心内膜炎

概述

心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染，一般因细菌、真菌或其他微生物(如病毒、立克次体等)循血行途径直接感染心脏瓣膜、心室壁内膜或邻近大动脉内膜，伴赘生物形成。本病主要表现为发热、心脏杂音，需要药物和手术治疗改善，如不积极治疗，会有生命危险。

就诊科室： 心血管内科 是否医保： 是 英文名称： endocarditis 是否常见： 是 是否遗传： 否 并发疾病： 心力衰竭、心肌脓肿、细菌性动脉瘤、迁移性脓肿 治疗周期： 无固定治疗周期 临床症状： 发热、心脏杂音 好发人群： 器质性心脏病者、人工瓣膜病人 常用药物： 青霉素、头孢曲松、庆大霉素 常用检查： 血培养、超声心动图、心电图、X线检查 病因

心内膜炎主要是由于细菌、真菌或其他微生物(如病毒 、立克次体等)循血行途径直接感染心脏瓣膜、心室壁内膜或邻近大动脉内膜。此病好发于器质性心脏病患者、人工瓣膜患者，可由免疫力低下、皮肤黏膜损伤诱发。

主要病因

引起心内膜感染的因素主要有：

病原体侵入血流，引起菌血症、败血症或脓毒血症，并侵袭心内膜。

心瓣膜异常，有利于病原微生物的寄居繁殖。

防御机制的抑制，链球菌和葡萄球菌是引起感染性心内膜炎的主要病原微生物。急性者主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感嗜血杆菌等所致。亚急性者草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌(牛链球菌和肠球菌)、表皮葡萄球菌，其他细菌较少见，真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎的少见致病微生物。

诱发因素

免疫力低下

免疫力低下的患者容易感染，病原菌沿着血液循环到心内膜定居，造成心内膜炎。

皮肤黏膜损伤

损伤部位的病原菌进入血液循环，导致暂时的菌血症，循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生。

流行病学

无结构性心脏病者发生感染性心内膜炎近几年呈上升趋势，可能与静脉药物滥用及经血管的有创操作，如永久起搏器或植入型心律转复除颤器(ICD)电极植入增加有关。人工瓣膜心内膜炎是感染性心内膜炎最严重的形式，发生于1%~6%的人工瓣膜病人，人工瓣膜病人罹患感染性心内膜炎的风险是普通人群的50倍 。人工瓣膜心内膜炎的发生率为每年0.3%~1.2%，其中近几年备受关注的经导管主动脉瓣置换术相关人工瓣膜心内膜炎的发生率第1年为1.0%，此后每年为1.2%，机械瓣膜和生物瓣膜受侵犯的概率相等。

好发人群

器质性心脏病患者

亚急性者多发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣，其次为先天性心血管病，如室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症和主动脉缩窄。

人工瓣膜患者

近年来经导管人工瓣膜置换术迅速发展，人工瓣膜病人罹患感染性心内膜炎的风险是普通人群的50倍，确诊率也不断升高。

症状

心内膜炎临床主要可见三大类症状，即全身感染症状、心脏症状、栓塞及血管症状，部分患者可出现咳嗽、呼吸困难、咯血或胸痛、脾大、贫血的症状。此病可并发有心力衰竭、心肌脓肿、心肌梗死、细菌性动脉瘤、迁移性脓肿。

典型症状

发热

发热是感染性心内膜炎最常见的症状，除有些老年或心、肾衰竭重症病人外，几乎均有发热。亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、食欲缺乏和体重减轻等非特异性症状。可有弛张热，一般小于39℃，午后和晚上高，部分病人热型不典型，常见头痛、背痛和肌肉关节痛。急性者呈暴发性败血症过程，有高热、寒战，突发心力衰竭者较为常见。

心脏杂音

高达85%的病人可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和(或)心内膜炎导致瓣膜损害所致。急性者要比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音。瓣膜损害所致的新的或增强的杂音主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全多见。

周围体征

多为非特异性，近年已不多见。

瘀点

可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜常见，病程长者较多见，指和趾甲下线状出血。

Roth斑

Roth斑为视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈白色，多见于亚急性感染。

Osler结节

Osler结节为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，较常见于亚急性者。

Janeway损害

Janeway损害为手掌和足底处直径1~4mm的无痛性出血红斑，主要见于急性病人，引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微栓塞。

动脉栓塞

赘生物引起动脉栓塞占20%~40%，尸检检出的亚临床型栓塞更多。栓塞可发生在机体的任何部位，脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位。

