肝破裂
肝破裂是由暴力撞击、高空坠落或利器穿通腹腔引起肝实质撕裂或挫伤，是腹部创伤中的常见病，可分为肝包膜下血肿和肝撕裂伤。肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔，引起胆汁性腹膜炎和继发感染。
根据损伤原因分类
闭合性肝破裂
主要由钝性损伤引起，首先考虑患者的整体情况，是否伴随有其他损伤。
开放性肝破裂
刺伤、火器伤等，刺伤较轻，死亡率较低。
根据损伤程度分类
Ⅰ级
肝内血肿，位于肝包膜下，不扩展，面积<肝区10%。
肝撕裂伤，肝包膜撕裂，无进行性出血，肝实质损伤深度<1 cm。
Ⅱ级
肝内血肿，位于肝包膜下，不扩展，面积在包膜下10%~50%，或肝实质损伤深度直径<2 cm。
肝撕裂伤，肝包膜撕裂有活动性出血，肝实质损伤深度1~3 cm，长度<10 cm。
Ⅲ级
肝内血肿，位于肝包膜下，面积>肝区50%，扩展破裂，肝包膜下血肿或活动性出血，或肝实质损伤深度直径>2 cm或扩展。
肝撕裂伤，肝实质损伤深度>3 cm。
Ⅳ级
肝内血肿，肝实质内血肿破裂及活动性出血。
肝撕裂伤，肝实质破裂侵及肝叶25%~50%。
Ⅴ级
肝撕裂伤，肝实质破裂侵及肝叶>50%。
血管伤，合并肝静脉伤，并累及肝后下腔静脉或肝静脉。
Ⅵ级
血管伤，肝撕脱伤。
病因肝破裂多因肝脏本身病变受到外力作用或者外伤引起，好发于喝酒无度的人、本身有肝脏疾病的人以及从事体力劳动的工人。
主要病因自发性肝破裂
一般有原发基础病，包括内科系统的各种肝脏的炎症性的疾病，比如药物性肝炎、病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪肝、自身免疫性肝病、中毒性肝病或者肝脏里有寄生虫病、脓肿等，有不经意情况刺激，可能引起破裂，出现肝内出血，或者胆汁流到腹腔里，导致剧烈腹痛，自发性肝脏破裂。
外伤
一般是指肝脏的外伤所造成的肝破裂，比如车祸伤，挤压伤，锐器伤等。
诱发因素喝酒
经常喝酒损伤肝脏，使本身的肝脏疾病更加恶化。
流行病学肝破裂无论在平时和战时均十分常见，右肝破裂较左肝为多见，约占腹部损伤15%~20%。单纯性肝破裂死亡率约占9%，合并多个脏器损伤和复杂性肝破裂的死亡率高达50%。肝破裂在所有腹部外伤中约占15%~20%，交通事故是最常见的原因之一。
好发人群喝酒无度的人
经常喝酒损伤肝脏，从而引发肝脏并发，慢慢造成肝破裂。
从事体力劳动的工人
比如搬运工、打杂工等，受到外力冲击易造成肝脏损伤。
有肝脏疾病的人
肝脏本身有病变的患者，容易受到外力或者刺激，引发自发性肝破裂。
症状肝破裂患者的临床表现为腹痛、腹肌紧张和出血，损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔，引起胆汁性腹膜炎和继发感染。
典型症状腹痛
被膜下肝破裂仅有右上腹疼痛，可向右肩背部放射。
腹膜紧张
完全性肝破裂可出现腹痛、腹肌紧张、压痛及反跳痛。
出血
一旦肝破裂可能最主要的问题就是出血，如果出血量少，对人体影响不大，但出血达到一定量的时候，血压会下降，如果继续出血可能导致患者生命体征不稳定。
其他症状肝破裂患者血液如进入消化道，可出现呕血或柏油便等症状。
并发症失血性休克
是肝破裂患者的主要症状之一，表现为面色苍白、口渴、烦躁、脉搏增快、血压骤降等。休克是肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡的主要原因。
腹膜炎
