真性红细胞增多症

概述

真性红细胞增多症是一种起源于造血干细胞的克隆性骨髓增殖性肿瘤(MPN)，真性红细胞增多症的年发病率为0.4~2.8 /10万。真性红细胞增多症患者的中位生存期约14年，年龄<60岁患者为24年。本病主要通过一般治疗、药物治疗改善，经治疗可缓解症状，但不能完全治愈。

就诊科室： 血液科 是否医保： 是 英文名称： polycythemia vera 疾病别称： 真红 是否常见： 否 是否遗传： 否 并发疾病： 高血压、脑血栓 治疗周期： 长期持续性治疗 临床症状： 头痛、眩晕、疲乏、牙龈出血、皮肤瘙痒 好发人群： 60岁左右老年人 常用药物： 阿司匹林、羟基脲、白消安、芦可替尼 常用检查： 血常规、骨髓象检查、生化检查、基因检测、血清红细胞生成素水平测定、CT检查 病因

目前真性红细胞增多症病因尚未明确，可能和基因突变相关。有些研究认为，电离辐射以及经常接触化学毒物、化学药物等有一定的关系。该病情好发于中老年患者，同时男性发病率要高于女性。

主要病因

目前认为本病可能是基因突变导致的红细胞异常增殖，超过95%的患者可见JAK2V617F基因突变。此外，干细胞对红细胞生成素的敏感度增强也可能是病因之一，因为通过临床检查发现患者还存在红细胞生成调节异常并且敏感度增强。

诱发因素

感染

考虑某些感染因素，尤其是病毒感染。

接触某些毒性物质

电离辐射以及经常接触一些化学毒物、化学药物等。

其他因素

慢性炎症、免疫失衡和骨髓微环境的改变。

流行病学

本病发病率与年龄成正比，发病高峰集中在60岁左右，40岁以下患者仅占5%，20岁以下的患者罕见。不同地域发病率也有一定差异，欧洲和北美发病率为0.7~2.6/10万人，日本的发病率相对较低，男性略多于女性。

好发人群

真性红细胞增多症发病高峰集中在60岁左右，男性略多于女性。

症状

真性红细胞增多症是一种血液系统的骨髓增生性疾病，主要特点是红细胞和血红蛋白明显升高，伴有脾肿大、高血压等症状。因为红细胞明显增多，会导致血液黏度增加，因此也可能有头痛、头晕等症状。但是本病常隐匿发病，早期不容易察觉，一般是通过体检发现。

典型症状

血管与神经系统症状

血容量增多，血液黏滞度增高导致全身各脏器血流缓慢和组织缺血，早期可出现头痛、眩晕、疲乏、耳鸣、眼花、健忘等类似神经症症状和视力模糊。

血栓形成或静脉炎

当血流显著缓慢，尤其伴有血小板增多时可有血栓形成和梗死，血栓形成最常见于四肢、肠系膜及冠状动脉，严重时出现瘫痪症状。

出血倾向

由于血管充血，内膜损伤以及血小板第三因子减少，血块回缩不良等原因，可有出血倾向，最常见于皮肤瘀斑、牙龈出血，有时可见创伤或手术后出血不止。

皮肤瘙痒及消化性溃疡

本病是嗜碱性粒细胞增多，其嗜碱颗粒富有组胺，大量释放刺激胃腺壁细胞，可导致消化性溃疡，刺激皮肤可有明显瘙痒。

多血质表现

面部、鼻、耳、唇、手掌红紫，视网膜和口腔黏膜可见充血。

红斑性肢痛病

表现为四肢末端烧灼样疼痛、发白或发绀，但动脉搏动正常。

其他症状

肝脾大

约40%~50%患者存在肝大，70%~90%患者存在脾大。

消化道症状

患者可存在门静脉高压、食道静脉曲张、胃十二指肠糜烂等，该类症状可能与组胺刺激胃腺壁细胞有关。

并发症

脑血栓

由于红细胞在血液中数量增多，导致了血液黏稠度增高，血流缓慢诱发了脑血栓，病人表现为一侧肢体运动障碍。

高血压

由于红细胞数量增多，血浆容量相应增多，最终出现了血容量增多，最终引起了高血压的发生。

高尿酸血症

5%~20%的真红患者伴有痛风性关节炎，少数患者可见尿酸过高导致的肾结石及肾功能损害。

就医

患者如果发现皮肤、神经、胃肠道等相关症状时应及时到血液科就诊，临床常通过病史、临床症状和辅助检查来进行诊断。本病需要与继发性红细胞增多症、相对性红细胞增多症相鉴别。