其他症状

部分患者有动脉栓塞的症状如肺栓塞，可突然出现咳嗽、呼吸困难、咯血或胸痛，以及感染的非特异性症状如脾大、贫血等。

并发症

严重者可出现心力衰竭、心肌脓肿、心肌梗死、细菌性动脉瘤、迁移性脓肿等并发症。

心力衰竭是最常见的并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者最常发生(75%)，其次为二尖瓣(50%)和三尖瓣 (19%)，瓣膜穿孔或腱索断裂导致急性瓣膜关闭不全时可诱发急性左心衰竭。

心肌脓肿常见于急性病人，可发生于心脏任何部位，以瓣周组织特别是在主动脉瓣环多见，可致房室和室内传导阻滞，心肌脓肿偶可穿破导致化脓性心包炎。

急性心肌梗死大多由冠状动脉细菌栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见，少见原因为冠状动脉细菌性动脉瘤。有时细菌栓塞造成的心肌梗死植入冠状动脉支架也可导致支架术后的感染。

细菌性动脉瘤占3%~5%，多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉(包括主动脉窦)、脑、内脏和四肢动脉，一般见于病程晚期，多无症状。发生于周围血管时易诊断，可扪及搏动性肿块，如发生在脑、肠系膜动脉或其他深部组织的动脉时，往往直至动脉瘤破裂出血时方可确诊。

迁移性浮肿多见于急性病人，亚急性者少见，多发生于肝、脾、骨髓和神经系统。

无症状的神经系统事件更常见，15%~30%病人有神经系统受累的表现：脑栓塞占其中的1/2，大脑中动脉及其分支最常受累；脑细菌性动脉瘤，除非破裂出血，多无症状；脑出血，由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致；中毒性脑病，可有脑膜剌激征；脑脓肿；化服性脑膜炎不常见，后三种情况主要见于急性病人，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。

大多数病人有肾损害，包括肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性病人；免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎(后者可致肾衰竭)，常见于亚急性病人；肾脓肿不多见。

就医

当患者出现如发热、心脏杂音、心力衰竭、神经系统症状以及动脉栓塞时需要及时到心血管内科以及相应科室就诊，做血培养、超声心动图、心电图、X线检查、免疫学检查确诊。本病需要与发热性疾病、心力衰竭、风湿性心肌炎、左房黏液瘤进行鉴别。

就医指征

出现发热、心脏杂音、周围体征时，需要在医生的指导下进一步检查。

发现心脏杂音明显变化、心力衰竭、神经系统症状体征时，应及时就医。

有动脉栓塞症状时，应立即就医。

就诊科室

大多患者优先考虑去心血管内科就诊。

若患者出现其他严重不适反应或并发症，如脑栓塞、脑脓肿、肾栓塞等，可到相应科室就诊，如神经内科、肾内科等。

医生询问病情

以前做过心脏手术吗？

不适的症状出现多长时间了？

目前都有什么症状？(如发热、心悸等)

是否有以下症状？(如头痛、胸痛、腰痛等症状)

既往有无其他的病史？

需要做的检查

血培养

血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。近期未接受过抗生素治疗的病人血培养阳性率可高达95%以上，其中90%以上病人的阳性结果获自人院后第一日采取的标本。

超声心动图

如超声心动图发现赘生物、瓣周并发症等支持心内膜炎的证据，可帮助明确感染性心内膜炎诊断。超声心动图未发现赘生物时并不能除外感染性心内膜炎，必须密切结合临床。感染治愈后，赘生物可持续存在。除非发现原有赘生物增大或新赘生物出现，否则难以诊断复发或再感染，超声心动图和多普勒超声还可明确基础心脏病。

心电图

偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，后者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿。

影像学检查

X线检查可见肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征，主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。细菌性动脉瘤有时需经血管造影诊断。CT扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。

免疫学检查

25%的病人有高丙种球蛋白血症，80%的病人出现循环免疫复合物。病程6周以上的亚急性病人中50%类风湿因子阳性，血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎，上述异常在感染治愈后消失。

诊断标准

血液培养菌阳性。

先天性心脏异常或已有瓣膜损害的病人，产生新的杂音或原有杂音发生改变，伴发栓塞现象，或持续发烧、贫血和脾大。

凡上述条件具备之一即可确诊。

鉴别诊断

风湿性心肌炎

活动性风湿性心肌炎与本病的鉴别较困难，因二者均可有发热、贫血、血沉增快以及心脏损害，但如有栓塞、脾大、血尿、杵状指及血培养阳性，特别是二维超声心动图检查发现有较大赘生物，则支持感染性心内膜炎的诊断。