绝大多数肝破裂患者有腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、 恶心、呕吐等腹膜炎症状体征。创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌，可呈现右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀、移动性浊音和直肠刺激症状。肝包膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征，仅有肝浊音界增大。
肝衰竭
少部分患者会出现肝破裂的范围较大，超出了肝脏所能代偿的能力，患者多因肝衰竭导致死亡。
胆瘘
常常由于肝破裂较为严重，伤及胆囊，导致胆汁外漏，如不及时进行修补和治疗，则容易引发胆漏。
就医普通人群当出现腹痛、腹肌紧张、出血等肝破裂症状时，应及时到医院就诊，如实向医生交待病史，从而快速明确病因，对症治疗，当出现撞击伤时，即使当时没有症状，也要去医院检查一下，排除一下出血。
就医指征普通人群出现腹痛时需要在医生的指导下进一步检查。
普通人群出现腹膜紧张、腹痛放射到右肩痛以及反跳痛时应及时就医。
普通人群出现失血性休克时应立即就医。
就诊科室大多数患者优先考虑去外科。
当患者出现腹膜紧张、腹痛放射到右肩痛的症状去外科。
当患者出现失血性休克的症状时去急诊科。
医生询问病情这样腹痛多长时间了？
之前受过什么外伤吗？
现在还要其他什么症状吗？
之前对头孢药物过敏吗？
之前有过肝脏的病变吗？
需要做的检查体格检查
患者应向大夫交待自己的外伤史以及基础病史，同时医生应对患者进行腹部触诊及叩诊，来了解肝破裂的损伤程度。
实验室检查
腹内有实质性脏器破裂而出血时，红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有增高。空腔脏器破裂时，白细胞计数明显上升。
影像学检查
腹部 B 超检查
B超诊断肝破裂正确率 99.4%。不仅能正确诊断出腹腔和腹膜后积血， 而且能正确显示肝破裂部位、形态，简便易行，经济可靠。对发现肝包膜下血肿，更有帮助。
腹部CT检查
应对血流动力学稳定的患者施行检查，对诊断肝破裂有较高的特异性和敏感性。亦可为肝破裂非手术治疗判断提供依据。
诊断性腹腔穿刺和灌洗
诊断性腹腔穿刺诊断正确率 80%~90%。对多数肝破裂，腹腔穿刺可抽吸出不凝血。对损伤较轻，腹腔出血量较少且血流动力学稳定者，腹腔灌洗可协助诊断。但是，肝内、肝包膜下血肿则为阴性。
选择性肝动脉造影
对一些诊断确实困难的闭合性损伤，如怀疑肝内血肿，伤情不很紧急者可选用此法。可见肝内动脉分支动脉瘤形成或造影剂外溢等有诊断意义的征象。但这是一种侵入性检查，操作较复杂，只能在一定条件下施行，不能作为常规检查。
诊断标准肝破裂的诊断主要病史、病症体征以及辅助检查来诊断。
病史
根据右下胸及有上腹部外伤史。
病症体征
右上腹疼痛或压痛，右下胸的挤压痛。右肩部放射痛，失血性休克、反跳痛。
辅助检查
诊断性腹腔穿刺和灌洗、腹部B超以及腹部CT检查。
鉴别诊断肝血管瘤
从病史上鉴别，没有乙肝病史、肝硬化、典型外伤史的病人，检查甲胎蛋白肿瘤标志物是否完全正常，肝血管瘤破裂一般裂口都很大，甚至超过10公分。
肝脓肿
好发于有糖尿病、有胆道疾患的病人。肝脓肿前期有发烧史，在诊断穿刺的时候，可能抽出来是脓液而不是血。肝脓肿破裂之后大量的脓液和胆汁渗到腹腔里面，引起胆汁性的腹膜炎或中毒性休克。
肝包膜下血肿
