎等。动脉粥样硬化可以引起动脉壁缺血导致中层坏死从而损伤血管壁，动脉粥样硬化容易产生腔内血栓。腔内血栓的产生可引起主动脉局部缺氧和炎症，导致血管壁中膜不完整、变薄，形成动脉夹层假腔血栓，血栓诱导形成促炎症细胞因子激活和释放传导至血管壁，进而促使主动脉瘤形成进展。
诱发因素吸烟
吸烟可以导致血流粘滞，血流流动缓慢，易导致血脂升高，增加了动脉粥样硬化形成的风险，继而有破坏动脉壁形成动脉瘤的可能。
创伤
如受曾受外伤，主动脉壁可能出现破损，机体修复过程伴有炎细胞浸润，炎细胞可能浸润至动脉壁内，诱发动脉瘤的形成。
高血压
血压增高易导致主动脉内压力增大，再加上肾下腹主动脉壁的弹力纤维相对匮乏，其管壁相对薄弱，长期以往可导致局部动脉膨大，形成动脉瘤。
高龄
动脉瘤好发于＞60岁的老年男性。
流行病学主动脉瘤发病以＞60周岁男性为主，我国男性发病率为4%~9%，>60周岁女性发病率仅为1%。胸主动脉瘤以升主动脉瘤多见，腹主动脉瘤病人以肾动脉水平以下的病变为主。另外，吸烟者可促进动脉瘤破裂风险发生，遗传性、感染性或者创伤性病因所致的动脉瘤则好发于青壮年。
好发人群主动脉瘤多见于＞60周岁男性，动脉粥样硬化、高血压以及吸烟史是该病的高危因素。
症状主动脉瘤早期可无特异表现，其临床表现是由瘤体压迫、牵拉、侵蚀周围组织引起，由视动脉瘤的大小和部位而定。主要表现为压迫症状，可引起上腔静脉综合征、Horner综合征，吞咽困难等。搏动性肿块，可引起栓塞、疼痛，严重者可出现动脉瘤破裂。
典型症状胸主动脉瘤
压迫
压迫上腔静脉，导致上腔静脉梗阻综合征，出现面部、颈部、肩部静脉怒张。压迫气管和支气管引起咳嗽、气急，主动脉弓瘤压迫气管、支气管，出现咳嗽、呼吸困难、肺不张，压迫交感神经，出现Horner综合征。而降主动脉瘤压迫食管可以引起吞咽困难，压迫喉返神经出现声音嘶哑，且部分病人以此为首发症状就诊。
搏动性肿块
升主动脉瘤侵蚀胸骨及肋软骨而突出于前胸，呈搏动性肿块。同时，可能使主动脉瓣环变形，瓣叶分离而导致主动脉瓣关闭不全，出现相应杂音和症状。
栓塞
病情持续进展，可引起瘤腔内血栓形成，附壁血栓脱落会导致脑、内脏、四肢动脉栓塞。
腹主动脉瘤
搏动性肿物
多数病人自觉脐周或心窝部有异常波动感，体格检查可触及类圆形膨胀性搏动性肿物，其搏动与心跳一致，可有震颤或听到收缩期杂音。有时可有一定的横向推移度，但不能被压缩。若肿物上缘与肋弓之间能容两横指，常提示为肾下腹主动脉。若无间隙，可能为肾动脉段腹主动脉瘤或胸腹主动脉瘤。
疼痛
主要为腹部、腰背部疼痛，多为胀痛或刀割样痛等。瘤体巨大可压迫、侵蚀椎体，引起神经根型疼痛。突发性剧烈腹痛为瘤体急剧扩张甚至破裂的先兆。
压迫
以胃肠道受压最常见，表现为上腹胀满不适，食量下降。压迫肾盂、输尿管，可以出现泌尿系统梗阻相关症状。下肢静脉受压可以引起双下肢深静脉血栓形成，压迫胆管，可以导致梗阻性黄疸。
栓塞
瘤腔内的血栓或粥样斑块一旦脱落，可随血流冲至远侧，造成下肢动脉栓塞，导致肢体缺血甚至坏死。
破裂
腹主动脉瘤破裂，表现为突发性的剧烈腹痛、失血性休克及腹部存在搏动性肿物。如直接破入腹腔，迅速出现失血性休克，死亡率极高；若破入腹膜后腔间隙，虽然可以形成限制性血肿，但多伴有失血性休克、腰背部疼痛和皮下瘀斑，血肿一定破入腹腔将招致死亡。
并发症失血性休克
如主动脉瘤发生破裂，由于主动脉瘤内压力极其高，血流速度非常快，容纳的血容量也较多，破裂会导致喷射性大出血。出血量达一定程度，患者会出现少尿、无尿、面色苍白、四肢厥冷、意识模糊，甚至意识障碍等失血性休克表现。
