热射病
热射病即重症中暑，是由于暴露在高温高湿环境中导致身体核心温度迅速升高，超过40°C，伴有皮肤灼热、意识障碍(如谵妄、惊厥、昏迷)等多器官系统损伤的严重临床综合征。热射病的治疗主要以降温、血液净化、防治血管弥漫性内凝血为主。早期有效治疗是是决定预后的关键，早期治疗预后比较好，可伴有相关的后遗症。
劳力性热射病
是由于在高温高湿环境及无风中高强度体力运动导致机体核心温度迅速升高，超过40°C，伴有意识障碍、横纹肌溶解、弥散性血管内凝血、急性肝损害、急性肾损害等多器官多系统损伤的极其严重的临床综合征。劳力性热射病是中暑最严重的一种类型，其特点为发病急、病情进展快，如得不到及时有效救治，病死率高。常见于夏季剧烈运动的健康青年人，尤其是在夏季参训的官兵和运动员，一旦怀疑参训官兵发生热射病，应立即转送至医院治疗。
非劳力性热射病
见于年老、体弱和有慢性疾病的患者，一般为逐渐起病。前驱症状不易发现，1~2天后症状加重，出现神志模糊、谵妄、昏迷等，或有大小便失禁，体温高，可达40~42°C，可有心衰、肾衰等表现。
病因热射病主要是由于长期暴露在高温、高湿、无风的环境下，持续闷热会使人的皮肤散热功能下降，体内热量不能发散，造成体温突然过高，进而引起一系列很严重的临床症状。该病好发于老年人、儿童以及孕妇，可由个体因素、环境因素以及组织因素诱发。
主要病因环境温度过高
人体能从外界环境获取热量。
产热增加
重体力劳动、发热疾病、甲状腺功能亢进症和应用某些药物(如苯丙胺)使产热增加。
散热障碍
如湿度大、肥胖、穿透气不良衣服或无风天气等。
汗腺功能障碍
人体主要通过皮肤汗腺散热，系统性硬化病、广泛皮肤瘢痕或先天性无汗症、抗胆碱能药或滥用毒品可抑制出汗。
诱发因素个体因素
患者发热、感冒、胃肠炎、腹泻、呕吐等导致脱水。
患者平时睡眠不足，缺乏热习服训练使身体素质下降。
患者肥胖并且有低血钾等疾病。
组织因素
与体能不相适应的训练计划，不适当的训练和休息周期。
流行病学热射病主要好发于高温、高湿、密闭的环境中，多发于炎热地区，热射病发病与3个环境因素密切相关，即高温、高湿、无风环境。当气温和湿度条件同时存在时，中暑发生率明显增加，日最高气温≥37°C时中暑人数急剧增加。
好发人群老年人
老年人多伴有糖尿病等基础性疾病，身体状况不佳，体温调节能力差。
儿童
多由于体温调节系统不够成熟，散热能力差，体温调节能力差。
孕妇
多由于孕妇代谢旺盛，产热增加，散热能力又差，容易引起中暑。
从事高强度或于高温环境下作业的人群
如消防员、工地施工人员、运动员等容易发生热射病。
症状热射病主要以高热、无汗、意识不清为主要的临床症状，严重者可有昏迷、休克、心力衰竭等表现。部分患者可出现中枢神经系统受损、凝血功能障碍、肝功能损害。该病可并发有心血管功能不全及低血容量性休克、呼吸功能不全、弥漫性血管内凝血以及横纹肌溶解。
典型症状劳力性热射病
见于健康年轻人如参加训练的官兵，在高温、高湿环境下进行高强度训练或从事重体力劳动，一段时间后忽感全身不适、发热、头痛、头晕、反应迟钝或忽然晕倒、神志不清，伴恶心、呕吐、呼吸急促等。体温迅速升高达40°C以上，出现谵妄、嗜睡和昏迷，皮肤干热、面色潮红或苍白，开始大汗、冷汗，继而无汗、心动过速、休克等。
非劳力性热射病