一般存在病史，一开始症状较轻微，随着血肿的逐渐增大导致破裂出血。在临床上常用肝脏穿刺活检鉴别诊断。
治疗肝破裂患者治疗根据患者病情采用不同的治疗方法，肝脏破裂后生命体征平稳的患者，采取药物治疗。肝破裂后病情严重者应首先采用手术治疗，更危重导致大出血的患者，短时间内甚至会引起失血性休克，危及生命，肝破裂患者需要长期持续性治疗。
治疗周期 肝破裂患者需要长期持续性治疗，具体治疗周期根据患者情况而定。 药物治疗抗休克
血压不稳，心率快，应迅速输入平衡液及全血，并使用止血药物，如安络血、血凝酶和氨甲环酸。既为手术做准备，也是一种治疗方案。
非手术治疗应有选择地应用于闭合性肝外伤。选择标准：
少量输液能维持病人血液动力学稳定；
无腹膜刺激征；
病人神志清楚，在观察中反复多次检查都能合作；
CT扫描对损伤程度进行描述和分级；
CT扫描没有发现合并腹内其他脏器伤；
不需要大量输血；
观察中CT扫描证实创伤已经稳定或在好转。
营养液治疗
当患者出血量较大时，体内的营养物质会大量丢失，因此可以在止血的同时，给患者输入营养液治疗，维持体内营养。
手术治疗常温下阻断入肝血流
暂时控制出血，尽快查明伤情，一旦决定手术应迅速剖开腹腔，争取控制出血的时间，手术切口应足够大，以便充分显露肝脏，进入腹腔后，往往由于出血汹涌，影响探查伤情。在肝外伤的手术处理中，常温下阻断入肝血流是最简便、最有效的暂时控制出血的方法，临床上已广泛应用。在正常人常温下阻断人肝血流的安全时限可达30分钟左右;肝有病理改变(如肝硬变)时，阻断入肝血流的时限最好不要超过15分钟。
单纯缝合修补
肝单纯的裂伤，裂口深度小于2cm，可不必清创，予以单纯缝合修补即可。对于严重的肝外伤，彻底清创和止血是手术的关键步骤之一。因为肝伤口处很可能有失活的肝组织，创口内可能有肝组织碎块或异物，伤口深处很可能有恬动性出血等，若不予以彻底清创，清除失活的肝组织及异物。如肝损伤严重，应作清创性肝切除，尽可能多地保留正常肝组织死亡率和术后并发症的发病率。
纱布块填塞法
此法仍有一定的应用价值，近年来的经验表明，在有些情况下如由于医院的条件或技术能力等原因，不能对严重的肝外伤进行彻底止血手术者，为了尽快地控制肝创口出血，挽救病人的生命，此时应采用纱布填塞，可为转送上级医院争取再次手术赢得时间。又如，由于大量的失血及大量输入库存血，出现凝血机制紊乱，肝创面大量渗血而难以控制，此时应立即用纱布填塞压迫止血，终止手术。过去认为为了防止继发感染，用于填塞止血的纱布应于术后3~5天内逐渐拔除。现在看来这一期限太短是拔除纱布后发生再出血的重要原因。作为填塞止血的纱布可在术后7~15天内逐渐取出。填塞纱布时可在其周围放置2~3根引流管，以便及时将肝创面周围的渗出物排出，是防止局部继发感染的有效措施。
腹腔镜技术
这项微创技术近年逐渐被广泛认可，其对患者打击小、恢复快、痛苦少等优点。
肝移植
是肝破裂患者的最后选择。
其他治疗肝动脉栓塞：如病人没有进行性加重的腹痛，血液动力学稳定，做选择性动脉造影后，再栓塞出血部位的肝动脉分支。
预后肝破裂预后跟患者病情程度有很大关系，一般非手术病人病情较轻，预后良好，而手术病人病情较重，预后较差，治愈后可能会出现出凝血功能障碍、营养不良、消化不良、乏力、纳差、继发性的肝脓肿等后遗症，肝破裂的患者术后的复查情况，需要结合患者的实际病情。
能否治愈若肝破裂患者手术治疗及时，手术方案得当，医生技术全面，一般都能治愈。