血栓栓塞
由于瘤腔内的血栓或粥样斑块脱落，随血流冲至远侧，造成下肢动脉栓塞，导致肢体缺血甚至坏死。表现为下肢疼痛、麻木、皮温低，严重者可出现坏疽，查体可见下肢远端动脉搏动减弱甚至消失。
就医患者出现搏动性肿块或者胸部、腹部的疼痛难以忍受，应当立即去心血管内科或血管外科就诊，积极配合医生做胸部CT、磁共振成像、血管造影检查，明确诊断。
就医指征若出现腹胀不适，且无肠胃病史，应及时就诊。
若不明原因出现胸部、腹部肿块，有搏动感，应立即就诊。
若胸腹部受撞击后，突然出现胸部、腹部的疼痛，难以忍受，应立即就诊。
若突然出现不明原因的声音嘶哑，应立即就诊。
若突然出现面色苍白，四肢厥冷伴有少尿、无尿、意识模糊、嗜睡甚至昏迷等情况，应当立即就诊。
就诊科室大多患者如腹部或者胸前区出现搏动性的肿物，伴或不伴剧烈胸痛者。或者出现下肢远端疼痛、麻木、皮温低等可去血管外科或者心血管内科就诊。
医生询问病情因为什么来就诊的？
什么时候发现的？
目前都有什么症状？(如肉眼可见的搏动性肿物，面部、颈部等处的静脉怒张，声音嘶哑，吞咽困难等等)
是否有以下症状？(如剧烈疼痛，少尿、无尿，嗜睡等动脉瘤破裂表现，下肢远端苍白、无力等下肢动脉栓塞表现)
既往有无其他的病史？(如有无动脉粥样硬化，冠心病，吸烟史，高血压病病史等)
需要做的检查体格检查
视诊
胸壁、腹壁可见肉眼可见的肿物，肉眼上可有上下搏动，可有面部、颈部、肩部静脉怒张。下肢远端有无苍白、湿冷等。
触诊
肿物大小，触诊有搏动感，其搏动与心跳一致，可触及震颤，有时可有一定的横向推移度，但不能被压缩。下肢颜色有无改变，皮温有无降低。
听诊
可听见搏动和心跳一致，听到收缩期杂音。下肢远端动脉搏动有无减弱或消失。
B超
超声检查是一种无创、可重复、价格低廉的检查方式，因此在临床中获得广泛的应用，最常见的监测方式。对于一般性疾病诊断具有较高诊出率，获得患者及医生的广泛欢迎。在超声图中直径＞3cm以上的腹主动脉瘤可被检出，能显示瘤体大小，有无斑块、血栓，可显示升主动脉、主动脉以及弓部等部位的具体情况。可显示动脉瘤内部血流情况，周围组织信号情况等，因此对于主动脉瘤患者的诊断具有较高的应用价值。
3D磁共振成像
由于无创性、无电离辐射、无需碘造影剂即可实现血管成像，能够很好地显示腹主动脉壁和腔内血栓，是一种很有价值的替代方法。通过超强信号对比能够很好地鉴别新鲜腔内血栓，3D磁共振成像与CT相比，MRI能够更好地显示腔内血栓类型成分。不需要电离辐射或碘对比剂，能够区分腹主动脉腔内不同腔内血栓类型分布，有助于动脉瘤的分级及危险分层。动脉瘤直径<5cm的患者通常采用常规超声或CT血管造影进行监测，由于超声测量结果变化幅度较大，约6~12mm，及对操作人员的依赖度较高，超声检查具有相对不稳定性。CT血管造影需要电离辐射和碘对比剂，3DMRI可提供与CT血管造影相同的横断面影像数据。且不需要电离辐射或碘造影剂，具有无创性、无辐射及无肾毒性等优点，对于需要长期进行AAA监测的患者是一种很好的医学影像获取方法。
X线
胸主动脉瘤可见纵隔影增宽，可见钙化影，升主动脉瘤体位于纵隔右前方。弓部与降主动脉瘤体位于左后方，腹主动脉瘤由于胃肠道积气等原因难以看清。
血管造影
术前怀疑有腹腔内血管异常或者马蹄肾者，应当行血管造影检查。对于胸腹主动脉瘤，多发性动脉瘤和主动脉夹层的诊断有重要价值。当动脉瘤腔内有大量附壁血栓是，不能显示瘤腔的真实影像。
诊断标准CT、核磁共振、血管造影检查是诊断的金标准，可见主动脉局部出现膨大。