见于老年体衰者及产妇，其他高危人群包括精神分裂症、帕金森病、慢性酒精中毒及偏瘫或截瘫病人。84%~100%病人无汗，皮肤干热和发红，直肠温度最高可达46.5℃。病初可表现行为异常或瘤性发作，继而出现谕妄、昏迷和瞳孔对称缩小，严重者可出现低血压、休克、心律失常及心力衰竭、肺水肿和脑水肿。约5%病人发生急性肾衰竭，可有轻、中度 DIC(弥散性血管内凝血)，常在发病后24小时左右死亡。
其他症状中枢神经系统受损
早期即可出现严重神经系统功能障碍，特征为躁动、谵妄和昏迷。还可出现其他神经学异常表现，包括行为怪异、幻觉、小脑功能障碍等。
凝血功能障碍
临床表现为皮肤淤斑、穿刺点出血及淤斑、结膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、心肌出血、颅内出血等，合并弥散性血管内凝血提示预后不良。
肝功能损害
重度肝损害是劳力性热射病的一个固有特征，天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶在发病后迅速升高，第3~4天达峰值，之后逐渐下降，而胆红素的升高相对滞后，通常在热射病发病后24～72小时开始升高。
并发症心血管功能不全及低血容量性休克
主要表现为低血压，心动过速(心率大于130次/分)、心律失常等。
呼吸功能不全
早期主要表现为呼吸急促、口唇发绀等，可发展为急性呼吸窘迫综合征。
弥漫性血管内凝血
多由于血管凝血功能障碍引起，出现多预后不良。
横纹肌溶解
劳力性热射病的患者更易发生横纹肌溶解、急性肾衰竭或多器官功能衰竭，病死率较高。
就医在高温环境下出现头痛、头晕、恶心、口渴、多汗、发热等中暑症状，转移到阴凉处以及口服淡盐水症状无缓解。以及在高温的环境下表现为高热、无汗、昏迷的症状时，应及时到急诊科、神经内科就诊。做血常规、血液生化监测和凝血功能检查确诊。该病需要与食物中毒、细菌性脑膜炎、甲状腺危象进行鉴别。
就医指征患者在高温环境下出现头痛、头晕、恶心、口渴、多汗、发热等中暑症状，应立即转移到阴凉处、通风处，并口服淡盐水，如症状未缓解，应及时寻求医生的帮助。
在高热、高湿、高强度的环境下突然出现晕倒、抽搐或昏迷，伴有恶心、呕吐等情况，应立即就医。
就诊科室考虑去急诊科就诊。
医生询问病情什么时候出现高热、昏迷，昏迷时长？
出现症状多长时间？
当时在什么环境下发生症状？
是否采取相应的措施缓解症状？是否有效？
既往是否有类似症状？
既往有无相关疾病，比如甲亢？
需要做的检查血常规检查
发病早期可出现血红蛋白升高，血小板可正常。白细胞、中性粒细胞增高，其增高的程度与中暑的严重程度相关，合并感染者则明显升高，可伴有C反应蛋白、降钙素原、白介素-6等感染指标的升高。
血液生化检查
电解质检测可出现高钾、低钠、低氯、高钙等。肾功能检查可见血肌酐、尿素增高。肝功能检查可见转氨酶、总胆红素升高等。肌酸激酶、肌红蛋白可升高等。
凝血功能检查
发生凝血功能障碍可出现血小板降低，纤维蛋白原下降，D-二聚体升高或者阳性，或者血浆鱼精蛋白副凝试验阳性，凝血酶原时间延长3秒等。
头颅CT检查
若患者疑似发生颅内出血或感染建议行该检查，明确具体情况。
头颅MRI检查
患者在疾病后期可发生脑缺血、脑软化灶等，MRI有利于明确。