就医指征

如出现疲劳、早饱感、腹部不适、皮肤瘙痒和骨痛，以及活动力、注意力下降以及体重下降等情况，需要在医生的指导下进一步检查。

在体检时发现红细胞增多或全血细胞减少、髓外造血、肝脾肿大、脾亢时应及时就医。

已经确诊真性红细胞增多症的患者，若出现感染、脾脏肿大甚至偏瘫，应立即就医。

就诊科室

大多患者优先考虑去血液科就诊。

若出现脑梗塞、心肌梗死，可就诊于神经外科、心内科等科室。

若出现严重腹痛、颅内出血、严重感染等，也可分别就诊消化科、神经内科、感染科等科室。

医生询问病情

有无疲劳、早饱感、腹部不适、皮肤瘙痒和骨痛，出现多长时间了？

最近有无活动力、注意力下降以及体重下降的情况，有无不能解释的发热或重度盗汗及其持续时间？

有无血管栓塞病史，有无心血管高危因素？(如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟和充血性心力衰竭)

家族有没有出现类似疾病?

既往有无其他的病史？

需要做的检查

血常规检查

男性血红蛋白>165g/L、女性>160g/L，或男性红细胞压积>49%、女性>48%可作为确诊依据，同时白细胞、血小板计数也可有一定程度的升高。

骨髓象检查

骨髓增生明显活跃，红细胞、粒细胞、巨核细胞系均有增生，脂肪组织减少，铁染色显示贮存铁减少。

骨髓活检

高度增生，以红系、粒系和巨核细胞增生为主，伴多形性巨核细胞。

生化检查

血尿酸增加，血清维生素B₁₂ 浓度及总铁结合力增加，血清铁降低。

基因检测

多数患者存在JAK2V617F和JAK2第12外显子基因突变，有家族病史者建议筛查EPOR、VHL、EGLN1/PHD2、EPAS1/HIF2α、HGBB、HGBA 和 BPGM等基因。

血清红细胞生成素水平测定

血清细胞生成素水平低于正常参考值水平。

骨髓细胞体外培养

一般有内源性红系集落形成。

影像学检查

行肝脏、脾脏超声或CT检查，可发现肝脾肿大。

诊断标准

主要标准

男性血红蛋白> 165g/L、女性>160g/L，或男性红细胞压积>49%、女性>48%。

骨髓活检示三系高度增生伴多形性巨核细胞。

基因检查发现JAK2突变。

次要标准

血清细胞生成素水平低于正常参考值水平。

本病的诊断需符合3条主要标准或第1、2条主要标准和次要标准。

鉴别诊断

继发性红细胞增多症

包括新生儿红细胞增多症、高原性红细胞增多症以及肺气肿、心脏病等导致的红细胞增多症，通过病史结合临床检查可以鉴别，如患者EPO水平多高于正常，且基因JAK2 V617F或JAK2外显子12未突变。

相对性红细胞增多症

主要见于脱水、烧伤等体液丢失或慢性肾上腺皮质功能减退所致的血液浓缩，一般为暂时性红细胞增多症，通过补液、治疗相关原发疾病可以治愈，询问病史和骨髓活检可以协助鉴别。

治疗

真性红细胞增多症的常见的治疗方法，包括对症处理、静脉放血、血栓预防、降细胞治疗以及药物治疗等长期持续性治疗。

治疗周期 真性红细胞增多症需长期持续性治疗。 一般治疗

对症处理

静脉放血和骨髓抑制药物对皮肤瘙痒常无效，由于热水洗澡可使之加重，应告诫患者减少洗澡次数或避免用过热的水洗澡，阿司匹林和赛庚啶有一定疗效，但抗组胺药物无效。

静脉放血

红细胞压积>64%的患者初期放血间隔期应更短，体重低于50kg的患者每次放血量应减少，合并心血管疾患的患者应采用少量多次放血的原则。静脉放血可使头痛等症状得到改善，但不能降低血小板和白细胞数，对皮肤瘙痒和痛风等症状亦无效。年龄<50岁且无栓塞病史患者可首选此种治疗方法。红细胞单采术可在短时间内快速降低红细胞压积，在必要时可以采用此治疗。反复静脉放血治疗可出现铁缺乏的相关症状和体征，但一般不进行补铁治疗。