鉴别诊断
主动脉瘤的治疗主要是手术治疗，手术治疗包括传统的开胸治疗、腔内修复术，以及联合二者的复合手术治疗。药物治疗包括β-受体拮抗剂、四环类抗生素。
治疗周期 主动脉瘤一旦确诊，需要短期进行手术治疗。 药物治疗β-受体拮抗剂
例如普萘洛尔，作用于血管壁上的β受体，与其特异性结合导致血管壁扩张，该药物能够有效控制如马凡综合征时主动脉管壁的扩张。
四环类抗生素
例如强力霉素，又称为多西环素，主要是通过抗炎来发挥作用。对其耐药性与安全性仍未证实，广泛用于临床仍然还需要几年时间。部分研究认为强力霉素应该是安全的，且对于腹主动脉瘤长期服用者而言，其价格不贵。因此在不久的将来，仍有望作为腹主动脉瘤的控制治疗方案。
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂
常用药物如氯沙坦、缬沙坦等，当患者有β受体阻滞剂的禁忌症，或使用β受体阻滞剂不能很好控制血压时，可遵医嘱使用此类药物。
他汀类药物
常用药物如阿托伐他汀、洛伐他汀等，可降低胆固醇，减少动脉阻塞。
手术治疗传统开放手术
胸主动脉瘤
适应症：胸主动脉瘤出现压迫症状、破裂和或破裂包裹症状。瘤体直径＞5cm，瘤体直径增长＞1cm/年，假性动脉瘤和夹层动脉瘤应当尽早治疗。
禁忌症：重要器官功能损坏，全身情况不能耐受治疗，手术死亡率约5%~10%。主要并发症为出现严重心律失常、冠状动脉供血不足，中枢神经系统并发症，乳糜胸和心、肺、肾功能不全。术后1年生存率约为80%~90%，5年生存率60%~80%。
腹主动脉瘤
适用于瘤体直径≥5cm者或＜5cm，但不对称易于破裂。伴有疼痛，特别是突发持续性剧烈腹痛者，压迫胃肠道、泌尿系引起梗阻或其他症状者，引起远端动脉栓塞者并发感染。瘤体破裂或与下腔静脉、肠管形成内瘘者应急诊手术。
腔内修复术
能够降低病人术中出血量，且术中无需输血治疗，手术时间明显缩短，但是仍然不能替代传统开放手术。此方法具有创伤小、康复快，较少并发症和禁忌症的优点。主要适用于降主动脉瘤、降主段假性动脉瘤以及部分累及弓部的动脉瘤治疗。术后并发症主要为内漏、带膜支架异味等，手术死亡率约4.1%~6.2%。
复合手术
将外科手术技术与血管腔内修复术相结合，使用人工血管和带膜支架共同矫正治疗胸主动脉瘤病变。
预后主动脉瘤经临床治疗后可治愈，术后定期做彩超、CT扫描、血常规和凝血功能的复查很重要。由于主动脉瘤可以突然出现严重情况，例如破裂大出血，往往抢救不够及时，或者由于病情进展太快，来不及抢救就出现死亡等情况。
能否治愈早期发现并及时治疗，能够治愈。但若并发严重并发症，如主动脉瘤破裂导致的大出血，可能因抢救不及时而致死，且主动脉瘤手术部位特殊，治疗过程中有一定的死亡率。
能活多久术后1年生存率约为80%~90%，5年生存率60%~80%，具体存活期限视患者病情、治疗情况而定。
复诊每6个月做1次彩超检查，每年做1次CT扫描，定期复查血常规、凝血功能。
饮食主动脉瘤患者在饮食上要注意高蛋白、高热量、高维生素、低脂、易消化饮食物，禁忌烟酒。同时保持大便通畅，避免腹内压增高，否则对疾病不利。
饮食调理术后需要禁食，根据具体情况恢复半流质饮食，再逐渐恢复到普食。局麻患者要多饮水，约1000～2000ml每天，促进造影剂排出。
给予清淡、营养丰富、易消化食物。避免油腻、熏烤、辛辣、刺激的食物。多吃优质蛋白，例如鸡蛋、瘦肉，多吃新鲜蔬菜和水果。
禁忌烟酒、咖啡因、可可。