心电图
热射病严重者可发生心率失常。
诊断标准暴露于高温、高湿环境，进行高强度运动，并出现以下临床表现者：
严重中枢神经系统功能障碍表现(如昏迷、抽搐、精神错乱)。
核心温度高于40°C。
皮肤温度升高和(或)持续出汗。
肝转氨酶明显升高。
血小板明显下降，并很快出现弥漫性血管内凝血。
肌无力、肌痛、茶色尿。
肌酸激酶大于5倍正常值。
鉴别诊断食物中毒
食物中毒也可发生恶心、呕吐、神志不清，但多曾经食用变质食物，主要以消化道症状为主要表现。体温一般不升高，热射病多在高温、高湿的环境下进行重体力的劳动史，体温一般大于40℃，一般不难鉴别。
甲状腺危象
由于感染、手术、精神刺激等因素诱发甲状腺功能亢进，患者血液中大量甲状腺素分泌。出现高热、大汗淋漓、呕吐或者腹泻、昏迷等。一般患者既往有甲亢明确的病史，诱因一般比较明确，使用抗甲状腺药等相关治疗后症状缓解。
中枢神经系统疾病
包括各类型脑膜炎、脑出血、脑梗死、脑炎、癫痫等。患者主要可表现为意识障碍、高热、头疼以及抽搐，但发病原因与环境以及剧烈体力活动无关，一般不难检查鉴别。
感染性疾病
如感染性休克、多器官功能损害等，该类型疾病一般存在感染病灶、感染指标异常及影像学改变等，而热射病与环境因素及剧烈体力活动有关，一般经实验室等检查等即可检查。
代谢障碍性疾病
包括低血糖昏迷、高渗昏迷、肝性脑病等，患者也可出现意识障碍，但不伴有高热，且短期内也不会发生多器官损害，一般不难检查。
恶性高热
恶性高热主要由常规麻醉用药引发围手术期死亡的遗传性疾病，通过病史即可与热射病相鉴别。
治疗热射病一般需要1~2周的治疗周期，主要包括一般治疗和药物治疗。如将患者转移到通风良好的低温环境，维持呼吸道通畅以及应用氯丙嗪、地西泮等药物。物理方式进行体内、体外降温对疾病也有一定的效果。
治疗周期 发病后及时治疗，约1~2周可治愈，若存在后遗症则需长期治疗相应后遗症。 一般治疗患者应立即转移到通风良好的低温环境，使用电风扇、空调，按摩患者四肢及躯体，促进散热，监测体温、心率、血压等。
维持呼吸道通畅，吸氧，及时补充钠盐等，避免水电解质平衡紊乱。
低血压应及时补充血容量。
防治脑水肿和抽搐。
可行血液净化降温或者维持人体内环境平衡。
早期可预防性使用抗生素。
药物治疗氯丙嗪
氯丙嗪有调节体温中枢、扩张血管、松弛肌肉和降低氧耗等作用。患者物理降温效果不明显时可结合药物治疗，并且应同时监测血压。
地西泮
患者不安时可给予地西泮镇静，但不可短期反复多次注射，可引起药物在体内积蓄。
哌替啶及吗啡
患者疼痛难忍时，并且病因明确，可短期使用止疼药缓解疼痛，但对呼吸有抑制作用，尤其对于呼吸功能不佳的患者慎用。
激素
当持续性高热，伴有明显有呼吸困难等相关急性呼吸窘迫综合征者，可考虑使用激素，同时给予护胃剂。
手术治疗热射病一般无需手术治疗。
物理治疗患者可使用体内降温或者体外降温等方法，使用包有冰袋的毛巾紧贴两侧颈动脉或者其他大动脉处，或者使用冰水擦拭全身。也可采用冰盐水进行胃或者直肠的灌洗，或者使用冰盐水静脉点滴。
其他治疗纠正凝血功能紊乱
热射病严重者可发生弥漫性血管内脓血，情况较为危急，为避免这种情况的发生，应纠正凝血功能的紊乱，然后根据患者具体情况进行抗凝治疗。