药物治疗

血栓预防

由于栓塞是真性红细胞增多症患者的主要死亡原因，因此确诊患者均应进行血栓预防。首选口服低剂量阿司匹林，不能耐受的患者可选用口服双嘧达莫。

降细胞治疗

高危患者应接受降细胞治疗，对静脉放血不能耐受或需频繁放血，有症状或进行性脾脏肿大，有严重的疾病相关症状，PLT> 1500×10^9/L以及进行性白细胞增高亦为降细胞治疗指征。羟基脲或α干扰素为任何年龄真性红细胞增多症患者降细胞治疗的一线药物。在年轻患者(<40岁)中，羟基脲应慎用，年长患者(>70岁)可考虑间断口服白消安。

放射治疗

32P的β射线能抑制细胞核分裂、降低细胞数量，静脉给予32P2~4 mci治疗一次常可使疾病得到很好的控制，间隔6~8周后可依首剂疗效再次给予治疗，3~4个月接近正常，有效率达75%~80%。如3个月后病情未见缓解，医生会再次给药。最大的不良反应是远期发生治疗相关性白血病，或骨髓增生异常综合征及肿瘤。治疗后10年的白血病或骨髓增生异常综合征风险率为10%，肿瘤风险率为15%。20年后白血病或骨髓增生异常综合征发生风险率可增高至30%，故此方法仅作为前两种方法无效时的二线治疗。

化学药物治疗

烷化剂

烷化剂治疗本病见效快，有效率可达80%~85%，停药后血细胞计数可维持几个月至几年不等。美法仑作用较快，白消安及苯丁酸氮芥多用于缓解期，苯丁酸氮芥不良反应少。但是烷化剂也有引起白血病的危险，可间断服用。

三尖杉酯碱

该药连续或间歇用至血细胞压积及血红蛋白降到正常，达到缓解时间平均为60天，但对白血病的远期影响尚不确切。

芦可替尼

芦可替尼用于治疗羟基脲疗效不佳或不耐受的真性红细胞增多症患者，在开始治疗的前4周不进行剂量调整，每次剂量调整间隔不应少于2周。

预后

真性红细胞增多症进展比较缓慢，病人一般能生存10~15年以上，有一部分病人也会早期死亡。患者需要定期到医院做血常规、肝肾功能等检查随访。

能否治愈

真性红细胞增多症目前尚不能治愈。

能活多久

真性红细胞增多症患者在没有严重并发症的情况下，生存期可达10~15年及以上，有一部分病人也会早期死亡。

复诊

患者需要定期到医院监测、随访。真性红细胞增多症是一个慢性病，需要在门诊长期的随访，所以患者要定期就诊，化验血常规、肝肾功能、出凝血的检查。

饮食 饮食调理

真性红细胞增多症患者无特殊的饮食调理，注意营养搭配合理即可。

护理

真性红细胞增多症患者护理应注意休息，避免劳累，适量运动，合理饮食。同时需保持良好心态，缓解心理压力，积极对抗疾病。该病情需要特别注意，用药要遵医嘱，定期筛查，及时治疗。

日常护理

注意休息，避免劳累，适量运动。

真性红细胞增多症患者可具有一定的皮肤改变，患者应每日检查皮肤，如皮肤有破损及时碘伏消毒，还应保持伤口清洁、干燥，尽量避免用手揉擦眼球。卧床患者应经常翻身，家人及护理者应及时为其更换潮湿、污染的被褥、衣服，从而避免压疮及感染。

应当戒烟、戒酒。

注意多喝水，以保证尿量、预防高尿酸血症。

病情监测

真性红细胞增多患者需要定期到医院监测、随访，如有不适或药物不良反应情况及时就诊调整用药。

心理护理

患者多与家人、其他患者沟通，得到家庭、社会的支持，保持良好心态，缓解心理压力，积极对抗疾病。

特殊注意事项

规律口服药物，不要自行随意减停药物。

不要自行服用不合法的“抗癌药物”，不随意服用中药、保健品等，需在正规医院购买药物。

预防 预防措施

真性红细胞增多症的病因尚不明确，因此尚无有效的预防措施，但避免潜在危险因素有利于降低发病风险，如避免电离辐射以及经常接触化学药品。此外，健康饮食，规律作息，规律运动，保持良好心态，提高自身免疫力，也能在一定程度上预防疾病发生。

参考文献

[1]葛均波,徐永健,王辰.内科学第9版[M].北京:人民卫生出版社,2018.

[2]黄晓军,吴德沛.内科学:血液内科分册[M].北京:人民卫生出版社,2015.