护理注意做好心理护理，密切观察患者生命体征，要注意卧床休息，防止瘤体破裂。术后也要持续观察患者生命体征，保持正确体位，警惕术后内漏的发生。鼓励患者树立信心，正确的态度面对疾病，不要有过大的心理压力。术后应定期复查凝血指标，监测血运情况，防止有血栓的形成，调整抗凝药物的用量。
日常护理嘱患者卧床休息，限制活动，尤其是剧烈活动。
患者不要突然起身、坐下或转身等，避免任何碰撞、外伤。
减少引起腹内压增高的因素，避免用力过猛、屏气等，防止意外因素引起动脉瘤破裂。及时询问患者有无腰背部疼痛，有无腹胀、腹痛等症状，及时告知医生。
伤口弹力绷带加压包扎，观察穿刺点有无渗血，手术后卧床48小时，双下肢应水平伸直6～8小时。局部穿刺处给予沙袋压迫6小时，24小时后拔除尿管，术后48小时可适当下床活动。术后3周内避免剧烈活动，有利于血管内、外膜的生长。
生命体征的观察
持续心电监护，严密监测生命体征，给予低流量吸氧，特别要注意血压的波动情况。手术成功后，动脉瘤搏动应减弱及至消失，腹部包块变小，每天做1～2次腹部检查，观察动脉瘤的体积变化及搏动情况。若发现仍有搏动，腹部包块无变化甚至增大，可能为修复不全或内瘘。若出现疼痛突然加剧，面色苍白、血压下降，则提示有动脉瘤破裂的可能。应立即报告医生，积极抢救。
术前、术后注意双下肢体血运情况
因腹主动脉瘤患者常伴有下肢动脉硬化、闭塞及动脉瘤附壁血栓脱落导致的不同程度的下肢缺血。因此术前、术后应密切观察患者下肢血运情况，如双侧足背动脉的搏动情况，下肢皮肤颜色、温度，有无肢体麻木或疼痛等。如患者术后出现动脉栓塞缺血情况，应及时报告医生，避免进一步的肢体缺血坏死。
术后应用抗凝药物的观察与护理
腹主动脉腔内修复术后，为了防止覆膜支架内血栓的形成，术后需要给予使用抗凝血药。为预防血栓形成，抗凝期间应密切观察患者有无出血倾向，如针眼部位有无青紫或血肿，测量血压后袖带绑扎处有无出血点等。定期复查凝血指标，调整抗凝药物的用量。
心理护理需对患者进行鼓励，让患者保持平和心态，避免情绪剧烈波动，避免血压升高。如果正经历重大变故、或有紧张焦虑、愤怒沮丧等情绪，就诊时请告诉医生，医生可能会调整用药方案。
预防由于主动脉瘤可能是由于吸烟、创伤、高血压、高龄诱发的动脉中层发生退化。也可因遗传因素、自身免疫性疾病、动脉粥样硬化等导致此病的发生，因此需要对上述这些因素做出预防措施。
早期筛查对于有主动脉瘤发病高危因素的患者，如长期吸烟、高血压、年龄大于60岁，有主动脉瘤家族史、动脉粥样硬化等，应当每年进行体检，同时规范治疗基础疾病，防止并发症。
对于有高危因素的患者，每年查腹部B超，B超价格经济，但是有漏诊的风险，有条件者可查腹部CT。
预防措施控制血压在正常范围内：血压增高易导致主动脉内压力增大，从而导致局部动脉膨大，形成动脉瘤。高血压患者要保持良好的心理状态，避免情绪波动，注意劳逸结合，避免剧烈运动，保持大便通畅。
大于60岁以上的人群应当每年定期体检。保持良好的生活习惯，不熬夜、不吸烟、适当锻炼，年龄大于60岁的人群不宜做剧烈运动，健康饮食，避免食用油炸食品。
日常注意安全，尽量避免胸腹部受伤或被猛烈击打。
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本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/92.html
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