能活多久肝破裂的生存期与病情的严重程度有着密切的关系，目前临床上绝大部分的肝破裂，通过早期积极有效的治疗，病情都能改善或治愈，且由于肝脏的修复和再生能力较强，因此大部分肝破裂的患者，不会影响寿命。只有少部分肝破裂情况较严重的患者，由于肝脏大出血，造成严重的休克，使治疗难度极高或当场死亡。也有少部分患者会出现肝破裂的范围较大，超出了肝脏所能代偿的能力，患者多因肝衰竭导致死亡。
后遗症如果肝破裂的程度较重，即使经过正规有效的治疗，也可能留下后遗症，比如肝的破裂程度较重，术后恢复比较困难，造成了肝脏功能的下降，导致人体解毒、凝血、合成白蛋白和胆汁以及对食物的消化和吸收出现障碍，患者会表现出凝血功能障碍、营养不良、消化不良、乏力、纳差等症状。
部分患者手术后可能出现继发性出血或胆漏的情况，如果术中血肿没有清除干净，也有可能出现继发性肝脓肿。如果出血量较大，需要进行补液和输血，输血有一定的几率获得传染性疾病。
复诊肝破裂的患者术后的复查情况，需要结合患者的实际病情。
对于外伤造成的肝破裂，术后通常不存在复发的问题，一般手术后一个月、半年、一年各复查一次，检查项目包括抽血、腹部B超、必要时做腹部CT。
对于肝癌引起的肝破裂，在手术切除病灶后，相当一部分患者可能在一段时间内出现肿瘤复发或转移，这是肝癌难以治愈的重要原因之一，为了提高肝癌的治疗效果，要主动进行定期复查和后续辅助治疗，具体时间需要询问自己的主治医生。
饮食肝破裂患者在恢复期应进食高热量 、高蛋白、富含维生素、易消化的食物，避免刺激性、油腻性的食物，建议定时定量进食，少食多餐，避免暴饮暴食。
饮食调理宜进食高热量的食物，比如奶油、瓜子仁等。
宜进食高蛋白的食物，比如鸡蛋、牛奶等。
宜进食富含维生素的食物，比如苹果、芹菜等。
宜吃易消化的食物，比如稀粥、豆腐等。
忌食油腻食物，比如炸串、肥肉等。
忌食辛辣刺激性食物，比如辣椒、芥末、韭菜等。
护理肝破裂患者恢复期日常应养成良好的生活习惯的作息习惯，保持良好的心态积极应对治疗，遵循医嘱，合理用药，一旦病情加重要及时就医。
卧床休息，控制饮食，严密观察生命体征。
养成良好的生活习惯，戒烟、戒烟。
保持适当运动，避免激烈运动。
保持良好的心态，积极应对治疗，避免过度情绪激动。
养成良好的作息习惯，早睡早起，避免熬夜。
病情监测家属应严密观察患者术后症状，一旦病情严重及时就诊。
特殊注意事项当肝破裂合并颅脑损伤出现昏迷，脊柱损伤合并截瘫，精神异常及吸毒患者腹膜炎症状、 体征可能被掩盖，导致漏诊、漏治，应提高警惕。
延迟性出血是肝破裂非手术治疗后最常见的并发症，治疗取决于伤员血流动力学的稳定性。
常温下每次阻断肝血流的时间不宜超过30分钟，若需控制更长时间，可分次进行。
预防肝破裂患者预防关键是避免外伤，同时应定期体检，随时跟进肝脏病变的发展，积极治疗原发病，防止并发症的产生。
早期筛查普通人群应定期体检筛查，一旦发现先肝脏病变，应积极治疗原发病。
预防措施日常生活注意避免外伤，防止磕碰。
积极治疗原发肝脏疾病，如肝血管瘤、肝癌等，防止诱发肝破裂。
在高空作业时应做好保护措施，戴安全帽或者头盔等。
参考文献
[1]陈孝平,汪建平.外科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,2013.
[2]刘玉村,朱正纲.外科学[M].普通外科分册.北京:人民卫生出版社,2015.
[3]陈孝平,汪建平,赵继宗.外科学[M].第9版.北京:人民卫生出版社,2018.
本文出处：https://jk.yebaike.cn/view/409.html
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