预后热射病的病死率较高，病死率介于20%～70%，50岁以上患者可高达80%。及时降温，减少并发症，预后佳。昏迷时间越长或者出现弥漫性血管内凝血，预后不良，轻中度的肝肾功能衰竭可恢复。该病可出现血管栓塞、脑梗、心梗等后遗症，建议有相关并发症以及后遗症患者定期复诊。
能否治愈及早进行降温治疗，并发症少，可完全治愈，体温越高并发症越多，预后越差。
能活多久热射病及时治疗可以治愈，如果有相关并发症，可影响患者生存周期。发病时体温越高，死亡率越高，可导致患者在短期内死亡。
后遗症热射病患者可出现肝肾功能的衰竭，弥漫性血管内凝血可导致血管栓塞、脑梗、心梗等。
复诊发病后及时治愈，无并发症者，可不复诊，但多伴有并发症，则以治疗并发症为主。如有脑梗、心梗者，每6~12个月定期复查脑部CT、心电图等，发现相关的临床表现应及时就医诊治。
饮食热射病治疗早期主要以清淡饮食为主，可饮用清凉、解渴的果汁，避免食用刺激性食物，避免大量饮水，避免大量食用生冷食物。
饮食调理忌大量饮用水
大量饮用水可造成低钠、血浆渗透压降低、低钾等，进一步促进凝血功能障碍、神经反应迟钝等，从而加重病情。
忌大量食用生冷瓜果
短期内大量食用生冷瓜果，进一步刺激肠胃，诱发肠胃不适，加重病情。
可适量饮用西瓜汁、凉茶
西瓜汁不仅含有大量的水分，可补充水的摄入，还可补充电解质、糖等物质。凉茶具有清热解毒、生津止渴、祛火除湿等功效。
护理热射病的护理主要是严密观察病情变化及各器官的功能监测与护理，预防并发症出现。需要特别注意的是，要注意后期并发症的防治。
日常护理热射病主要注意并发症的护理，保护好气道，控制患者抽搐、心率等循环系统体征的变化等。
长期卧床者应多翻身，预防褥疮。
可提供必要的热量和营养物质促进患者恢复，注意清淡易消化饮食。
预防热射病主要以预防中暑为主，尽量避免在高温、高湿的环境中长期进行重体力劳动，可采取相应措施促进身体散热。
预防措施在室内保持自然通风，外出带上淡盐水。淡盐水调制法，即1公升水，加入盐1/2勺用水调和，每15分钟喝一次，一天喝3~4杯。
回家多用温水洗澡，可使用藿香正气水、风油精等药物擦拭，蒸发散热。
如发生感冒、腹泻、发热等情况，尤其是老年人应及时就医治疗，儿童应避免单独在汽车或者狭小的空间内。
暑热夏季尽量穿宽松浅色透气衣服。在阳光下活动时，戴宽边遮阳帽，使用防晒霜。
炎热天气尽量减少户外活动，避免在11:00~15:00暴露于阳光太久。
改善年老体弱、慢性病病人及产褥期妇女的居住环境。
改善高温环境中的工作条件，多饮用渗透压<200mOsm/L的钾、镁和钙盐防暑饮料。
中暑病人恢复后，数周内应避免阳光下剧烈活动。
参考文献
[1]葛均波,徐永健,王辰.内科学[M].第9版[M].人民卫生出版社,2018:917.
[2]沈洪,刘中民主.急诊与灾难医学[M].第2版.[M].人民卫生出版社,2013.
[3]全军热射病防治专家组,全军重症医学专业委员会.中国热射病诊断与治疗专家共识[J].军事医学研究(英文),2019,44(3):181-196.
[4]葛均波,徐永健,王辰主编.内科学.第9版.[M].2018,919.
本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/926.html
微信扫一扫