治疗

心内膜炎主要治疗病因，消除诱因，以抗微生物药物治疗为主，防治并发症，也可通过心脏瓣膜修复术和置换。

治疗周期 心内膜炎无固定的治疗周期，出现症状时及时治疗。 一般治疗

一般治疗包括了解存在的诱因并及时消除，如增强抵抗力，还应及时治疗原有心脏疾病，按时随诊。

药物治疗

青霉素

适用于敏感细菌所致各种感染，如脓肿、菌血症、肺炎和心内膜炎等。青霉素过敏反应较常见，包括荨麻疹等各类皮疹、白细胞减少、间质性肾炎、哮喘发作等和血清病型反应，过敏性休克偶见，一旦发生，必须就地抢救，予以保持气道畅通、吸氧及使用肾上腺素、糖皮质激素等治疗措施。

头孢曲松

临床主要用于敏感菌感染的脑膜炎、肺炎、皮肤软组织感染、腹膜炎、泌尿系统感染、淋病、肝胆感染、外科创伤、败血症及生殖器感染等。副作用一般为恶心、腹泻，过敏反应如皮疹、瘙痒，注射部位反应如静脉炎和疼痛等。

庆大霉素

适用于治疗敏感革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌以及葡萄球菌甲氧西林敏感株所致的严重感染。用药过程中可能引起听力减退、耳鸣或耳部饱满感等耳毒性反应，影响前庭功能时可发生步履不稳、眩晕，也可能发生血尿、排尿次数显著减少或尿量减少、食欲减退、极度口渴等肾毒性反应。

万古霉素

本品限用于耐甲氧苯青霉素的金黄色葡萄球菌(MRSA)所致的系统感染和难辨梭状芽孢杆菌所致的肠道感染和系统感染，青霉素过敏者不能采用青霉素类或头孢菌素类，或经上述抗生素治疗无效的严重葡萄球菌感染患者，可选用去甲万古霉素。

手术治疗

手术治疗包括瓣膜修复术，主要通过对损害的心脏瓣膜进行修复改善病情；瓣膜置换术，使即用人工瓣膜或生物瓣膜替换受损的心脏瓣膜，以达到治疗效果。

预后

心内膜炎大部分患者可经积极、有效治疗治愈，但部分患者可能会复发，若治疗不及时，可因严重并发症致死。建议该病患者治疗后6~12个月复查一次心脏彩超。

能否治愈

除耐药的革兰阴性杆菌和真菌所致的心内膜炎者外，大多数病人可获细菌学治愈。2%~6%的病人治疗后可能复发，需警惕再次出现发热、寒战或其他感染征象。

能活多久

心内膜炎一般不会影响自然寿命，但若治疗不及时，可因严重并发症致死。

复诊

心内膜炎患者治疗结束后定期6~12个月复查一次心脏彩超，不适随诊。

饮食

心内膜炎患者的饮食应该合理控制总热量，合理分配营养物质，合理餐次分配，忌食辛辣、温热食物，慎食肥甘油腻之品，并保持口腔清洁。

饮食调理

适量多吃含维生素A的食物，如胡萝卜及绿、黄的蔬菜及红枣等。

适量摄入含维生素B的食物，如芝麻、大豆、鲜奶等，有助于神经的滋养和发育。

多吃含维生素C、钙和铁的食物，这些是必要的营养物。

摄入纤维素含量较高的食物，如各种蔬菜、水果，可以使大便通畅，达到降火的目的。

避免过多的食用辛辣、肥腻或海鲜等容易引起发炎的食物。

尽早戒烟、戒酒，增加身体的免疫力。

护理

心内膜炎的护理以促进患者病情恢复正常并保持稳定，还需避免发生并发症或在并发症发生时能被及时发现和处理等，主要包括注意口腔卫生和病情监测。需要特别注意的是，该病情用药期间，如出现恶心、呕吐、乏力等不良等不良反应，需要及时就诊。

日常护理

口服用药

了解各类药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，指导病人正确服用。

日常清洁

注意口腔卫生和定期口腔检查。

手术部位的清洁与消毒

术后注意手术部位的清洁与消毒，不要沾水，可以使用湿毛巾擦拭，但是要注意避开手术部位。

特殊注意事项

如果用药期间出现恶心、呕吐、乏力等不良反应，应该及时咨询医生，在医生指导下进行调整。

预防 预防措施

目前认为预防心内膜炎的最有效措施是保持良好的口腔卫生习惯和定期的牙科检查，在任何静脉导管插入或其他有创性操作过程中都必须严格无菌操作。预防性使用抗生素预防心内膜炎应较以往减少，对已存在心脏疾病的高危感染性心内膜炎病人，可在操作时预防性给予抗生素。

参考文献

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